RA和AS的圍手術期治療演示文稿現在是1頁\一共有42頁\編輯于星期一RA和AS的圍手術期治療現在是2頁\一共有42頁\編輯于星期一AS--慢性炎性疾病中軸疾病骶髂關節炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反應性關節炎外周疾病關節炎,附著點炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮膚

銀屑病現在是3頁\一共有42頁\編輯于星期一RA晚期表現

手術現在是4頁\一共有42頁\編輯于星期一AS晚期表現

手術現在是5頁\一共有42頁\編輯于星期一RA、AS患者圍手術期用藥的問題停用RA、AS的治療藥物會導致疾病活動，癥狀加重，從而影響患者術后活動及康復持續應用某些藥物又有增加感染或傷口愈合不良等術后并發癥風險？現在是6頁\一共有42頁\編輯于星期一

RA與AS的治療常規NSAIDs(雙氯芬酸)激素（甲強龍）MTXLEFDMARDs現在是7頁\一共有42頁\編輯于星期一RA與AS的治療常規緩解癥狀藥物NSAIDs糖皮質激素甲氨蝶呤、來氟

米特、柳氮磺胺吡

啶等免疫抑制劑

或調節劑傳統改善病情抗風濕藥物（DMARDs）生物制劑類改善病情抗風濕藥阿達木單抗等TNF

拮抗劑及其他機制

生物制劑功能鍛煉手術中華醫學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010;14(4):265-270中華醫學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010;14(8):557-559現在是8頁\一共有42頁\編輯于星期一NSAIDs藥物PGsPGs花生四烯酸COX-1(結構酶)COX-2(炎癥刺激誘導產生)ns-NSAIDsGI保護作用血小板活性疼痛炎癥發熱現在是9頁\一共有42頁\編輯于星期一常用NSAIDs藥物現在是10頁\一共有42頁\編輯于星期一

NSAIDs在圍手術期應盡量少用

傳統NSAIDs對COX-1產生可逆的抑制作用，從而阻斷血小板釋放血栓素A2，影響血小板的聚集，最終導致出血時間延長,手術前停用4-5倍藥物半衰期阿司匹林對COX-1的抑制作用是不可逆的，而正常血小板的壽命是10d左右，手術前要停用阿司匹林7-10d現在是11頁\一共有42頁\編輯于星期一患者有心腦血管疾病的高危因素，停用阿司匹林可能導致嚴重的后果應當在停用阿司匹林前咨詢心腦血管專業的專家，并且停藥時間越短越好現在是12頁\一共有42頁\編輯于星期一術后應用COX-2有助于功能康復1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.全膝關節置換術后恢復期持續應用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項雙盲、安慰劑對照研究循證醫學等級Ⅱa級2現在是13頁\一共有42頁\編輯于星期一選擇性COX-2抑制劑無抑制COX-1作用，不影響血小板的聚集，可以更安全地應用于圍手術期動物研究示NSAIDs可能影響傷口及骨的愈合，傳統NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑均可見到現在是14頁\一共有42頁\編輯于星期一糖皮質激素

RA早期應用糖皮質激素可以延緩關節骨破壞HafstromI,etal.AnnRheumDis2009;68:508-513RA患者在前2年接受或未接受皮質激素治療4年后關節的影像學進展情況現在是15頁\一共有42頁\編輯于星期一聯合MTX和小劑量皮質激素較單用MTX組病情更易緩解、避免使用環孢素或生物制劑小劑量糖皮質激素BakerMF,etal.AnnInternMed.2012;156:329-339.現在是16頁\一共有42頁\編輯于星期一糖皮質激素持續應用糖皮質激素的RA患者，為避免手術及應激導致糖皮質激素分泌相對不足，均應在圍手術期給予激素保護治療現在是17頁\一共有42頁\編輯于星期一DMARDs-甲氨蝶呤MTX是治療活動期RA的首選藥物1

MTX可以和其他藥物聯合使用2低活動度的患者可以單用MTX

3以前使用過MTX以外的DMARDs的活動期患者也應使用MTX現在是18頁\一共有42頁\編輯于星期一vanDongenH,etal.ArthritisRheum.2007;56:1424-32.MTX可以阻斷部分未分化關節炎進展為RA現在是19頁\一共有42頁\編輯于星期一MTX減緩影像學進展現在是20頁\一共有42頁\編輯于星期一MTX-Anchordrug/治療RA錨藥大劑量(20-30mg/w)較小劑量(7.5-15mg/w)更有效小劑量長期有效、安全其他DMARD單藥治療并不優于MTX現在是21頁\一共有42頁\編輯于星期一MTX在圍手術期應用一項回顧性研究均顯示，圍手術期服用MTX并未增加接受擇期骨科手術的RA患者發生局部感染或傷口延遲愈合等并發癥的概率另外一項前瞻性研究也證實了這一觀點MurataK,etal.ModRheumatol.2006,16(1):14-19SanyJ,etal.JRheumatol.1993,20(7):1129-1132現在是22頁\一共有42頁\編輯于星期一MTX在圍手術期應用大樣本、隨機、非盲、前瞻性研究384例RA患者被隨機分入3組：維持MTX治療組停用MTX組(術前2周及術后2周)其他DMARDs組術后1年的隨訪維持MTX治療組的患者術后感染及其他并發癥的發生率僅為2％，明顯低于停用MTX組(15%)及應用其他DMARDs組(11%)維持MTX治療組的患者RA病情活動的發生率也明顯低現在是23頁\一共有42頁\編輯于星期一MTX在圍手術期應用一項有關MTX的多國專家共識建議，MTX在擇期骨科手術的圍手術期無需減量，可以持續應用學者提出，在合并有腎臟、呼吸及肝功能不全等其他并發癥的患者中，仍應考慮術前1周、手術當天及術后1周停用MTX現在是24頁\一共有42頁\編輯于星期一來氟米特在圍手術期應用RA、AS圍手術期用來氟米特的數據還有限1個研究觀察了16例RA患者聯合MTX和來氟米特，3個患者在關節矯形手術后出現感染最近研究顯示RA關節矯形手術患者應用來氟米特增加術后傷口不愈合的發生DelankKS,etal.ZOr-thopIhreGrenzgeb2002;140(5):555-60FuerstM,etal.RheumatolInt2006May31現在是25頁\一共有42頁\編輯于星期一來氟米特在圍手術期應用一個前瞻性研究：82例RA患者關節成形手術應用來氟米特一組持續用來氟米特一組患者是手術前停2周，術后2周加用來氟米特結論：兩組出現感染和傷口不愈合的比例相同TanakaN,etal.JClinRheumatol2003;9(2):115-8.現在是26頁\一共有42頁\編輯于星期一來氟米特在圍手術期應用來氟米特的代謝產物A771726半衰期為2周停藥2個月才對圍手術期并發癥的影響較小不建議已經應用來氟米特的患者在手術前停用圍手術期是否引起感染的風險高發有爭議，因此還需要更多的觀察現在是27頁\一共有42頁\編輯于星期一柳氮磺吡啶在圍手術期應用臨床上還缺乏SSZ在圍手術期用藥的數據SSZ半衰期為6-10小時，主要通過腎臟排泄沒有研究觀察在圍手術期多久停SSZ合適,因為術后患者腎小球濾過率下降，SSZ至少在術前一天停藥現在是28頁\一共有42頁\編輯于星期一硫唑嘌呤一項回顧性研究觀察矯形手術患者圍手術期使用AZA是安全的一項多因素分析示圍手術期患者使用AZA不會影響傷口的愈合動物實驗也顯示AZA不影響傷口的愈合AZA是在腎移植手術后最早應用的免疫抑制劑，這個藥物被認為是安全的，建議手術前一天停用EscalanteA,etal.

JRheumatol1995;22:1844-51.ArumugamS,etal.SurgGynecolObstet1971;133:72-4.現在是29頁\一共有42頁\編輯于星期一硫酸羥氯喹一個回顧性研究觀察了RA患者在圍手術期服用HCQ的數據，結果顯示藥物應用和手術后并發癥無相關性研究發現在RA患者應用HCQ時行足和踝關節手術未發現增加術后感染和傷口不愈合的風險EscalanteA,etal.JRheumatol1995;22:1844-51.BibboC,etal.FootAnkleInt.2003;24:40-4.現在是30頁\一共有42頁\編輯于星期一硫酸羥氯喹HCQ曾經有用于防止矯形手術術后靜脈血栓的治療，安全性較好，術后出血和傷口不愈合的風險未增加HCQ半衰期為40-50天，藥物毒性較低，圍手術期患者不需停用現在是31頁\一共有42頁\編輯于星期一RA與AS的治療常規：生物制劑自身抗原觸發事件樹突狀細胞自身抗原阿巴西普抑制T細胞共刺激活化的巨噬細胞T細胞細胞因子靶點利妥昔單抗抑制B細胞B細胞

細胞靶點破骨細胞托珠單抗抑制IL-6破骨細胞TNF拮抗劑炎癥滑膜和血管翳ScottDL.ClinPharmacolTher.2012;91(1):30-43根據作用靶點可分為：

TNF拮抗劑阿達木單抗英夫利西單抗依那西普其他作用機制生物制劑利妥昔單抗阿巴西普托珠單抗在中國具有治療適應癥的生物制劑包括：阿達木單抗、英夫利西單抗和依那西普現在是32頁\一共有42頁\編輯于星期一TNFα抑制劑全人源1st鼠源2nd嵌合3rd人源化10%鼠蛋白人源

(無鼠蛋白)25%鼠蛋白100%鼠蛋白英夫利西單抗CDP571CDP870(賽妥珠單抗)MAK195阿達木單抗根據分子結構的不同，可分為：鼠源性嵌合體全人源現在是33頁\一共有42頁\編輯于星期一不同TNF-α拮抗劑的比較Infliximab1Adalimumab2Golimumab3Etanercept4ClassChimericmonoclonalantibodyHumanmonoclonalantibodyHumanmonoclonalantibodySolubleTNFreceptorConstructChimericmAbRecombinanthumanmAbRecombinanthumanmAbRecombinantfusionproteinBindingtargetTNF-αTNF-αTNF-αTNF-αand

lymphotoxin-α

(LT-α)Half-life8.0-9.5days14days12±3days70hoursAntibodiesthataffectefficacyYesYesYesNo現在是34頁\一共有42頁\編輯于星期一TNFα抑制劑治療RA療效安慰劑阿達木單抗20mgeow阿達木單抗80mgeow阿達木單抗40mgeoweow=兩周一次WeinblattME,etal.ArthritisRheum2003;48:35–450102030405060708005101520時間（周）24ACR20反應率(%)Slide35現在是35頁\一共有42頁\編輯于星期一AS接受TNFα抑制劑2年療效Infliximab(ASSERT)1Etanercept2Adalimumab(ATLAS)31.BraunJetal.ArthritisRheum2008;59:1270-8

2.DavisJetal.AnnRheumDis2005;64:1557-62

3.vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis2009;68:922-9WeeksN=20119916613812895311296261N=接受治療的患者人數*數據來自不同的研究,沒有“頭對頭“的直接比較現在是36頁\一共有42頁\編輯于星期一TNFα抑制劑在圍手術期應用TNFα抑制劑治療炎性關節炎有較好的療效TNFα抑制劑可有效的緩解疾病活動度和關節破壞RA、AS患者如果需要行手術治療圍手術期TNFα抑制劑如何用才合理呢?現在是37頁\一共有42頁\編輯于星期一TNFα抑制劑在圍手術期應用TNFα抑制劑能否在圍手術期安全應用目前還存在爭議已經發表的數篇有關TNFα抑制劑在圍手術期應用的文章結論并不完全一致現在是38頁\一共有42頁\編輯于星期一有研究對比了16例持續應用及15例未持續應用TNFα抑制劑的RA患者接受擇期足部關節手術后傷口感染及延遲愈合的發生率，兩組之間無明顯差異一項回顧性分析將接受擇期骨科手術的RA患者分為持續應用TNFα抑制劑組、圍