講課老師：曾祥軍下學期蕁麻疹與藥品性皮炎講課老師：曾祥軍蕁麻疹和藥物性皮炎1/96第一節蕁麻疹

蕁麻疹(urticaria)是因為皮膚、粘膜小血管反應性擴張及滲透性增加而產生一個限局性水腫反應，主要表現為邊緣清楚紅色或蒼白色瘙癢性皮損---風團。

一、定義蕁麻疹和藥物性皮炎2/96二、病因

蕁麻疹病因復雜，大多數患者不能找到確切原因。常見病因以下。1．食物以魚蝦、蟹、蛋類最常見2．藥品許多藥品易引發機體變態反應造成本病，常見有青霉素、血清制劑、各種疫苗、痢特靈、磺胺等。蕁麻疹和藥物性皮炎3/963．感染包含病毒、細菌、真菌、寄生蟲等。4．物理原因如冷、熱、日光、摩擦及壓力等物理性刺激。5．動物及植物原因如昆蟲叮咬、蕁麻刺激或吸入動物皮屑、羽毛及花粉等。

蕁麻疹和藥物性皮炎4/966．精神原因如精神擔心可引發乙酰膽堿釋放。7．內臟和全身性疾病如風濕熱、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、傳染性單核細胞增多癥、代謝障礙、內分泌紊亂等，可成為蕁麻疹尤其是慢性蕁麻疹原因。

蕁麻疹和藥物性皮炎5/96三、發病機制有變態反應與非變態反應兩種。

(一)變態反應性多數為I型變態反應，少數為II型或III型。

I型變態反應引發蕁麻疹機制為變應原使體內產生IgE抗體，與血管周圍肥大細胞和血循環中嗜堿性粒細胞相結合。蕁麻疹和藥物性皮炎6/96II型變態反應性蕁麻疹如輸血反應，多見于選擇性IgA缺乏患者。當這些患者接收輸血后，產生IgA抗體。再輸入血液后即形成免疫復合物，激活補體，產生過敏休克性毒素(anaphylatoxin)及各種炎癥介質，引發紅細胞破碎及過敏性休克和蕁麻疹。III型變態反應引發蕁麻疹樣損害稱蕁麻疹性血管炎，屬血管炎。蕁麻疹和藥物性皮炎7/96(二)非變態反應性是由以下物質進入體內使補體激活或直接刺激肥大細胞釋放組織胺、激肽等引發。1．藥品如阿托品、箭毒、嗎啡、奎寧、阿司匹林等2．毒素蛇毒、細菌毒素、海蜇毒素、昆蟲毒素等。3．食物水生貝殼類動物、龍蝦、蘑菇、草莓等。蕁麻疹和藥物性皮炎8/96四、臨床表現

為常見病，15%～20%人一生中最少發生過一次。依據病程，分為急性和慢性兩類，前者在短時期內能痊愈；后者則重復發作達數月至多年。

蕁麻疹和藥物性皮炎9/96(一)急性蕁麻疹

起病常較急，皮膚突然發癢，很快出現大小不等紅色風團，呈圓形、橢圓形或不規則形。開始時孤立或散在，逐步擴大，融合成片。微血管內血清滲出急劇時，壓迫管壁，風團呈蒼白色，皮膚凹凸不平，呈橘皮樣。

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數小時內水腫減輕，風團變為紅斑而漸消失。風團連續時間普通不超出二十四小時，但新風團此起彼伏，不停發生。病情重者可伴有心慌、煩躁、惡心、嘔吐甚至血壓降低等過敏性休克樣癥狀。部分可因胃腸粘膜水腫出現腹痛，猛烈時頗似急腹癥，亦可發生腹瀉，出現里急后重及粘液稀便。

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累及氣管、喉粘膜時，出現呼吸困難，甚至窒息。若伴有高熱、寒戰、脈速等全身中毒癥狀，應尤其警覺有沒有嚴重感染如敗血癥等可能。蕁麻疹和藥物性皮炎12/96

血液常規檢驗有嗜酸性粒細胞增高。若有嚴重金黃色葡萄球菌感染時，白細胞總數常增高或細胞計數正常而中性粒細胞百分比增多，或同時有中毒性顆粒。

蕁麻疹和藥物性皮炎13/96蕁麻疹和藥物性皮炎14/96蕁麻疹和藥物性皮炎15/96蕁麻疹和藥物性皮炎16/96(二)慢性蕁麻疹

全身癥狀普通較輕，風團時多時少，重復發生，常達數月或多年之久。有有時間性，如晨起或臨睡前加重，有則無一定規律。大多數患者不能找到病因。蕁麻疹和藥物性皮炎17/96蕁麻疹和藥物性皮炎18/96（三）特殊類型蕁麻疹1．皮膚劃痕癥(dermatographism)亦稱人工蕁麻疹(factitiousurticaria)。用手搔抓或用鈍器劃過皮膚后，沿劃痕發生條狀隆起，伴瘙癢，很快即消退。可單獨發生或與蕁麻疹伴發。

蕁麻疹和藥物性皮炎19/96蕁麻疹和藥物性皮炎20/96

可分為兩種：一個為家族性，為常染色體顯性遺傳，較罕見，于出生后很快或早年發病，終生重復不止。另一個為取得性，較常見。接觸冷風、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產生風團或斑狀水腫。

2．嚴寒性蕁麻疹(coldurticaria)蕁麻疹和藥物性皮炎21/96蕁麻疹和藥物性皮炎22/96

3．膽堿能性蕁麻疹(cholinergicurticaria)多見于青年，因為運動、受熱、情緒擔心、進食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細胞而發生。風團在受刺激后數分鐘即出現，直徑為2mm～3mm，周圍有紅暈，約1cm～2cm。常散發于軀干上部和上肢，互不融合，可于半小時至1小時內消退，自覺劇癢。

蕁麻疹和藥物性皮炎23/96蕁麻疹和藥物性皮炎24/964．日光性蕁麻疹(solarurticaria)較少見，5．壓迫性蕁麻疹(pressureurticaria)6、血清病型蕁麻疹7、接觸性蕁麻疹蕁麻疹和藥物性皮炎25/96

8．血管性水腫(angioedema)是一個發生于皮下組織較疏松部位或粘膜不足水腫，分取得性及遺傳性兩種，后者罕見。取得性血管性水腫，常伴其它遺傳過敏性疾病。主要發生于組織疏松部位，如眼瞼、口唇、外生殖器、手、足等處。多為單發，偶發于兩處以上。

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損害為突然發生限局性腫脹，累及皮下組織，邊界不清。膚色正常或淡紅，表面光亮，觸之有彈性感。連續1日～3日可漸行消退，亦可在同一部位重復發作。發生于喉粘膜者，可引發呼吸困難，甚至造成窒息死亡。

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依據皮疹為風團，發生及消退快速，消退后不留痕跡及各型特點，不難診療。但病因診療較為困難，應詳細問詢病史，作認真細致體格檢驗，全方面綜合分析病情。五、診療蕁麻疹和藥物性皮炎28/96六、判別診療1．丘疹性蕁麻疹皮損常群集分布，風團樣損害中央有丘皰疹、水皰，連續數日。2．蕁麻疹性血管炎皮損疼痛，瘙癢不顯著，連續數日，消退后常遺留紫癜、鱗屑和色素從容。3、伴有腹痛或腹瀉者，應注意與急腹癥及胃腸炎等判別。4、伴有高熱和中毒癥狀者，應考慮嚴重感染。蕁麻疹和藥物性皮炎29/96七、治療抗組胺、降低血管通透性、對癥處理為基本標準，力爭做到對因治療。(一)全身治療1、急性蕁麻疹：普通可選取氯苯那敏、賽庚啶、酮替芬等第一代抗組胺藥；蕁麻疹和藥物性皮炎30/96

一些反抗組胺藥嗜睡作用較敏感者、駕駛員、高空作業人員、工作及學習要求高度集中精力者選第二代抗組胺藥，如鹽酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以2種～3種抗組胺藥適用。維生素C及鈣劑可降低血管通透性，與抗組胺藥有協同作用。蕁麻疹和藥物性皮炎31/96

病情嚴重、伴有休克或喉頭水腫及呼吸困難者，應馬上皮下注射0.1%腎上腺素0.5m1，快速吸氧，肌內注射鹽酸異丙嗪25mg～50mg，并以氫化可松0.2g～0.3g、維生素C2g加入500m15%～10%葡萄糖溶液中靜滴。支氣管痙攣者可遲緩靜脈滴注氨茶堿0.2g。喉頭水腫，普通不主張氣管切開。蕁麻疹和藥物性皮炎32/96

2、慢性蕁麻疹應主動尋找病因，不宜使用糖皮質激素，普通以抗組胺藥品為主。3、特殊類型蕁麻疹常選取兼有抗5-羥色胺、抗乙酰膽堿藥品。如羥嗪、去氯羥嗪，對物理性蕁麻疹有很好效果，賽庚啶對嚴寒性蕁麻疹效果較為突出。膽堿能性蕁麻疹可選654-2等。蕁麻疹和藥物性皮炎33/96(二)外用藥品夏季可選取止癢液、爐甘石洗劑、鋅氧洗劑等，冬季則選有止癢作用乳劑，如苯海拉明霜。

蕁麻疹和藥物性皮炎34/96第三節藥品性皮炎

藥疹(drugeruption)亦稱藥品性皮炎(dermatitismedicamentosa)，是藥品經過內服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用，甚至經過破損皮膚等路徑進入人體后，在皮膚粘膜上引發炎癥性皮疹，嚴重者尚可累及機體其它系統。一、定義蕁麻疹和藥物性皮炎35/96二、病因1．個體原因不一樣個體對藥品反應敏感性差異較大2．藥品原因任何一個藥品在一定條件下，都有引發藥疹可能；臨床上易引發藥疹藥品有：蕁麻疹和藥物性皮炎36/96①抗生素以β內酰胺類青霉素為多見；②解熱鎮痛類有阿司匹林等；③鎮靜催眠藥及抗癲癇藥如苯巴比妥、卡馬西平等，以苯巴比妥引發者較多；④異種血清制劑及疫苗等如破傷風抗毒素等；⑤中藥。蕁麻疹和藥物性皮炎37/96三、發病機制

1．免疫性反應即變態反應，多數藥疹屬于這類反應。特點是：①只發生于少數過敏體質服藥者，大多數人則不發生反應；②皮疹輕重與藥品藥理及毒理作用無關，與用藥量無一定相關性；蕁麻疹和藥物性皮炎38/96③有一定潛伏期，④皮疹形態各異，極少有特異性，⑤交叉過敏及多價過敏現象⑥停頓使用致敏藥品，糖皮質激素治療常有效。

蕁麻疹和藥物性皮炎39/962．非免疫性反應這類藥疹相對較少，可能發病機制有：①藥品直接誘導炎癥介質釋放；②過量反應；③蓄積作用如碘化物、溴化物所引發痤瘡樣皮損；④酶缺點或抑制；⑤光毒性反應蕁麻疹和藥物性皮炎40/96四種變態反應：1、Ⅰ型變態反應（即刻型變態反應）2、Ⅱ型變態反應（細胞毒性反應）3、Ⅲ型變態反應（免疫復合物變態反應）4、Ⅳ型變態反應（遲發性變態反應）蕁麻疹和藥物性皮炎41/96四、臨床表現1．固定型藥疹①誘因：常由解熱鎮痛類、磺胺類或巴比妥類等引發。

②好發部位：多見于口唇、口周、龜頭等皮膚粘膜交界處。蕁麻疹和藥物性皮炎42/96固定型藥疹蕁麻疹和藥物性皮炎43/96固定型藥疹蕁麻疹和藥物性皮炎44/96

③他覺癥狀：皮疹為圓形或類圓形水腫性暗紫紅色斑疹，直徑約1cm～4cm，常為一個，偶可數個，邊界清楚，繞以紅暈，

④自覺癥狀：輕度瘙癢，普通不伴周身癥狀。蕁麻疹和藥物性皮炎45/962．蕁麻疹型藥疹較常見，多由血清制品等引發。臨床表現與急性蕁麻疹相同，但連續時間較長，同時可伴有血清病樣癥狀，如發燒、關節疼痛、淋巴結腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。若致敏藥品排泄十分遲緩，或因生活或工作中不停接觸微量致敏原，則可表現為慢性蕁麻疹。

蕁麻疹和藥物性皮炎46/96蕁麻疹和藥物性皮炎47/963．麻疹樣或猩紅熱樣藥疹較常見。青霉素、解熱鎮痛類、巴比妥類及磺胺類藥品，多引發該型藥疹。①麻疹樣藥疹為散在或密集、紅色針頭至米粒大斑疹或斑丘疹，對稱分布，可泛發全身，以軀干為多，類似麻疹，嚴重者可伴發小出血點。蕁麻疹和藥物性皮炎48/96②猩紅熱樣藥疹初起為小片紅斑，從面、頸、上肢、軀干向下發展，于2日～3日內可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢腫脹，酷似猩紅熱皮疹，尤以皺褶部位及四肢屈側更為顯著。蕁麻疹和藥物性皮炎49/96蕁麻疹和藥物性皮炎50/964．多形紅斑型藥疹

多由磺胺類、解熱鎮痛類及巴比妥類等引發。皮損與多形紅斑相同，表現為豌豆至蠶豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫紅色，虹膜現象陽性，常有水皰。蕁麻疹和藥物性皮炎51/96好發部位：多對稱分布于四肢伸側、軀干，伴有瘙癢，常累及口腔及外生殖器粘膜。自覺癥狀：可伴疼痛。蕁麻疹和藥物性皮炎52/96蕁麻疹和藥物性皮炎53/96皮疹可泛發全身，在紅斑、丘疹、水皰基礎上出現大皰、糜爛及滲出，尤其在口腔、眼部、肛門、外生殖器等腔口部位出現紅斑、糜爛，疼痛猛烈；可伴高熱、外周血白細胞可升高、肝腎功效損害及繼發感染等，稱為重癥多形紅斑型藥疹，為重型藥疹之一，病情兇險，可造成死亡。蕁麻疹和藥物性皮炎54/96

5．大皰性表皮松解型藥疹

是病情嚴重藥疹之一，常由磺胺類、解熱鎮痛類、抗生素類、巴比妥類等引發。起病急驟，部分病例開始時似多形紅斑或固定型藥疹。蕁麻疹和藥物性皮炎55/96皮損為彌漫性紫紅或暗紅色斑片，快速涉及全身。在紅斑處出現大小不等松弛性水皰或大皰，尼氏征陽性，稍受外力即成糜爛面，可形成大面積表皮壞死松解。呈暗灰色壞死表皮覆于糜爛面上，可伴大面積糜爛及大量滲出，似淺表二度燙傷，觸痛顯著。

蕁麻疹和藥物性皮炎56/96蕁麻疹和藥物性皮炎57/96蕁麻疹和藥物性皮炎58/96全身中毒癥狀較重，伴高熱、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。口腔、頰粘膜、眼結膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。嚴重者常因繼發感染、肝腎功效衰竭、電解質紊亂、內臟出血、蛋白尿甚至氮質血癥等而死亡。蕁麻疹和藥物性皮炎59/96

6．剝脫性皮炎型藥疹為重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平等）、解熱鎮痛類、抗生素等藥引發。此型藥疹多是長久用藥后發生，首次發病者潛伏期約20日左右。有病例是在麻疹樣、猩紅熱樣或濕疹型藥疹基礎上，繼續用藥或治療不妥所致。

蕁麻疹和藥物性皮炎60/96皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐步加重，融合成全身彌漫性潮紅、腫脹，尤以面部及手足為重，可有丘皰疹或水皰，伴糜爛、少許滲出。2周～3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部則呈手套或襪套狀剝脫。蕁麻疹和藥物性皮炎61/96蕁麻疹和藥物性皮炎62/96頭發、指(趾)甲可脫落(病愈可再生)。口唇和口腔粘膜紅腫，或出現水皰、糜爛，疼痛而影響進食。眼結膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重時可發生角膜潰瘍。全身淺表淋巴結常腫大，可伴有支氣管肺炎、藥品性肝炎、外周血白細胞可顯著增高或降低，甚至出現粒細胞缺乏。蕁麻疹和藥物性皮炎63/96該型藥疹病程較長，如未及時停用致敏藥品及主動治療，嚴重者常因全身衰竭或繼發感染而死亡。蕁麻疹和藥物性皮炎64/96光敏性藥疹蕁麻疹和藥物性皮炎65/96五、診療藥疹診療可依據：①有明確服藥史；②有一定潛伏期；③除固定型藥疹外，皮疹多對稱分布，顏色鮮紅；④瘙癢顯著；蕁麻疹和藥物性皮炎66/96⑤排除與皮損相同其它皮膚病及發疹性傳染病。如患者服用兩種以上藥品，準確判斷致敏藥品將更為困難。應依據患者過去服藥史，有沒有藥疹史，此次用藥與發病關系，以及所發疹型最常由何種藥品引發等加以分析。蕁麻疹和藥物性皮炎67/96六、判別診療①麻疹樣或猩紅熱樣藥疹應與麻疹或猩紅熱相判別。該型藥疹皮疹顏色更為鮮紅，瘙癢更顯著，而全身癥狀可較輕，且缺乏傳染病應有其它癥狀和體征，如麻疹Koplik斑、猩紅熱草莓樣舌和口周蒼白圈等。蕁麻疹和藥物性皮炎68/96麻疹蕁麻疹和藥物性皮炎69/96②大皰性表皮松解型藥疹應與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征相判別。蕁麻疹和藥物性皮炎70/96蕁麻疹和藥物性皮炎71/96③生殖器部位固定型藥疹出現破潰時，應與生殖器皰疹、硬下疳等判別。蕁麻疹和藥物性皮炎72/96蕁麻疹和藥物性皮炎73/96七、治療停用一切可疑致敏藥品及結構相同藥品，加速致敏藥品排出，注意藥品交叉過敏或多價過敏。蕁麻疹和藥物性皮炎74/961．輕型藥疹停用致敏藥品后，皮損多快速消退。普通給予抗組胺劑、維生素C等。必要時給予中等劑量潑尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐步減量以至停藥。局部治療：若以紅斑、丘疹為主，可選取爐甘石洗劑，適當外用糖皮質激素霜劑；如有糜爛滲出時，可用油劑、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等濕敷。蕁麻疹和藥物性皮炎75/962．重型藥疹應及時搶救，預防病情加重，降低并發癥及后遺癥，加強護理，縮短病程，降低死亡率。蕁麻疹和藥物性皮炎76/96(1)及早足量使用糖皮質激素是降低死亡率前提。普通可給氫化可松300～400mg/d靜脈滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次靜脈滴注；重癥大皰性表皮松解型藥疹可加大糖皮質激素用量；盡可能在二十四小時內均衡給藥。糖皮質激素足量，病情應在3日～5日內控制；不然，應加大糖皮質激素用量（原劑量1/3～1/2）；待皮疹顏色轉淡，無新發皮疹，體溫下降，癥狀緩解后可逐步減量。蕁麻疹和藥物性皮炎77/96（2)預防和治療感染及并發癥是降低死亡率關鍵。①選取抗生素時，應注意避開易產生過敏藥品，注意交叉過敏或多價過敏②反抗生素治療效果不佳者，應注意真菌感染可能。③若伴發肝臟損害，應加強保肝療法。蕁麻疹和藥物性皮炎78/96④注意電解質紊亂并及時給予糾正。⑤若有粒細胞降低、貧血、衰竭等，可少許屢次輸血。⑥注意眼睛護理，定時沖洗，降低感染，預防球瞼結膜粘連。閉眼困難者應用油紗布蓋眼，以防角膜長久暴露而損傷。蕁麻疹和藥物性皮炎79/96⑦注意大劑量糖皮質激素引發副作用。

(3)加強支持療法(4)加強護理及局部治療

蕁麻疹和藥物性皮炎80/96第十三章神經性皮炎一、概念:(neurodermatitis)又名慢性單純性苔蘚，是一個以陣發性劇癢及皮膚苔蘚樣變為特征慢性炎癥性皮膚病。蕁麻疹和藥物性皮炎81/96二、病因:

病因尚不明確。大腦皮層興奮和抑制功效失調與本病發生有顯著關系。患者常伴