現在是1頁\一共有51頁\編輯于星期一NCCN對證據和共識的分類Ⅰ類：高水平證據，建議合適ⅡA類：低水平證據，建議合適ⅡB類：低水平證據，意見不一致，但無較大分歧。Ⅲ類：有較大分歧。所有推薦都為2A，除非特別注明?，F在是2頁\一共有51頁\編輯于星期一2011NCCN指南主要更新采用FIGO2009新分期，將ⅡA期細分為ⅡA1期（腫瘤直徑≤4cm）和ⅡA2期（腫瘤直徑＞4cm）新增“放療原則”一節，詳細論述了宮頸癌放射治療原則。對于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2011年指南更新為可選擇：①次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術，或②有生育要求者行宮頸切除術。對于ⅠA2期患者患者，2010年指南推薦的放療方案為“近距離放療＋盆腔放療”，2011年指南更新為：“近距離放療±盆腔放療”，將常規盆腔放療改為選擇性?，F在是3頁\一共有51頁\編輯于星期一2011指南主要更新重新縮小了宮頸廣泛切除術適應癥，仍推薦腫瘤直徑≤2cm的ⅠB1期。2010年指南指出，對于非中心性復發可進行“盆腔廓清術或腫瘤切除并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療”，2011版刪去“盆腔廓清術”，提示此類患者不易接受或沒有必要接受盆腔廓清術。對于發生遠處復發且病灶可切除術的患者，2010年指南推薦治療方法包括“放療＋同步化療”，2011年指南修改為“放療±同步化療”。復發或轉移性宮頸癌的一線聯合方案“順鉑/紫杉醇”的證據等級從1類改為“2A類”。二線方案中刪除“表柔比星”和“多柔比星脂質體”，“培美曲賽”和“長春瑞濱”的證據等級由“2B級”修改為“3級”?，F在是4頁\一共有51頁\編輯于星期一2011指南主要更新①采用了FIGO2009年分期標準；②擴大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸潤患者保守治療治療的指征，這些患者也可僅接受宮頸切除術；③再次修訂了宮頸廣泛切除術的指征，采用2008年指南推薦的適應癥，只有腫瘤直徑≤2cm的ⅠB1期患者才適合接受宮頸廣泛切除術?，F在是5頁\一共有51頁\編輯于星期一宮頸癌分期仍然根據臨床評估。采用2009FIGO臨床分期。淋巴血管腔隙浸潤(LVSI)不影響分期。但有些專家認為：IA1期出現LVSI，應按IB1治療?，F在是6頁\一共有51頁\編輯于星期一治療分類ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1期ⅠB2期，ⅡA2期部分ⅠB2,ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期意外發現浸潤性宮頸癌現在是7頁\一共有51頁\編輯于星期一IA1期：首次治療無淋巴血管腔隙浸潤者，可選擇：①筋膜外子宮切除術②有生育要求或無法手術者，可行錐切，切緣陰性者術后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤者，可選擇：①次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術②有生育要求者行宮頸切除術現在是8頁\一共有51頁\編輯于星期一幾個概念筋膜外子宮切除術（PiverⅠ型）次廣泛子宮切除術（PiverⅡ型）廣泛子宮切除術（PiverⅢ型）現在是9頁\一共有51頁\編輯于星期一現在是10頁\一共有51頁\編輯于星期一現在是11頁\一共有51頁\編輯于星期一IA2期：首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣；近距離放療±盆腔放療（A點劑量為75～80Gy）；有生育要求者，可采用宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣?，F在是12頁\一共有51頁\編輯于星期一淋巴結切除的幾個概念盆腔淋巴結切除術主動脈旁淋巴結切除術淋巴結切除、取樣、活檢現在是13頁\一共有51頁\編輯于星期一盆腔淋巴結（包括宮旁、骶前淋巴結）主動脈旁淋巴結現在是14頁\一共有51頁\編輯于星期一淋巴結手術的幾個概念切除（清掃）取樣活檢現在是15頁\一共有51頁\編輯于星期一切除取樣現在是16頁\一共有51頁\編輯于星期一活檢現在是17頁\一共有51頁\編輯于星期一在NCCN宮頸癌指南中盆腔淋巴結——切除主動脈旁淋巴結——取樣現在是18頁\一共有51頁\編輯于星期一出于“早期”和“保護功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當于Ⅱ型（次廣泛）子宮切除術宮頸廣泛切除范圍現在是19頁\一共有51頁\編輯于星期一ⅠB1和ⅡA1期:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣；盆腔放療+近距離放療，A點劑量80～85Gy；要求保留生育功能的ⅠB1期患者，腫瘤直徑≤2cm可行宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣。未絕經＜45歲鱗癌：可保留卵巢現在是20頁\一共有51頁\編輯于星期一宮頸廣泛切除術適應癥2011NCCN指南重大修訂Ib1期2008200920102011<2cm<2cm<4cm<2cm現在是21頁\一共有51頁\編輯于星期一出于“早期”和“保護功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當于II型（次廣泛）子宮切除術原來手術范圍現在是22頁\一共有51頁\編輯于星期一如果病灶2～4cm，建議宮旁切除范圍按Ⅲ型（廣泛）子宮切除術的手術范圍并以經腹手術為妥，還需考慮術后生育力問題手術范圍現在是23頁\一共有51頁\編輯于星期一ⅠB2期和ⅡA2期:首次治療可選擇盆腔放療+包含順鉑的同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+近距離放療，A點總劑量≥85Gy（1級證據）廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除+主動脈旁淋巴結取樣（2B級證據）盆腔放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療，A點總劑量75～80Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3級證據）現在是24頁\一共有51頁\編輯于星期一術后處理：淋巴結陰性無高危因素：觀察原發腫瘤大、深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療(1類)±順鉑同期化療(2B)現在是25頁\一共有51頁\編輯于星期一術后處理：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)±陰道近距離放療（陰道切緣陽性）盆腔淋巴結、切緣、宮旁陽性現在是26頁\一共有51頁\編輯于星期一術后處理：主動脈旁淋巴結陽性先做胸部CT/PET無遠處轉移：主動脈旁淋巴結放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療±近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢活檢陰性：主動脈旁淋巴結放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療活檢陽性：全身治療±個體化放療

現在是27頁\一共有51頁\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學檢查

無淋巴結轉移：盆腔放療+順鉑同期化療(1類)+近距離放療現在是28頁\一共有51頁\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA

可選擇：先進行影像學評估CT/MR/PET進行手術分期

現在是29頁\一共有51頁\編輯于星期一盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1級證據）+陰道近距離放療。ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學檢查無淋巴結轉移：現在是30頁\一共有51頁\編輯于星期一盆腔淋巴結陽性/主動脈旁陰性盆腔淋巴結陽性/主動脈旁陽性有遠處轉移ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學檢查有淋巴結轉移：現在是31頁\一共有51頁\編輯于星期一盆腔淋巴結陽性/主動脈旁陰性盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)±主動脈旁淋巴結放療腹膜后淋巴結切除主動脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)主動脈旁陽性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學檢查現在是32頁\一共有51頁\編輯于星期一盆腔淋巴結陽性/主動脈旁陽性：考慮腹膜后淋巴結切除，術后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢，全身治療±個體化放療

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學檢查現在是33頁\一共有51頁\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手術分期腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除(2B)陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療陽性：見淋巴結情況現在是34頁\一共有51頁\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA淋巴結情況盆腔淋巴結陽性/主動脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療主動脈旁陽性：先做全身影像學檢查無遠處轉移：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢活檢陰性：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療活檢陽性：全身治療±個體化放療

現在是35頁\一共有51頁\編輯于星期一單純子宮切除術時

意外發現為浸潤性宮頸癌IA1期：復核病理切片，無淋巴血管腔隙浸潤：隨訪監測IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估現在是36頁\一共有51頁\編輯于星期一單純子宮切除術時

意外發現為浸潤性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估切緣陰性/影像學陰性盆腔放療+近距離放療±順鉑同期化療宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣現在是37頁\一共有51頁\編輯于星期一單純子宮切除術時

意外發現為浸潤性宮頸癌宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣術后處理淋巴結陰性：觀察或原發腫瘤大、深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療±陰道近距離放療盆腔淋巴結、切緣、宮旁陽性：盆腔放療+若主動脈旁淋巴結陽性行主動脈旁放療＋順鉑同期化療±經陰道近距離放療（陰道切緣陽性）現在是38頁\一共有51頁\編輯于星期一單純子宮切除術時

意外發現為浸潤性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：切緣陽性或有大塊病灶殘留或影像學檢查發現病灶：影像學淋巴結陰性：盆腔放療+若主動脈旁淋巴結陽性行主動脈旁放療＋順鉑同期化療±經陰道近距離放療（陰道切緣陽性）影像學淋巴結陽性：切除淋巴結后盆腔放療+主動脈旁淋巴結放療＋順鉑同期化療±經陰道近距離放療（陰道切緣陽性）現在是39頁\一共有51頁\編輯于星期一局部復發的治療先前無放療或先前放療部位外復發：建議先對可切除的病灶行手術切除，再行腫瘤靶向放療+鉑化療±近距離放療，再復發者化療＋支持治療和實驗性治療先前放療后復發或病灶位于既往放療野內中心性復發：盆腔臟器去除術±術中放療；病灶<2cm可行廣泛子宮切除術或近距離放療非中心性復發：可選擇：①切除腫瘤并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療；②腫瘤靶向放療±化療；③化療；④支持治療；⑤參加臨床試驗。

現在是40頁\一共有51頁\編輯于星期一遠處轉移的治療

多病灶或無法切除：鉑基礎聯合化療或支持治療可切除病灶：切除病灶±術中放療盆腔放療+同期化療化療現在是41頁\一共有51頁\編輯于星期一宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-BeamRadiationTherapy，EBRT)2、近距離放療3、放療劑量4、初治宮頸癌的治療性放療5、子宮切除術后的輔助放療6、術中放療（IntraoperativeRadiationTherapy，IORT）現在是42頁\一共有51頁\編輯于星期一宮頸癌的化療主要用于放療增敏和復發及轉移化療無法有效改善預后和生活質量，只推薦有盆腔外轉移和無法接受放療或手術的復發性患者接受化療。如果患者既往已接受順鉑進行放療增敏，再次需要化療時，建議使用含鉑方案進行聯合化療，多藥聯合化療的效果優于順鉑單藥。順鉑仍是最有效單藥，如復發或轉移前已接受順鉑進行放療增敏，再使用順鉑效果不佳，腫瘤多數對順鉑耐藥?，F在是43頁\一共有51頁\編輯于星期一復發或轉移化療方案一線聯合治療方案卡鉑/紫杉醇順鉑/紫杉醇(2A)順鉑/拓樸替肯(2A)順鉑/吉西他賓(2B)現在是44頁\一共有51頁\編輯于星期一復發或轉移化療方案可供選擇的一線單藥順鉑卡鉑紫杉醇拓樸替肯(2B)現在是45頁\一共有51頁\編輯于星期一復發或轉移化療方案二線治療藥物貝伐單抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU(2B)吉西他賓(2B)異環磷酰胺(2B)伊立替康(2B)絲裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰）

（3類）長春瑞濱（3類）現在是46頁\一共有51頁\編輯于星期一同期化放療對晚期宮頸癌同時進行順鉑為基礎的化放療可以明顯提高患者的生存預后目前接受的方案：順鉑（每周）順鉑＋5