急性心肌梗死急診救治

廣州醫學院第一從屬醫院急診科梁子敬教授AMI與急診溶栓專題知識第1頁本課重點內容臨床表現、心電圖、心肌損傷標識物院前搶救(現場處理與轉運）急診室搶救：*缺血性胸痛篩查處理程序和時間目標*普通處理*AMI急診溶栓AMI與急診溶栓專題知識第2頁

定義

心肌梗死(myocardialinfarction)是心肌缺血性壞死。

是在冠狀動脈病變基礎上，發生冠狀動脈血供急劇降低或中止，使對應心肌嚴重而持久地急性缺血所至。AMI與急診溶栓專題知識第3頁

臨床表現有持久胸骨后猛烈疼痛、血清心肌損傷生化標識物濃度升高以及心電圖S-T抬高，病理Q；可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病嚴重類型。AMI與急診溶栓專題知識第4頁動脈粥樣硬化和血栓形成:一個進行性過程

年紀增加正常脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊

斑塊破裂/裂紋和血栓形成

心肌梗死中風嚴重下肢缺血無臨床特征

心血管死亡心絞痛一過性腦缺血發作間歇性跛行/PADAMI與急診溶栓專題知識第5頁主要病因

冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足。當血供深入急劇降低或中止，使心肌嚴重缺血連續1小時以上，即可發生急性心肌梗死。AMI與急診溶栓專題知識第6頁病理

1冠狀動脈閉塞：管腔內血栓形成粥樣斑塊破潰斑塊下出血2心肌病變：始發少數心肌壞死

1小時以上大部分心肌凝固性壞死

AMI與急診溶栓專題知識第7頁急性心肌梗死病理時間=心肌20分鐘內可逆性損害20分鐘~3小時心肌壞死發展速度最快壞死心肌數量急劇增加>6小時心肌壞死速度相對減慢

完全閉塞冠狀動脈帶富含脂質斑塊動脈正常動脈AMI與急診溶栓專題知識第8頁病理生理

心室舒張功效和收縮功效障礙。嚴重度和連續時間取決于梗死部位、程度和范圍。

AMI與急診溶栓專題知識第9頁急性心肌梗死引發心衰稱為泵衰竭Killip分級法：Ⅰ級無顯著心力衰竭；Ⅱ級有左心衰竭；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級有心源性休克AMI與急診溶栓專題知識第10頁臨床表現

一、先兆

痛最先出現新發心絞痛/原有心絞痛加重、間歇期縮短AMI與急診溶栓專題知識第11頁二、AMI形成

連續缺血性胸痛

（一）經典壓榨樣胸骨后劇痛，可向左上臂、左肩、頜部放射，連續20分鐘以上，伴煩躁不安、出汗、恐懼，含服硝酸甘油10分鐘不緩解，可伴心律失常、休克、心衰、心跳驟停。AMI與急診溶栓專題知識第12頁

（二）不經典1.無痛2.首發表現：休克心衰心律失常昏厥猝死呼吸困難上腹痛胃腸道癥狀

AMI與急診溶栓專題知識第13頁

三、體征血壓不穩痛苦面容心律失常、心衰、肺水腫對應體征S4——心室舒張功效障礙S1低鈍——收縮功效障礙AMI與急診溶栓專題知識第14頁心電圖（一）特征1.經典：

ST段抬高弓背向上（向損傷區）病理Q波（向透壁壞死區）T波倒置（向缺血區）2.不經典

ST段普遍壓低大于0.1mv一直無Q波AMI與急診溶栓專題知識第15頁

(二)動態演變過程:數小時內高大T數小時后S-T抬高，弓背向上

數小時~2天病理Q數日~2周S-T回落基線、T低平數周~數月T呈V型（三）定位和定范圍AMI與急診溶栓專題知識第16頁AMI與急診溶栓專題知識第17頁心肌梗死示意圖AMI與急診溶栓專題知識第18頁急性前間壁心肌梗死超急性期AMI與急診溶栓專題知識第19頁表心肌梗死心電圖定位診療導聯前間壁局限前側壁廣泛下壁①下間壁下側壁高側壁②正后前壁前壁壁③V1+++

V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±---aVF+++-Ⅰ±+±---+Ⅱ+++-Ⅲ+++-AMI與急診溶栓專題知識第20頁

二維超聲心動圖幾秒——缺血區室壁運動減弱、反常運動5分鐘——缺血區室壁變薄

AMI與急診溶栓專題知識第21頁試驗室檢驗血清心肌損傷生化標識物：心肌結構蛋白及其分解產物、心肌酶1肌紅蛋白

早期指標.心肌、骨骼肌中低分子色素蛋白，.快速從梗死心肌釋放，.敏感性高，特異性低，.早期檢出后，應再經過“確定指標”證實AMI與急診溶栓專題知識第22頁2.肌鈣蛋白T、I（cTnT、cTnI）確定指標.損難過肌釋出心肌結構蛋白輕鏈；.快速釋放，連續時間長；.敏感性、特異性都最高，.快速床旁試條定量、半定量快速診療..診療標準值超出參考組99%AMI與急診溶栓專題知識第23頁AMI與急診溶栓專題知識第24頁AMI與急診溶栓專題知識第25頁3磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）確定指標.心肌酶.早溢出，連續時間短.特異性僅次于肌鈣蛋白.診療標準：測得最高值大于正常上限兩倍CK-MB/CK

>6%AMI與急診溶栓專題知識第26頁表1AMI血清心肌標識物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnIcTnT出現時間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-2410-24連續時間（d）0.5-1.05-105-142-4AMI與急診溶栓專題知識第27頁AMI與急診溶栓專題知識第28頁院前搶救

（現場處理與轉運）

1.院前搶救程序

(1)搶救醫務人員快速趕到發病現場(2)盡快采集病史、體格檢驗(3)馬上描記18導心電圖，評定病情(4)緩解疼痛，維持生命體征(5)院前溶拴/快速轉送醫院行PC IAMI與急診溶栓專題知識第29頁院前搶救與院前溶栓相關概念搶救指揮中心住院病房現場救護車急診室導管室EICUCCU

院前ICU

藥品溶栓doortodoor

doortoneedle

doortoballoon

院外AMI與急診溶栓專題知識第30頁院前溶栓目標在不可逆損害發生前重建心肌再灌注，挽救頻死心肌預防缺血或再梗塞策略：藥品溶栓、抗栓治療時間就是心肌

AMI與急診溶栓專題知識第31頁癥狀確定撥打搶救電話急診試驗室檢驗院前再灌注治療初始過程中延誤心肌細胞損傷不停增加時間就是生命！Circulation.;110:588-636.AMI與急診溶栓專題知識第32頁AMI患者運輸和初始再灌注治療時間目標EMS運輸發作搶救服務電話EMS現場勉勵12導聯ECGs.假如條件允許，并在30分鐘內（EMS-to-needle），可考慮院前溶栓時間目標能夠PCI無PCI院內溶栓:Door-to-Needlewithin30min.EMS

優選方案院內轉運黃金時間=60分鐘內.總計缺血時間:120分鐘內.患者EMS院前溶栓EMS-to-needlewithin30min.EMS運輸EMS-to-balloonwithin90min.Patientself-transport

Hospitaldoor-to-balloonwithin90min.派遣救護車1min.5min.8min.Circulation.;110:588-636.AMI與急診溶栓專題知識第33頁doortoballoon-doortoneedle=30min

從病人抵達醫院至血管穿刺給藥（溶栓治療）間隔時間必須在30min內，從病人抵達醫院至進行球囊擴張（PCI）間隔時間必須在90min內。這個時間目標不應視為“理想”時間，而應視為可接收最長時間，應勉勵爭取更短時間。AMI與急診溶栓專題知識第34頁2.診療思緒（1）注意起始癥狀和體征診療價值：.壓榨性胸痛伴有蒼白、大汗是AMI最常見起始癥狀；.突然昏厥，血壓不穩常見合并竇緩、高度AVB；AMI與急診溶栓專題知識第35頁.呼吸困難、紫紺、肺部羅音由泵衰竭引發.休克常由多原因造成（AMI疼痛、出汗、泵衰竭KillipⅣ級）.猝死于現場多因為室顫

(1/3STEMI病人在缺血發作24h內死亡，許多存活者將受到顯著病態損害。)

AMI與急診溶栓專題知識第36頁.胃腸道癥狀有可能是AMI致植物神經功效失調表現.心腦綜合征以上任何表現,都要警覺AMI，心電圖可助初步診療

AMI與急診溶栓專題知識第37頁注意不要遺漏早期不經典EKG：超急期“高大T波”新發左束支傳導阻滯（LBB）S-T壓低>2mm右室梗死（V3~5r）

V1-6R波規律失常

原來倒置T波突然變直立（偽性改進）

后壁梗死（V1、V7~9）AMI與急診溶栓專題知識第38頁3.危險性評定1)S-T抬高導聯數多,死亡率高2)并發心衰,休克,肺水腫為危重AMI與急診溶栓專題知識第39頁4.現場救治辦法

因地制宜，采取辦法降低心臟氧耗，增加氧供,盡早院前溶栓或送醫院建立心肌再灌注。1）臥床，防止主動和被動運動2）

吸氧3)

建立靜脈通道AMI與急診溶栓專題知識第40頁

4）硝酸甘油0.4mg舌下含，5分鐘可重復,共3次10~20mg靜脈滴入硝酸異山梨醇氣霧劑舌下噴霧2噴/次注意低血壓和心跳加緊

（對過往有心絞痛者,可電話通知舌下含服硝酸甘油片）AMI與急診溶栓專題知識第41頁

5)止痛：嗎啡3mgiv杜冷丁25mgiv或im6)

抗拴：阿斯匹林0.3g嚼碎服氯吡格雷片150~300mg口服

7)維持和連續監護生命體征AMI與急診溶栓專題知識第42頁血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板AMI與急診溶栓專題知識第43頁經過選擇性抑制ADP與其受體結合發揮作用阻斷血小板聚集進程

氯吡格雷阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結合降低纖維蛋白原血小板AMI與急診溶栓專題知識第44頁抗血小板作用機制

膠原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活化氯吡格雷阿司匹林AMI與急診溶栓專題知識第45頁8)止吐：胃復安10mgim阿托品0.5~1mgiv

9）心律失常、心跳驟停作對應處理，必要時給予除顫和心肺復蘇10)

生命體征正常才搬運病人（有爭議）(流動ICU）11）搬運體位視心功效而定12)必要時請上級醫師到位指導AMI與急診溶栓專題知識第46頁連續胸痛＜3h，距醫院旅程＜30mni，直接送醫院急診溶栓連續胸痛＜3h，距醫院旅程＞30mni，可選擇現場或救護車上溶栓連續胸痛＞3h，距可做PCI醫院旅程＜60mni，可直接送PCI16)有休克，嚴重肺水腫，應直接送鄰近有條件醫院進行冠脈血管重建術AMI與急診溶栓專題知識第47頁

急診科搶救室搶救1.搶救室必備:心電圖機心電監護除顫儀暫時起搏器普通搶救設備2.搶救人員配置：1~2名有經驗醫生、2名護士在場搶救

AMI與急診溶栓專題知識第48頁3.救治時間目標：病人到診后

10分鐘完成心電圖檢驗和評定

30分鐘開始注射溶拴劑

90分鐘直接PCI開通梗塞血管AMI與急診溶栓專題知識第49頁

4.

急診診療程序

心電圖是診療過程關鍵初始18導聯心電圖可決定處理方案AMI與急診溶栓專題知識第50頁缺血性胸痛病人篩查和處理程序缺血性胸痛患者

判別診療并快速開始治療

嚼服Asprin150~300mg

10min內完成

測基礎血清心肌標識物濃度

評價初始18導聯心電圖AMI與急診溶栓專題知識第51頁

ECG高度懷疑缺血

（S-T下移，T波倒置）S-T抬高或新發LBB

正常或非特征性ECG

評價溶栓禁忌癥在急診科繼續觀察、評價、入院治療、床旁監測：血清心肌標識物濃度考慮作二維超聲

開始抗缺血治療有沒有缺血/梗死證據AMI與急診溶栓專題知識第52頁

開始再灌注治療有無

目標：30min內開始溶栓或60min內抵達導管室入院觀察12~24h90min內開始作急診PTCA

入院時作常規血液檢驗：若出現S-T抬出院血糖﹑凝血時間、高，則開始血脂、電解質再灌注治療

AMI與急診溶栓專題知識第53頁5.AMI診療關鍵點具備以下三條標準中兩條①缺血性胸痛臨床病史②心電圖特征性動態演變③血清心肌壞死標識物濃度升高AMI與急診溶栓專題知識第54頁6.緊急處理策略①有經典急性缺血性胸痛ST段抬高/高大T波/LBB

馬上進行再灌注治療AMI與急診溶栓專題知識第55頁②有不經典急性胸痛判別診療：肺動脈栓塞

急性主動脈夾層急性心包炎急性胸膜炎

AMI與急診溶栓專題知識第56頁③上腹脹痛判別診療：胃腸炎急性膽囊炎胰腺炎AMI與急診溶栓專題知識第57頁

④心電圖不經典時.注意發病時間.查EKG

10~20min一次.新發左束支傳導阻滯加胸痛按AMI處理.不確定LBB是否新發，查標識物.任何可疑AMI，專心肌標識物監測AMI與急診溶栓專題知識第58頁⑤血清心肌標識物應用.多項組合提升診療陽性率.推薦：即刻、2~4h、6~9h、12~24h采血.疑再梗死查CK-MBAMI與急診溶栓專題知識第59頁4.急診治療（1）普通治療馬上緩解疼痛、氣促和焦慮AMI與急診溶栓專題知識第60頁

AMI疼痛交感興奮循環高動力心臟負荷耗氧氣促、焦慮、PaO2惡性循環梗死面積擴大

吸O2嗎啡?-受體阻

AMI與急診溶栓專題知識第61頁（2）加強監護心電監護血流動力學監測生命體征AMI與急診溶栓專題知識第62頁⑶AMI急診溶栓治療*溶栓藥品作用機制：溶栓藥品是一個蛋白酶，可直接或間接溶解血栓成份———纖維蛋白，稱為纖溶酶原激活劑AMI與急診溶栓專題知識第63頁*溶栓藥分類：①纖維蛋白特異性（(fibrin-specific）激活劑：組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)基因重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

AMI與急診溶栓專題知識第64頁AMI與急診溶栓專題知識第65頁AMI與急診溶栓專題知識第66頁AMI與急診溶栓專題知識第67頁AMI與急診溶栓專題知識第68頁②非纖維蛋白特異性（nonfibrin-specific）激活劑：

重組鏈激酶（r-streptokinase,r-SK）尿激酶（urokinase,UK）

乙酰化纖溶酶原鏈激酶激活復合物（AcylatedPlasminogenstreptokinaseactivatorcomplex,APSAC）AMI與急診溶栓專題知識第69頁藥品溶栓機制

血栓中纖溶酶原t-PA

（激活）rt-PA

UKr-SKr-PA（激活）

纖溶酶

血流中纖溶酶原

冠脈內血栓可溶物質中纖維蛋白（血栓溶解）冠脈再通（降解）AMI與急診溶栓專題知識第70頁*急診AMI靜脈溶栓適應癥：①缺血性胸痛連續≥20分鐘，含硝酸甘油10分鐘不緩解。②EKG：兩個胸前相鄰導聯ST抬高≥0.2mv,或兩個肢體導聯ST段抬高≥0.1mv,或新/可能新出現LBB③STEMI癥狀出現12小時內（黃金時間窗3小時內）AMI與急診溶栓專題知識第71頁*以下情況首選溶栓：發病≤3h而且不能及時PCI就診-球囊開通時間＞90分鐘就診~球囊開通-就診~溶栓時間＞1h再梗發病＜1hAMI與急診溶栓專題知識第72頁*選擇病人注意事項：>65歲不單純以年紀為除外標準。

注意腦卒中危險原因如高血壓、TIA、腦血管意外史。

選擇溶栓藥品及劑量應考慮年紀、體重、病史等因數。AMI與急診溶栓專題知識第73頁*靜脈溶栓禁忌癥：

①近３個月有腦血管意外史，

出血性為絕對禁忌。

②14天內有活動性內臟出血、胸外按壓超出10分鐘；

③不能排除主動脈夾層；AMI與急診溶栓專題知識第74頁④顱內占位性病變或動靜脈畸形；

⑤對擴容及升壓藥無反應休克；

⑥嚴重肝腎功效障礙。

⑦慢性重型高血壓患者，經治療，在溶栓前BP160/100mmHg以上；

AMI與急診溶栓專題知識第75頁⑧2～4周內外傷手術史及不能實施壓迫血管穿刺⑨出血性疾病、出血傾向、血小板計數〈100/L⑩活動性胃腸潰瘍，2～4周內有出血史AMI與急診溶栓專題知識第76頁⑾長久口服抗凝類藥品，凝血酶原時間延長≯３秒（正常值）⑿體質弱,月經期，妊娠⒀５天～２年內已使用過鏈激酶，可使用艾通立AMI與急診溶栓專題知識第77頁溶栓禁忌癥篩查規范Antmanetal.ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.第一步患者出現胸痛在15分鐘至12小時之間？第二步是否有溶栓治療禁忌證？假如以下任何一條選擇為“是”，則可能存在溶栓治療禁忌證。第三步患者是否存在嚴重心衰或心源性休克等更適合PCI治療情況是停頓否收縮壓＞180mmHg舒張壓＞110mmHg左右上肢收縮壓差＞15mmHg中樞神經系統結構異常性疾病史既往3個月內嚴重閉合性頭面部損傷6周內重大外傷、手術史（包含眼部激光手術）、胃腸道出血、尿路出血出凝血功效異常或貧血者心肺復蘇超出10分鐘妊娠婦女嚴重系統性疾病（如進展期或終末期腫瘤、嚴重肝病或腎病）√是不是√是不是√是不是√是不是√是不是√是不是√是不是√是不是√是不是√是不是肺水腫（超出半個肺野羅音）系統低灌注狀態（肢體濕冷）√是不是√是不是AMI與急診溶栓專題知識第78頁溶栓治療藥品同意用于靜脈溶栓藥品普通特征比較Antmanetal.ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.MenonV,HarringtonRA,HochmanJS,etalChest.;126(3Suppl):549S-575S鏈激酶愛通立瑞替普酶替奈普酶(TNK-tPA)劑量血漿半衰期(min)抗原性變態反應纖溶酶原激活作用纖維蛋白特異性全身纖維蛋白原消耗抗PAI-I作用代謝路徑90分鐘再通率(大約百分比)達TIMI3級血流(百分比)每劑費用($)1.5MU/30-60分鐘18-23有有間接—重度無肝臟50%32%$613依據體重90分鐘內給予不超出100mg*3-8無無直接++輕度無肝臟75%54%$297410U/2分鐘×215-18無無直接+中度無腎臟7%60%$275030-50mg(依據體重)#18-20無無直接+++輕微有肝臟75%63%$2833/50mg*負荷量15mg靜脈推注，0.75mg/kg30分鐘內靜脈滴注(不超出50mg)，隨即0.5mg/kg(不超出35mg)60分鐘內靜脈滴注，總量不超出100mg。#體重≤60kg者，給予30mg；體重60-69kg者，給予35mg；體重70-79kg者，給予40mg；體重80-89kg者，給予45mg；體重≥90kg者。給予50mg。AMI與急診溶栓專題知識第79頁靜脈溶栓方案r-SK溶栓程序：①Aspirin300mg嚼服st；②Dexamethason5mgiv；③r-SK150萬U+100ml（N.S液），30分鐘滴完；④4~12h后低分子肝素0.1ml/10kg腹壁皮下注射，Q12h；用3天AMI與急診溶栓專題知識第80頁靜脈溶栓方案UK溶栓程序①Aspirin300mg嚼服st②天普洛欣150萬U+100mlNS30~45分鐘滴完③4～12h后給低分子肝素0.1ml/10kg腹壁皮下注射Q12h，用３天AMI與急診溶栓專題知識第81頁靜脈溶栓方案艾通立（rt-PA）溶栓方案①嚼服Aspirin300mgst②口服波立維150mgst③肝素4000U+NS20mlivst④rt-PA15mgiv1~2分鐘注完rt-PA50mgiv30分鐘注完rt-PA35mgiv60分鐘注完⑤肝素1000U/hivdrip連續48小時；調整aPTT50-70SAMI與急診溶栓專題知識第82頁靜脈溶栓方案瑞替普酶（r-PA)溶栓方案抗栓參考rt-PA方案r-PA10Uivst1~2分鐘注完30分鐘重復1次AMI與急診溶栓專題知識第83頁提醒再灌注成功觀察指標癥狀緩解血流動力學穩定或改進電生理穩定治療開始后60-90分鐘抬高ST段回落最少50%Antmanetal.ACC/AHAGuideline