新生兒機械通氣機械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正常化。概述呼吸機使用方法原則：先準備及試機，然后用于病人上機前準備： 氣管插管，各種管道聯接 濕化器及過濾器準備 呼吸機各單元安裝無誤 試機：打開電源氣源，設定參數，定標將呼吸機送氣接口與病人聯接血氣分析及通氣參數的調整呼吸機常規參數的設置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報警設置呼吸機通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調節容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續氣道正壓通氣(CPAP)呼吸機切換模式定壓型（Pressure-limited）

呼吸機送氣過程中當氣道壓力升高達到預設的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，分鐘指令通氣（MMV）。

定容型（Volume-limited）呼吸機按預設的潮氣量送氣容量達預置值時，由吸氣轉呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

機械通氣臨床應用人工呼吸機基本結構主機電源減壓器高壓氧高壓氣濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監測病人呼氣機械通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發，預置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發啟動，因此通氣驅動受損或病情不穩定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態不穩定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應性。

PEEP主要應用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內既有機械通氣又有自主呼吸，共同構成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發啟動，因而是同步的，主要用于撤機。但目前國外觀點指出應首選此模式，盡量避免人機對抗。

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優點為：①無創性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持

(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；六經鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)七高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分

1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7

kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率600~900次/分（10~15HZ）．八手壓簡易呼吸囊

有學者指出機械通氣是技術加藝術，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強調只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產生。是反映操作者技術與藝術之水平。

機械通氣的應用和注意事項一適應證

多臟器衰竭：MODS，心肺復蘇其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手術或外傷 顱內高壓癥血氣分析：PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa呼吸衰竭：呼吸、神經肌肉及心血管疾病新生兒呼吸參數頻率：40~60次/分潮氣量：6~8mL/kg吸氣時間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余氣量：25~30ml/kg殘余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%新生兒呼吸參數PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無-輕度肺擴張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴張困難，持續低氧血癥)

使用呼吸機判斷治療有效的依據：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉安靜

(2)患者呼吸與機械通氣同步。

(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。

(4)血氣分析結果逐步好轉。

(5)血壓基本正常。通氣效果的判斷氧合指數（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動脈-肺泡氧張力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-動脈氧張力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300三加強集中治療環境（ICU）

機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫生、護士、技術員，一個加強集中治療環境（ICU）。醫生、護士、技術人員應經過專門培訓，也可邊工作邊培養。一旦機械通氣開始，大部分工作是護理工作。護理人員的技術水平，護理工作的質量關系到機械通氣治療的成敗。四氣道管理與呼吸康復

機械通氣與正常呼吸循環生理不同，且完全相反。盡管科學技術的進步使呼吸機與人之間聯系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機械通氣一經開始，就要想到盡快撤機，縮短使用時間，積極創造撤機條件。使用呼吸機猶如訓練運動員，休息與鍛練相結合。控制通氣模式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長久的控制通氣模式易產生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機。氣道管理與呼吸康復包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預防靜脈血栓形成及關節僵硬，特別是COPD短期不能撤機患者。③撒機后或使用BiPAP通氣的患者，需加強胸部物理治療以促進肺部機能恢復。④處理呼吸機報警。根據血氣分析結果調整參數⑤日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護士須經常與醫師聯系討論處理意見⑦進行衛生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。五自主呼吸與呼吸機同步當自主呼吸與呼吸機不同步時，應首先檢查以下原因：①管道漏氣或阻塞，氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，疼痛或體位不適等。④出現代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協調可用下述方法：

1.應用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調整參數。此法安全，可反復使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定0.5～1mg，靜脈緩推。(2)嗎啡：5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注六并發癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開有關的并發癥

2．低血壓

3．氣壓傷

4．呼吸道感染

5．氧中毒、急性或慢性肺損傷

6．上消化道出血

7．營養及代謝異常

8．深部靜脈血栓形成

七呼吸機的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。應掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運用時機，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機械通氣過渡到自主呼吸。

撤機時呼吸生理參數：1

呼吸機制方面（1）自主呼吸時VT4～6ml/kg。（2）RR<15/min（3）自主呼吸時VE5～10L/min

２．氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.4（5）PEEP<3停機過程中如出現下述情況應立即恢復機械通氣

（1）Ｒ>30次/min或較原基數增加10次/min

（2）

PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（3）pH<7.35

（4）

PaO2<60mmHg(8kPa)

（5）

SaO2<85%

（6）

HR>110次/min或較原基數增加20次/min

（7）

心律：室性早搏>6次/min或連續3個或3個以上

早搏；心室傳導障礙改變；ST段變化。

（8）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)，收縮壓下降。呼吸治療技術發展肺表面活性物質：早產兒RDS吸入NO:足月兒低氧性呼吸衰竭和持續肺動脈高壓(胎糞吸入，感染)機械通氣：CPAP+常頻+高頻抗感染：洗手，手油膏，藥物營養：腸道內，腸道外無創檢查：心，腦，肺，消化90年代的北美和歐洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)試驗NOinhalation增加CPAP,HFOV減少ECMO-2000-2006-普及NOinhalation,CPAP減少postnatalsteroids探索NO預防BPD/CLD,CPAP+PSV新概念：腦保護策略沒有只能用定壓通氣的說法盡量利用自主呼吸，使用觸發同步通氣適當給于鎮靜劑，避免腦血流劇烈波動一般不用肌松劑監測每分鐘通氣量，保持PaCO2穩定迅速降低PaCO2，腦血流迅速下降，會導致繼發性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質激素肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min新概念：同步化通氣設置通氣頻率低于實際測定(預期)頻率當PaCO2過高，刺激呼吸中樞，呼吸加強加快，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低腦血流穩定，避免腦損傷肺泡擴張適當，