ERCP在膽胰疾病診治中的應用天津市南開醫院微創外科中心消化內鏡中心王慶現在是1頁\一共有98頁\編輯于星期日1968年Macume首次報告（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopicsphincterotomy，EST）治療膽管結石（commonbileductstones，CBDS）。國內80年代診療快速發展，肝外膽管結石治療進入了微創時代。現在是2頁\一共有98頁\編輯于星期日隨著內鏡的配件的改進，內鏡治療各種膽胰管疾病在臨床上得到了廣泛應用。目前ERCP分為診斷性和治療性兩類.有條件的地方，在診斷膽胰疾病方面MRCP逐漸取代了ERCP，作為治療目的和直接觀察十二指腸乳頭情況，ERCP仍視為主要手段，并廣泛應用于臨床。現在是3頁\一共有98頁\編輯于星期日肝外膽管解剖圖現在是4頁\一共有98頁\編輯于星期日膽胰管合流正常分型圖現在是5頁\一共有98頁\編輯于星期日膽胰管合流異常圖胰管各支現在是6頁\一共有98頁\編輯于星期日影響ERCP診斷因素及預防現在是7頁\一共有98頁\編輯于星期日一、胰膽管顯示不清1、插管不當、導管進入乳頭角度不佳，或插入膽胰管間小凹內?？赏饫瓕Ч?、調節角度、用抬角器上托導管，向乳頭11-12點方向試插。2、造影劑過濃，以30％泛影葡胺最佳。3、變換體位，可頭低、左右前斜位、右側位、仰臥位可充分顯示肝內外膽管。4、乳頭括約肌成形或EST術后患者，造影劑排出過快可用氣囊導管造影并維持頭低位?，F在是8頁\一共有98頁\編輯于星期日二、氣泡干擾氣泡來源多來自導管內空氣未排凈，膽管下端開放，oddis括約肌成形術或EST術后患者腸道氣體進入膽道。ERCP少注氣防止十二指腸高壓，注藥前抽凈造影管內氣體，采用頭低腳高位。可用氣囊導管將氣體排出，置鼻膽管后變換體位。氣泡特點：圓形，上下游動，大小可變形可與小結石相鑒別?，F在是9頁\一共有98頁\編輯于星期日三、內窺鏡的影響內鏡與膽胰管交叉或重疊后影響觀察，可提拉內鏡至胃腔觀察全部膽胰管影像?，F在是10頁\一共有98頁\編輯于星期日經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術

（Endoscopicspincteromy，EST）現在是11頁\一共有98頁\編輯于星期日一、EST方法及范圍1、根據乳頭類型及開口情況常用切開方法有三種：退刀切開法、推進刀切開法、電針開窗法。習慣采用，插管成功進入導絲達膽管內用三腔切開刀沿導絲進行切開?，F在是12頁\一共有98頁\編輯于星期日2、切開范圍：以膽管腸腔內隆起作為標志（肝外膽管壁段），按情況需要分大中小切開（隆起全部切開，切開隆起2/3，切開隆起1/3）?，F在是13頁\一共有98頁\編輯于星期日小切開中切開現在是14頁\一共有98頁\編輯于星期日大切開現在是15頁\一共有98頁\編輯于星期日

3.電針開窗術：對插管困難，用退刀及推進刀行乳頭括約肌切開困難或壺腹結石嵌頓者，可行電針開窗術。開窗時應在乳頭隆起最高點11-12點方向逐層切開，發現白色管狀隆起時即為膽管壁，電針打開管壁用造影管試插成功后，再用退刀追加切開。

現在是16頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是17頁\一共有98頁\編輯于星期日二、并發癥預防和處理

現在是18頁\一共有98頁\編輯于星期日一般統計EST并發癥占7％左右，以出血，穿孔，結石嵌頓，胰腺炎和膽管炎多見。死亡率1％左右。現在是19頁\一共有98頁\編輯于星期日1、出血－是最常見并發癥。操作時盡量使導絲處于11-12點，避免過猛，過快，采用切開與混合電流。切開刀尾端盡量下壓，刀向上托起，自內向外切。少量出血，可用鹽水沖洗，或局部噴灑凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000腎上腺素溶液，多數可達止血目的。大量出血多損傷十二指腸后動脈，因為該動脈約有5％中末極在膽管前端繞行，出血量大，噴射狀，內鏡難止血，應及時手術止血。現在是20頁\一共有98頁\編輯于星期日2、穿孔－切開超過膽管十二指腸壁段的結果。腹透腎臟輪廓影像出現或膈下游離氣體即可證實。處理：禁食水，有效胃腸減壓，半坐位及補液，全身應用有效抗生素，密切觀察，多數可非手術治愈。如有腹膜后膿腫形成，則應手術切開引流?，F在是21頁\一共有98頁\編輯于星期日3、結石嵌頓和膽管炎－多見結石過大及乳頭切開大小有關，術后藥物排石也可造成結石嵌頓，排石后可自愈。必要時行十二指腸鏡檢查，用導管將結石推回膽管內，如有膿性膽汁則行鼻膽管引流，是防止AOSC有效方法。術中結石嵌頓可用應急碎石器碎石，再用普通網籃取石。現在是22頁\一共有98頁\編輯于星期日4、急性胰腺炎－多與技術操作不當，藥物刺激，EST時熱浪沖擊，EST后乳頭水腫胰液排出不暢，結石梗阻有關。多為一過性胰腺炎，一周內可經非手術治愈。對重癥胰腺炎病人臨床應積極處理。EST困難，或反復多次取石病人，術后應留置鼻膽管引流對防止術后胰腺炎有益?，F在是23頁\一共有98頁\編輯于星期日5、膽囊炎和膽囊穿孔－少見的并發癥，多見合并有膽囊結石的病人。EST時應盡量減少通電燒灼次數，乳頭做足夠切開，通暢膽汁引流，減少膽管內壓力?，F在是24頁\一共有98頁\編輯于星期日6、乳頭括約肌再狹窄－可再行EST，但應注意切開不要過大，防止穿孔?，F在是25頁\一共有98頁\編輯于星期日ERCP在胰膽疾病中的X線表現現在是26頁\一共有98頁\編輯于星期日一、慢性胰腺炎，胰管結石ERCP顯示胰管狹窄，擴張，迂曲，變形，類似串珠樣改變，或合并胰管結石。它的特點是炎癥累及范圍廣，一般涉及頭、體、尾全部，與胰腺癌不同。現在是27頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是28頁\一共有98頁\編輯于星期日二、胰腺癌胰腺癌累及胰管時出現，局部狹窄，梗阻，破壞或鼠尾狀1、突然中斷型：腫瘤近腸側胰管顯示正常，腫瘤部的胰管突然梗阻中斷，遠端胰管不顯影。2、逐漸中斷變細型：近端胰管逐漸變細，僵硬，分支消失，繼之中斷，遠端胰管不顯影。3、狹窄型：胰管一段明顯狹窄，壁不整，僵硬或鼠尾狀，遠端胰管擴張?，F在是29頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是30頁\一共有98頁\編輯于星期日4、雙管征：示膽胰管同時受累。現在是31頁\一共有98頁\編輯于星期日三、胰腺囊腫與主胰管相通，呈邊緣光滑，密度均勻的圓形陰影；與主胰管不通者，胰管正常或表現胰管一側受壓移位，但邊緣光滑。四、胰管結石胰管顯示慢性炎癥，可見主或副胰管有單個或多個結石負影?，F在是32頁\一共有98頁\編輯于星期日胰管結石現在是33頁\一共有98頁\編輯于星期日五、膽管結石包括膽囊結石，肝內外膽管結石。影像顯示相應部位表現為典型的圓形，橢圓形，不規則形的透亮區?，F在是34頁\一共有98頁\編輯于星期日膽囊結石Mirizzi綜合癥膽總管結石現在是35頁\一共有98頁\編輯于星期日六、先天性膽總管囊性擴張占膽道疾病的2％，ERCP對本病有決定性作用，可顯示膽管呈囊性或圓形擴張。邊緣光滑，密度均勻，囊腫外膽管可正?；蛏詳U張。合并結石或腫瘤時，可出現典型的密度減低陰影。ERCP后需行ENBD，預防因注藥后膽管壓力升高而引起AOSC。因此類病人多伴有膽總管下端狹窄?，F在是36頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是37頁\一共有98頁\編輯于星期日七、膽道蛔蟲病膽管內可見條形透亮影。密度均勻一致，邊緣光滑，形態與蛔蟲相似?，F在是38頁\一共有98頁\編輯于星期日八、腫瘤包括Vater壺腹及肝內外膽道原發腫瘤。好發部位依次為：乳頭部，三管合流部，肝管分叉部，膽總管，肝管及膽囊?，F在是39頁\一共有98頁\編輯于星期日1、膽管癌：顯示膽管局限性不規則狹窄，充盈缺損，梗阻，中斷，斷端不規則呈鼠咬狀，梗阻上端膽管擴張。膽管腫瘤，膽管長度變短。壺腹腫瘤，膽管延長，肝內膽管軟藤樣擴張。腫瘤于肝總管時，常見膽囊提前顯影?，F在是40頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是41頁\一共有98頁\編輯于星期日2、壺腹癌：指發生在十二指腸乳頭，乳頭附近粘膜，壺腹內粘膜，膽總管下端壁內段粘膜上皮腫瘤。鏡下特點分粘膜下腫塊型，菜花型，潰瘍型，糜爛型，息肉型?，F在是42頁\一共有98頁\編輯于星期日菜花型腫塊型乳頭旁潰瘍型息肉型現在是43頁\一共有98頁\編輯于星期日ERCP特點:肝內外膽管均勻一致擴張，及肝內膽管呈軟藤狀，肝外膽管延長，膽總管末端梗阻明顯，但梗阻面光滑，呈指頭樣或有輕度凹凸不平，而梗阻近端管壁無僵硬狹窄，胰管呈均勻一致擴張或正?！，F在是44頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是45頁\一共有98頁\編輯于星期日3、膽囊癌、肝門轉移癌等壓迫膽管膽管表現較長范圍的狹窄、變細,直至完全閉塞。現在是46頁\一共有98頁\編輯于星期日九、膽道良性狹窄1、原發性膽管狹窄：多見膽總管下端，肝總管及左右肝管。致病原因與局部反復刺激感染，oddis括約肌功能紊亂或全身化膿性感染有關。ERCP可明確顯示狹窄部位，程度和范圍。但狹窄段管壁光滑，狹窄上下膽管壁亦無破壞，與腫瘤引起的狹窄的重要區別?，F在是47頁\一共有98頁\編輯于星期日2、醫源性膽管狹窄：與手術損傷，膽道內引流術后，十二指腸液逆流膽管造成的炎癥有關。手術損傷和粘連造成的狹窄，ERCP顯示一處膽管變形狹窄，其余部分多正常；逆行感染造成的膽管狹窄，常為多發，以肝門及膽道下端最明顯，部分病例可見整個膽道系統狹窄或狹窄與擴張交錯。現在是48頁\一共有98頁\編輯于星期日3、繼發性膽管狹窄：由于結石長期對膽管的刺激，引起局部炎癥和潰瘍而形成狹窄。常見縮窄性乳頭炎引起的膽管下端狹窄。ERCP顯示肝外膽管有不同程度的擴張，但肝內膽管則正常或有輕度擴張，膽總管遠端逐漸形成狹窄。顯示中心性線性狹窄、oddis括約肌上方、膽總管上方，膽總管突然變細呈線狀狹窄，或狹窄部分不能顯影而呈圓鈍狀。現在是49頁\一共有98頁\編輯于星期日4、原發性硬化性膽管炎（PSC）：以膽管壁纖維增厚及管腔狹窄為特征。分肝內、肝外和彌漫性。ERCP顯示；肝外膽管纖細，管腔狹窄、僵硬，肝內膽管分支稀疏，典型者呈“枯枝”狀。現在是50頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是51頁\一共有98頁\編輯于星期日5、膽道外壓迫：多因肝門及肝門周圍淋巴結腫大或癌轉移所致，肝膽管失去正常解剖形態，依外在壓迫物的位置和程度延長或扭曲。一處壓迫時，顯示外在壓跡，多處壓迫，則管腔有不規則充盈缺損，管壁邊緣不整，甚至出現扭曲及折疊，壓迫解除后可恢復原狀。現在是52頁\一共有98頁\編輯于星期日6、Mirizzi綜合癥：具備三個條件較大膽囊結石嵌頓于膽囊Hartmann袋內；膽囊管與肝總管并行；由于膽石壓迫及膽石部位的長期慢性炎癥，致使肝總管狹窄內瘺，梗阻等。現在是53頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是54頁\一共有98頁\編輯于星期日內鏡對膽胰疾病的介入治療現在是55頁\一共有98頁\編輯于星期日一、經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術Oddi括約肌由膽總管括約肌，胰管括約肌及乳頭括約?。▔馗估s?。┤糠纸M成。乳頭括約肌包繞胰膽管、壺腹并終止于十二指腸乳頭部，要取出結石，需切開此括約肌?，F在是56頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是57頁\一共有98頁\編輯于星期日1、適應癥膽總管結石－包括原發性膽管結石、膽總管殘余結石及繼發性膽總管結石。膽囊結石合并下列情況A合并繼發膽總管結石－ERCP顯示膽管內結石大小與膽囊結石一致。B膽總管內無結石，但膽道系統擴張，有膽總管下端狹窄者C合并反復發作的胰腺炎－EST目的排出膽管結石，解除膽總管下端狹窄者，引流膽汁胰液，防止胰腺炎再發?，F在是58頁\一共有98頁\編輯于星期日3）膽總管下端良性狹窄4）膽道蛔蟲病5）膽腸吻合術后，膽總管盲端綜合癥。6）急性梗阻性化膿性膽管炎7）急性膽源性胰腺炎且膽道疾患繼續再促進胰腺炎的發展。8）壺腹周圍腫瘤9）oddi括約肌功能障礙10）膽總管狹窄置放膽道支架的術前準備現在是59頁\一共有98頁\編輯于星期日二、乳頭括約肌切開及取石1、先行ERCP，了解膽總管寬度及膽道結石部位、大小及個數，決定是否行EST治療。2、ERCP成功，放置導絲，沿導絲放入拉式切開刀，刀絲1/2－2/3露于乳頭外側，于乳頭11－12點位置分別切開乳頭。乳頭切開長度取決于乳頭形態及結石大小及切開目的，電流波形常用切割與凝固混和電流。高頻電源，選擇的電流強度，取決于高頻電源的型號，可根據說明書自行調節為宜?，F在是60頁\一共有98頁\編輯于星期日3、切開長度取決于結石的大小，超過1.5cm結石一般須作大切開，必要時先行機械碎石后再行網籃取石。4、切開速度：為防止出血，穿孔等并發癥，切開速度不宜過快。強調通電時間與高頻電刀張力是控制切開速度的主要措施。現在是61頁\一共有98頁\編輯于星期日5、各種切開刀示意圖現在是62頁\一共有98頁\編輯于星期日6、乳頭開口小，乳頭近扁平者，不能深插電刀，可選用推式電刀，邊切邊插，待乳頭切開后，再改用拉式電刀追加切開。插管困難者，乳頭隆起可見，可行針狀刀將乳頭作預切開（電針開窗）找到膽管后，再追加切開。開窗時應選乳頭中央隆起明顯處開始，逐層切開，切忌一次過深。7、乳頭旁膽管有瘺口形成，可從乳頭至瘺口將其切開。若瘺口位置過高，亦可小心謹慎將瘺口切大，以利取石。8、小結石嵌頓者，有三種情況：一是結石嵌頓在乳頭隆起中部，開口處見不到結石，二是嵌頓結石已部分露出乳頭開口處，三是結石嵌頓在相對狹窄的膽管內。現在是63頁\一共有98頁\編輯于星期日結石嵌頓現在是64頁\一共有98頁\編輯于星期日對第一種情況，可通過插管將結石推回膽管，再行乳頭切開術。第二種情況，可在乳頭輕度隆起部，用電針逐層向乳頭開口處切開，同時隨之膽道高壓，結石可自行沖入腸道。對第三種情況，可先行鼻膽管引流，達到減壓，減黃，減輕膽道內粘膜急性炎癥，擇期再視情況決定是否行內鏡治療。切忌盲目強行反復機械取石，避免造成網籃嵌頓或膽道穿孔?，F在是65頁\一共有98頁\編輯于星期日三、內鏡下乳頭氣囊擴張術（壺腹成形術）1、適應癥：膽管結石<1cm，伴或不伴有膽囊結石、并存者、有EST高?；颊呒敖砂Y者、oddi括約肌功能不良者，乳頭及膽管下段炎性瘢痕性狹窄。2、禁忌癥：有ERCP禁忌者，膽管結石>2cm，膽管下段嚴重瘢痕性狹窄，結石不能通過者。現在是66頁\一共有98頁\編輯于星期日3、ERCP成功后，視適應癥情況，置入導絲，沿導絲插入擴張氣囊導管至乳頭括約肌及膽管下端，并在X線監視下保持氣囊中部位于乳頭括約肌處，氣囊注氣，壓力400kpa，維持1－2分鐘，可反復2－3次。擴張后，再視情況決定內鏡其它治療?，F在是67頁\一共有98頁\編輯于星期日四、內鏡下膽道內引流現在是68頁\一共有98頁\編輯于星期日1、膽總管結石內支架引流2、膽總管狹窄內支架引流1）膽總管良性狹窄2）膽道惡性狹窄3、膽道狹窄擴張術上述操作過程基本大同小異；ERCP了解膽道病變性質，部位，范圍，確定內置管引流部位乳頭狹窄嚴重可行EST經造影管置入導絲，越過梗阻段，進入所需引流膽管中（肝門梗阻一般將支架置入右肝管，必要時置雙支架引流左右肝管）膽道狹窄嚴重者，現在是69頁\一共有98頁\編輯于星期日需行膽道逐級擴張（專用膽道擴張探條：長200cm，外徑6.0、7.0、8.5、9.0、11.5Fr）沿導絲放入輸送管沿輸送管置入準備好的支架推送器沿輸送管推進支架進入膽道支架通過狹窄段達預定放置部位抽出輸送管推進器頂住支架尾端輸送器全部抽出后再放開推進管支架尾端乳頭開口處觀察支架開口有否膽汁流出.現在是70頁\一共有98頁\編輯于星期日如無膽汁,可用吸引器吸引,減低十二指腸張力,即可見到膽汁,必要時再次調整支架.如預放雙支架,其放置辦法同上,另導絲再進入膽管達另一支預引流的膽管即可.關于膽管結石內支架引流術,主要指膽管結石過大,多發,無法用內鏡取石且全身情況太差,不能耐受長時間取石,又無法手術的病人.現在是71頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是72頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是73頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是74頁\一共有98頁\編輯于星期日4、并發癥及預防1、支架阻塞:置管后3個月支架阻塞率30%,6個月70%.多為腫瘤壓迫,泥沙結石所致,應及時更換支架.金屬支架發生阻塞,可在金屬支架內重新置入塑料支架.但應注意凡支架阻塞患者,應在更換支架前行鼻膽管引流數日,待膽汁變為清亮,感染得到控制后,再更新放入新支架.

現在是75頁\一共有98頁\編輯于星期日現在是76頁\一共有98頁\編輯于星期日2、膽管炎,發生率在16%.多因操作過程中,細菌帶入膽道,或注入造影劑過多,支架置放位置不佳引流不暢;肝門部腫瘤單支架引流一側肝內膽管,而阻塞另一側肝內膽管引流,處理上較為困難.操作過程應避免高壓多量注入造影劑,嚴格無菌操作,造影劑內加入適量抗菌素預防感染.肝門部腫瘤支架,應在X線下選擇適當位置以左右肝管分支偏右肝管為宜,必要時行雙支架置入.現在是77頁\一共有98頁\編輯于星期日3、支架移位,滑脫,發生率3%.病人多次出現黃疸,腹痛,急性胰腺炎.應行內鏡檢查及ERCP確診,處理上應更換或調整支架.現在是78頁\一共有98頁\編輯于星期日4、膽道或十二指腸損傷,發生率1-5%.膽管穿孔多因操作暴力,或狹窄嚴重,支架強行通過所致.十二指腸損傷,多因支架脫出,尾端頂住腸壁一側,長時間局部形成潰瘍,壞死,或支架尾端在腸內露出太多所致.操作過程中應避免暴力,狹窄嚴重,應多次行膽道擴張術,不應操之過急.支架尾端不宜過長,特別指出操作時因推送器的力量,貌似尾端長度已適宜,但內鏡取出后,支架又向腸內滑脫,故在支架全部釋放后,仔細觀察支架尾端在腸內長度有否變化.膽汁性腹膜炎一旦發生,應及時治療.現在是79頁\一共有98頁\編輯于星期日5、壺腹腫瘤支架,如置放帶膜金屬支架,術后應注意胰腺炎的發生.置放支架必要時可先行EST治療,預防因乳頭開口過緊,加之帶膜支架遇熱膨脹后影響胰液引流.現在是80頁\一共有98頁\編輯于星期日五、內鏡下膽道外引流術(EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD)

現在是81頁\一共有98頁\編輯于星期日1、內鏡鼻膽管引流術適應癥1)急性化膿性梗阻性膽管炎:目的;減壓,減黃,引流,了解梗阻原因診斷的途徑,創造擇期手術條件.2)膽管結石,膽管腫瘤所致梗阻性黃疸3)膽源性胰腺炎4)膽管良性狹窄5)硬化性膽管炎6)膽石的溶石治療,體外震波碎石(ESWL),膽管癌腔內放療及肝膽功能檢測.7)創傷性或醫源性膽瘺現在是82頁\一共有98頁\編輯于星期日2、EST后鼻膽管引流適應癥EST后無論網籃取石,碎石或氣囊排石,有以下情況應放置ENBD.1)膽管多發結石未取凈2)術前已有明顯膽道感染者3)乳頭切開經多次取石,發生充血,水腫者4)膽管明顯擴張,直徑>1.5cm5)觀察中藥排石效果6)擬行LC治療,術前膽管取石證實結石大小,形態性質,與膽囊結石相似者應行ENBD,預防LC術中膽囊結石繼續向膽管排石.現在是83頁\一共有98頁\編輯于星期日3操作方法與ERBD基本相同.鼻膽管置入膽道后,退鏡時必須在X線監視下,邊插管邊退鏡,并調整鼻膽管在胃內長度并保持十二指腸圈構形.其尾端自鼻孔引出,注意有否膽汁流出或用注射器抽見膽汁后將管固定在鼻側.術后適當經鼻膽管注入少量造影劑,一定證實是否通暢,排除鼻膽管在咽部打折,扭曲,.達到要求診斷目的.鼻膽管形狀選擇,如置放在肝內膽管,可選用前端直形,入置放在肝外膽管,前端可用豬尾形.現在是84頁\一共有98頁\編輯于星期日置入BD管引流通暢現在是85頁\一共有98頁\編輯于星期日六內鏡對胰管疾病的治療現在是86頁\一共有98頁\編輯于星期日1、內鏡下胰管括約肌切開胰管括約肌切開(EPS),不僅是一種治療方法,同時也是取石,擴張及置引流管和支架治療創造條件.因此掌握EPS是進行下一步治療的關鍵.但為預防EPS后因乳頭水腫而引起膽管引流不暢,出現黃疸等并發癥,可先行乳頭括約肌切開,而后再行EPS,但應注意此時的胰管切開位置位于5點位置.現在是87頁\一共有98頁\編輯于星期日2、內鏡下鼻胰管引流術(ENPD)主要用于胰管結