中國糖尿病現實狀況與規范化診療1我國糖尿病現狀和規范化診療第1頁內容提要中國糖尿病現實狀況診療標準與控制目標慢性并發癥嚴重性糖尿病管理妊娠糖尿病圍手術期糖尿病2我國糖尿病現狀和規范化診療第2頁中國糖尿病現實狀況3我國糖尿病現狀和規范化診療第3頁30年回首，糖尿病發病率快速攀升1980年30萬全人群蘭州標準0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農村1.8%糖尿病患病率中國2型糖尿病防治指南-08年

4.6萬≥18歲WHO19999.7%4我國糖尿病現狀和規范化診療第4頁調查年份（診療標準）調查人數年紀（歲）患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980年(蘭州標準)30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986年(WHO1985)10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994年(WHO1985)21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群(WHO1999)10萬≥18城市4.5農村1.8IFG2.71.6FPG篩選高危人群—(WHO1999)4.6萬≥209.715.5OGTT一步法中國30年流調顯示

糖尿病患病率急速增加中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.征求意見稿中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南..5我國糖尿病現狀和規范化診療第5頁特點2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病約占5.0%，其它類型糖尿病僅占0.7%經濟發達程度與糖尿病患病率相關發達地域患病率顯著高于不發達地域，城市高于農村未診療糖尿病百分比高于發達國家我國新診療糖尿病患者占總數60%，美國約48%男性、低教育水平是糖尿病易患原因男性患病風險比女性增加26%，文化程度大學以下人群糖尿病發病風險增加57%表型特點我國糖尿病患者平均BMI約25kg/m2，餐后高血糖百分比高國內缺乏兒童糖尿病流行病學資料，近年來20歲以下人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見我國糖尿病流行特點和原因原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重百分比增加篩查方法中國人易感性糖尿病患者生存期增加中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.征求意見稿中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南..6我國糖尿病現狀和規范化診療第6頁飲食結構改變7我國糖尿病現狀和規范化診療第7頁可口可樂與肯德基8我國糖尿病現狀和規范化診療第8頁交通工具改變9我國糖尿病現狀和規范化診療第9頁工作方式改變10我國糖尿病現狀和規范化診療第10頁11我國糖尿病現狀和規范化診療第11頁中國當前肥胖人口達3.25億人,

占總人口25%,每年增加1.2%肥胖者

12我國糖尿病現狀和規范化診療第12頁調查顯示，最肥胖國家和地域中，南太平洋占據了前7名，依次為：瑙魯、密克羅尼西亞聯邦、庫克群島、湯加、紐埃島、薩摩亞群島與帕勞群島。名列第8名是科威特，第9名為美國（超出74％成年人超重），基里巴斯（南太平洋島國）名列第10近95％瑙魯人是胖子13我國糖尿病現狀和規范化診療第13頁14我國糖尿病現狀和規范化診療第14頁1。Hossainetal.NEnglJMed;356:213–5;2.Oldridgeetal.JClinEpidemiol;54:928–34;3.Obesityandoverweight。Factsheet311/mediacentre/factsheets/fs311/en/糖尿病和肥胖：剪不停理還亂90%2型糖尿病和體重增加相關1糖尿病和肥胖者死亡風險是正常者7倍2超重和肥胖加重疾病負擔：糖尿病負擔增加44%、缺血性心臟病負擔增加23%、腫瘤負擔增加7-41%

315我國糖尿病現狀和規范化診療第15頁診療標準與控制目標16我國糖尿病現狀和規范化診療第16頁中國糖尿病診療標準

仍采取WHO（1999年）標準，中國暫未將HbA1c列入糖尿病診療標準17我國糖尿病現狀和規范化診療第17頁高血糖診療標準糖尿病IGR空腹血糖(mmol/L)75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT18我國糖尿病現狀和規范化診療第18頁中國2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹＜10.0HbA1C（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8體重指數（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30.0mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150注*：毛細血管血糖中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.征求意見稿19我國糖尿病現狀和規范化診療第19頁慢性并發癥嚴重性20我國糖尿病現狀和規范化診療第20頁糖尿病并發癥是致死致殘主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網膜病變工作年紀成人致盲第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病第一位原因2中風心血管死亡和中風增加2到4倍3糖尿病神經病變非創傷性截肢第一位原因5心血管疾病80%糖尿病患者死于心血管事件421我國糖尿病現狀和規范化診療第21頁糖尿病并發癥醫療費用花費巨大在醫院治療病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發癥！有并發癥患者每年住院次數是無并發癥患者2.74倍！有并發癥患者每年醫療費用上萬元，是無并發癥10倍！并發癥腎臟病變眼病心血管病神經病變骨骼病變外周神經病變無并發癥者每年人均直接醫療費用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國糖尿病雜志年第11卷第4期P238-4122我國糖尿病現狀和規范化診療第22頁糖尿病綜合管理23我國糖尿病現狀和規范化診療第23頁生活方式干預飲食治療運動治療24我國糖尿病現狀和規范化診療第24頁糖尿病飲食治療25我國糖尿病現狀和規范化診療第25頁糖尿病飲食治療控制飲食原因：糖尿病患者體內胰島素絕對或相對不足，若不控制飲食，飯后血糖會升得很高，不但加重胰島β細胞負擔，而且長久連續高血糖會促發各種并發癥，最終使病情惡化，甚至危及生命宜吃食物：五谷雜糧，豆類及豆制品（有糖尿病腎病患者除外），新鮮蔬菜(尤其是葉子菜)，動物蛋白質，如肉、蛋、奶、魚類、貝類等不宜吃食物：甜食，富含膽固醇食物及動物脂肪26我國糖尿病現狀和規范化診療第26頁不一樣食物升糖速度不一樣——升糖指數概念提出為區分不一樣碳水化合物引發不一樣血糖應答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指數（glycemicindex,GI）概念，用來表示進食碳水化合物后對血糖影響GI值：指含50g碳水化合物食物與相當量葡萄糖在一定時間（普通為2個小時）體內血糖反應水平百分比值，反應食物與葡萄糖相比升高血糖速度和能力。通常把葡萄糖血糖生成指數定為100。11。年中國居民膳食指南2。吳坤.營養與食品衛生學.人民衛生出版社:155.27我國糖尿病現狀和規范化診療第27頁高升糖指數與中低升糖指數界點5570低GI食物中GI食物高GI食物年中國居民膳食指南血糖血糖時間時間低GI飲食高GI飲食28我國糖尿病現狀和規范化診療第28頁世界衛生組織世界衛生組織和聯合國糧農組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：參考食物血糖生成指數表，合理選擇食物，控制飲食，并提議在食物標簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數值。聯合國糧農組織29我國糖尿病現狀和規范化診療第29頁IDF餐后血糖管理指南《IDF餐后血糖管理指南》指出：用升糖指數（GI）評價飲食對于餐后血糖負荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發病率增高獨立相關。低升糖指數飲食在人體內消化和吸收更為遲緩，有益于控制餐后血糖和降低心血管危險原因。30我國糖尿病現狀和規范化診療第30頁影響食物升糖指數主要原因組成該食物中碳水化合物組成特征食物中直鏈與支鏈淀粉，其消化率不一樣，支鏈淀粉消化更加快葡萄糖作為參考物為100%，果糖GI較低為23%，蔗糖為65%，所以果糖相對含量較高食物其GI都較低食物中其它營養成份影響膳食纖維、脂類存在會降低其吸收速率，從而降低GI尹哲.《疾病營養學》.浙江科學技術出版社,西南交通大學出版社,P76.31我國糖尿病現狀和規范化診療第31頁影響食物升糖指數主要原因食物形狀、特征較大顆粒食物因為需要經過咀嚼和胃機械磨碎過程，延長了消化、吸收時間，有利于血糖反應遲緩、溫和淀粉制造工藝不一樣加工技術與流程方法將影響淀粉消化率，如在水中或高溫下，淀粉鏈更易于斷裂、糊化，從而易于快速溶解尹哲.《疾病營養學》.浙江科學技術出版社,西南交通大學出版社,P76.32我國糖尿病現狀和規范化診療第32頁怎樣利用GI指導糖尿病患者膳食？選擇低GI和中GI食物碳水化合物組成不一樣，血糖升高指數不一樣。糖尿病患者膳食中碳水化合物盡可能不用或少用單糖和雙糖類，應嚴格限制蜂蜜等純糖食品，甜點等盡可能不食用合理搭配食物選擇高GI食物時，搭配低GI食物混合食用如粗雜糧升糖指數較低，不過適口性較差，而細糧升糖指數較高，粗細糧搭配，既能夠改進口感，又能夠降低升糖指數33我國糖尿病現狀和規范化診療第33頁怎樣利用GI指導糖尿病患者膳食？選擇科學加工與烹調方法糧食在精加工過程中，不但會損失一些營養素，同時因為研磨顆粒變細，更利于吸收，升糖指數增高如糙米飯升糖指數為70，精米飯為83.234我國糖尿病現狀和規范化診療第34頁食物中膳食纖維含量與GI呈負相關Guevin-N（1996）報道，每日給膳食纖維20g較10g對2型糖尿病患者餐后血糖顯著為好。JAmCollNutr.1996Aug;15(4):389-96.35我國糖尿病現狀和規范化診療第35頁糖尿病運動治療36我國糖尿病現狀和規范化診療第36頁糖尿病運動治療

運動是治療糖尿病基本辦法，運動益處：有利于血糖控制。可使體重減輕規律運動可增加血管彈性，進而降低高血壓、冠心病等大血管并發癥發生有益于身心健康運動正確方法：普通以適量、全身、節奏性項目為好，如散步、快走、慢跑、騎自行車、體操健身操、太極拳、游泳、劃船及跳舞等運動強度：可依據運動時心率評定，即：心率=170－年紀。可逐步增加，以身體能耐受、無不良反應、到達鍛煉目標為度37我國糖尿病現狀和規范化診療第37頁2型糖尿病高血糖治療路徑中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.征求意見稿一線藥品治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥品治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥品/DPP-4抑制劑三線藥品治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥品/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥品治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方式干預主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療38我國糖尿病現狀和規范化診療第38頁口服降糖藥分類1、磺脲類藥品 2、非磺脲類藥品 3、雙胍類藥品 4、胰島素增敏劑 5、葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇6、DDP-Ⅳ抑制劑：西格列丁，沙格列丁，阿格列丁，維格列丁39我國糖尿病現狀和規范化診療第39頁各類口服降糖藥作用部位

促泌劑胰腺胰島素分泌葡萄糖葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪胰島素增敏劑胰島素增敏劑DDP-Ⅳ抑制劑-GLP-1葡萄糖吸收40我國糖尿病現狀和規范化診療第40頁口服降糖藥適應癥糖耐量低減干預治療2型糖尿病治療飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者1型糖尿病應用胰島素治療后聯合治療41我國糖尿病現狀和規范化診療第41頁胰島素分類與使用42我國糖尿病現狀和規范化診療第42頁

胰島素種類—按起源不一樣分類1、動物胰島素2、生物合成人胰島素3、胰島素類似物：

胰島素種類—按藥效時間長短分類

1、超短效2、短效3、中效4、長期有效／超長期有效5、預混43我國糖尿病現狀和規范化診療第43頁短效人胰島素起效時間：0.5小時

達峰時間：1-3小時

連續時間：4-8小時

常規重組人胰島素注射液澄清液體皮下注射、肌肉注射、靜脈注射使用方法：三餐前注射，或靜脈注射44我國糖尿病現狀和規范化診療第44頁中效人胰島素起效時間：1.5小時達峰時間：6-9小時

連續時間：約24小時

低精蛋白重組人胰島素注射液懸浮液體皮下注射、肌肉注射使用方法：一天一次或二次，餐前注射，或與口服藥適用，睡前注射45我國糖尿病現狀和規范化診療第45頁預混人胰島素起效時間：0.5小時

達峰時間：2-8小時

連續時間：約24小時

30/70混合重組人胰島素注射液懸浮液體皮下注射、肌肉注射使用方法：早、晚餐前各一次46我國糖尿病現狀和規范化診療第46頁預混人胰島素甘舒霖50R47我國糖尿病現狀和規范化診療第47頁AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics..長期有效胰島素-模擬生理性基礎胰島素分泌平穩、無峰值，作用維持24小時48我國糖尿病現狀和規范化診療第48頁不一樣作用時間胰島素血藥濃度49我國糖尿病現狀和規范化診療第49頁胰島素使用適應證50我國糖尿病現狀和規范化診療第50頁胰島素使用適應證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功效衰竭新診療糖尿病妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等51我國糖尿病現狀和規范化診療第51頁新診療2型糖尿病患者胰島素強化治療新診療2型糖尿病患者HbA1C＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素/每日1-3次注射連續皮下胰島素輸注（CSII）預混胰島素每日2-3次或中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.征求意見稿52我國糖尿病現狀和規范化診療第52頁胰島素合理使用53我國糖尿病現狀和規范化診療第53頁胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)54我國糖尿病現狀和規范化診療第54頁胰島素泵應用是最靠近人胰島素生理分泌曲線降糖方法55我國糖尿病現狀和規范化診療第55頁胰島素泵輸注和正常胰腺分泌相吻合結合血糖檢測,幾乎能夠到達靠近生理需要胰島素量生活自由正常胰腺PumpTherapy56我國糖尿病現狀和規范化診療第56頁基礎率：預設連續輸注短效胰島素滿足代謝需要餐前大劑量提供進食碳水化合物所需胰島素12am12amMealBolus12pm654321隨時補充大劑量

處理暫時高血糖運動時使用減量基礎率增加基礎率，預防拂曉現象57我國糖尿病現狀和規范化診療第57頁用泵前后血糖改變比較58我國糖尿病現狀和規范化診療第58頁4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎－餐前強化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素治療方案（1）59我國糖尿病現狀和規范化診療第59頁30R：每日兩次

胰島素治療方案(2)60我國糖尿病現狀和規范化診療第60頁胰島素治療方案(4)胰島素治療方案(3)61我國糖尿病現狀和規范化診療第61頁胰島素治療不良反應低血糖反應水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥62我國糖尿病現狀和規范化診療第62頁妊娠糖尿病63我國糖尿病現狀和規范化診療第63頁妊娠糖尿病流行病學經過對近1萬妊娠婦女篩查，妊娠糖尿病發病率為2.31%（WHO診療指標）。而年資料顯示，經過對16,286名中國18個城市妊娠女性進行篩查,妊娠糖尿病患病率為4.3%（按照ADA診療標準）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病危險原因。重復陰道真菌感染、自然流產等與妊娠糖尿病也相關系64我國糖尿病現狀和規范化診療第64頁妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠在糖尿病診療之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發生或發覺糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病診療標準75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5注：1個以上時間點高于上述標準可確定診療中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.征求意見稿65我國糖尿病現狀和規范化診療第65頁妊娠期間糖尿病管理應盡早對妊娠進行診療，在確診后，應盡早按糖尿病合并妊娠診療常規進行管理，1～2周就診一次進行針對妊娠婦女糖尿病教育GDM分級：1)A1級：FPG＜5.8mmol/L，經飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L；2)A2級：FPG≥5.8mmol/L或經飲食控制餐后2小時血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。66我國糖尿病現狀和規范化診療第66頁經過血糖自我監測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后血糖4～6次血糖控制目標：空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時≤7.8mmol/L；或餐后2小時血糖≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制