規(guī)范醫(yī)療文書書寫

防范醫(yī)療差錯糾紛

李紹敏醫(yī)療文書醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在診療活動中為記錄患者病情、實施的診療措施、交待的醫(yī)療囑咐、提出的醫(yī)療建議等所書寫的文字記錄。包括：病歷（含護理文書）、處方、檢查申請單、檢查報告單、體檢報告、診斷證明或病假證明、知情同意書等。病歷書寫的基本原則和要求（之一）書寫者資質要求1、首次病程錄、搶救記錄、術后三天的病程記錄、死亡記錄、醫(yī)囑記錄要由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；2、“入院錄”一般由本單位認定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫（包括執(zhí)助？）;3、手術記錄由手術者書寫，特殊情況下可由一助書寫，但必須由手術者簽名；特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由一助書寫，但要由實施醫(yī)師審簽；4、術前小結、轉出（入）記錄、出院記錄須由主治（科主任）或以上人員書寫；術后病程錄由主治以上人員補充、修改、審簽；4、疑難危重病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄應由主持人修改、補充并審簽；會診申請單要由住院總或主治審簽。

病歷書寫的基本原則和要求（之二）

及時性

書寫時間要求1、特殊診療記錄、術后病程記錄－結束后及時書寫；門診病歷即時完成，急診病歷在接診的同時或處置完成后及時書寫2、搶救記錄—結束后6h內具實補記（注明搶救結束時間及補記時間）；3、首次病程錄—入院后8h內完成；4、入院錄/接班記錄/手術記錄/死亡記錄－24h內完成5、主治首次查房記錄及入院診斷－48h內完成；6、病歷修改/麻醉隨訪記錄－72h內完成；7、病危者根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次（記錄時間具體到分鐘）；術后三天內每天至少1次病程記錄；8、病重者至少每2天一次病程記錄；9、病情穩(wěn)定者至少每3天一次；10、病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期者至少每5天一次病歷書寫的基本原則和要求（之三）

完整性各種病歷資料嚴禁丟失和缺損。病歷記錄內容完整:1、病人病情；2、所進行的檢查、診斷、治療等；3、醫(yī)務人員的分析；4、對患者或家屬的告知。每次記錄應盡可能詳細、具體。各種表格欄（包括眉欄）必須認真填寫，無內容者劃“/”，不得空格。病歷書寫的基本原則和要求（之四）

原始性客觀內容客觀記錄：臨床癥狀、體格檢查、搶救和治療經過等，嚴禁憑主觀猜想記錄癥狀和體征。不得刪劃、貼補，出現錯字、錯句劃雙橫線不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原字跡；原則性錯字句必要時及時重寫。審查、修改要保持原記錄清晰可辨。病歷書寫的基本原則和要求（之五）

嚴肅性規(guī)范性

使用中文和醫(yī)學術語（通用的外文縮寫及無正式中文譯名者除外），病歷格式和內容按照《病歷書寫規(guī)范》；患者敘述的疾病、手術名稱要加引號。各種記錄應層次分明、重點突出、語句簡練、表述準確、字跡清楚。規(guī)范使用漢字，標點正確，杜絕錯字。疾病診斷、手術及診療操作名稱符合國際疾病分類要求；中醫(yī)術語使用依照最新版的國家及行業(yè)標準（《中醫(yī)診療術語》、《中醫(yī)病癥分類與代碼》、《中醫(yī)診斷療效標準》）及新版教科書，中藥名稱按照新版藥典。各項記錄均有完整的日期和簽名；各種報告單按日期順序粘貼。病歷書寫的基本原則和要求（之五）

嚴肅性規(guī)范性

用筆要求門急診病歷及需要復寫的內容可用圓珠筆，其它一律用籃黑或炭素墨水（除外需用紅墨水處）。須用紅墨水處：

1、死亡病歷首頁、死亡記錄、死亡病人的最后一次搶救記錄（注意：死亡病歷討論不用紅墨水書寫）；

2、上級醫(yī)師的修改（包括劃線及添加的文字）和簽名，上級醫(yī)師書寫的修正或補充診斷及簽名、時間；

3、過敏藥物的藥名，包括在入院病歷、入院錄中“既往史”項以及該份病歷其它醫(yī)療、護理記錄中需要記錄處；

4、“×××主治（主任）醫(yī)師查房”（該欄的起始處所寫的日期時間仍用籃黑墨水）；

5、病程記錄中“術前小結”（非術前小結專頁）、“術后病程記錄”、特殊診療記錄眉欄的項目名稱；

6、取消醫(yī)囑時在醫(yī)囑記錄上書寫的“取消”二字及時間、簽名；

7、護理記錄中需用紅筆處（略）。病歷書寫的基本原則和要求（之五）

嚴肅性規(guī)范性

修改原則和要求

1、上級醫(yī)師有權利、有責任修改下級醫(yī)師書寫的病歷。誰決定，誰修改。上級醫(yī)師修改要簽名以示負責，并在簽名的右下角寫明修改時間。時限原則上要求在72h以內；

2、書寫者可以自我修改，但要用原色墨水；

3、修改時不得掩蓋原來字跡，要保持原記錄清晰可辨（采取劃雙橫線辦法）。二、重視醫(yī)療文書的證據作用

病歷是醫(yī)療活動的真實記錄，屬于民事訴訟法證據第六十三條中的“書證”。病歷是醫(yī)療糾紛處理過程中醫(yī)方舉證的主要依據，也是患方最容易找到的證據。病歷內容有錯誤、漏洞，病歷書寫不及時，病歷涂改，門急診患者未書寫病歷，知情告知簽字制度執(zhí)行不嚴等，是醫(yī)療訴訟中醫(yī)方敗訴的主要原因。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，如病歷書寫不規(guī)范，即使醫(yī)療行為無過錯，醫(yī)方也須承擔責任。醫(yī)療糾紛中與病歷文書有直接關系的幾鐘情況

筆跡問題如同一份病歷中同一人有幾種筆跡（代簽名造成）易被指責為假病歷或偽造病歷。決不能代簽名。出院記錄1、出院醫(yī)囑不具體。對需要定期隨訪的具體時間不注明，對必須繼續(xù)治療的疾病不作明確交待。2、出院醫(yī)囑與患者住院情況不符。如傷口愈合不好寫成Ⅰ期愈合、新生兒死亡寫成母嬰平安等。3、手術名稱書寫不規(guī)范、不確切。如“卵巢囊腫切除”是指卵巢上囊腫剔除還是把卵巢一并切除，極易引發(fā)患方對治療提出異議。

醫(yī)療糾紛中與病歷文書有直接關系的幾鐘情況

病歷涂改1、修改不按《規(guī)范》，造成患方、鑒定人員、法院質疑。2、發(fā)生爭議后，醫(yī)務人員力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小過失變?yōu)樘峁┘俨v的致命問題,因小失大。3、跨科室的醫(yī)療爭議中，不同科室或不同班次人員為推卸自己的責任，對與自己有關的資料進行修改，造成前后矛盾，事實不清，醫(yī)療機構不能自圓其說。

醫(yī)療糾紛中與病歷文書有直接關系的幾鐘情況

護理文書1、護理記錄單：護理記錄上記載某病情已匯報醫(yī)生，而病程記錄上無記載，也無相關處理醫(yī)囑，從而引發(fā)爭議。護理記錄必須和病程記錄保持一致，只記錄客觀情況，不作主觀評價。

某敗血癥病歷，第一次記錄出血部位是靜脈穿刺處，12h后又記錄穿刺部位出血不止（實際上這次是采血部位），使患方認為醫(yī)方未及時處理出血，導致出血死亡。2、體溫單：病人不在醫(yī)院，護士為體溫單完整隨意記錄體溫，易被患方抓住把柄。某住院患者擅自離院遭遇車禍死亡，家屬告醫(yī)院護理不嚴，醫(yī)方舉證說患者是量了體溫剛走的，但體溫單顯示的時間，已發(fā)生車禍，使醫(yī)方十分被動。告知及知情同意制度有關法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應如實向患者介紹病情，進行實驗性臨床醫(yī)療應征得患者本人或其家屬同意。《醫(yī)療機構管理條例》第23條：醫(yī)院施行手術、特殊診療時必須取得患者同意，并取得家屬或關系人同意并簽字。《醫(yī)療事故處理條例》第11條：在醫(yī)療活動中醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應如實告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等。告知原則

如實、詳細。注意方式，避免不當告知。一般告知由住院醫(yī)師（護士）告知，重要內容由主治以上人員或主持手術、治療的醫(yī)務人員告知。口頭告知、書面告知、見證告知。被告知對象18歲以下的未成年患者，應直接告知其法定監(jiān)護人。神智清楚的18歲及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知其委托人，但必須有患者本人簽署的授權委托書。當患者不具備完全民事行為能力時，可以告知其法定代理人，但應將這一情況記載在病歷中。涉及到絕育性手術或治療時，應告知夫妻雙方并取得雙方的簽字同意。醫(yī)療知情同意書是指在醫(yī)療過程中醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項診療行為或某件事項在相互理解的基礎上簽署的書面同意書。醫(yī)院和醫(yī)務人員履行告知義務，尊重病人的知情權，是依法行醫(yī)的需要。取得患方的理解和合作，讓其了解存在的困難與風險，是減少醫(yī)療糾紛的需要。是維護醫(yī)方正當權益的需要。醫(yī)療知情同意書的內容病人或法定委托人的基本情況。病人目前的診斷和病情。擬實施的診療措施或擬告知的內容。醫(yī)療過程中可能發(fā)生的風險。其它情況說明（如預后、患方可選擇的診療方式等）。雙方簽字，見證人簽字，日期。需要告知和簽署知情同意書的情況病危、病重（《病危、病重通知書》）；各種有創(chuàng)性診斷和治療措施實施前；手術過程中改變手術方式、麻醉方式或切除未曾告知的組織器官；惡性腫瘤放化療實施前，其它可能引起