病歷書寫規(guī)范2017第1頁/共72頁病歷書寫規(guī)范第2頁/共72頁醫(yī)生的能力1.醫(yī)學(xué)家2.教育家3.文學(xué)家4.語言學(xué)家5.心理學(xué)家第3頁/共72頁牛逼的中國學(xué)醫(yī)人：孫中山、魯迅、郭沫若、冰心、費翔、王力宏、羅大佑、許嵩等國外的學(xué)醫(yī)名人：格瓦拉、渡邊淳一、柯南道爾、手冢治蟲、契科夫等第4頁/共72頁病歷的重要性

變革時代對病歷書寫的影響第5頁/共72頁1、管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準(zhǔn)病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系2、法律變革

《侵權(quán)責(zé)任法》實施提升病歷重要性

《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習(xí)慣

《投訴管理辦法》也有對病歷的新要求3、技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定

第6頁/共72頁病歷書寫的意義反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的重要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平……第7頁/共72頁是醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須具備的臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力規(guī)范書寫病歷以及醫(yī)療文書第8頁/共72頁病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置第9頁/共72頁患者對病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時查閱、復(fù)印第10頁/共72頁病歷書寫注意事項用藍(lán)黑墨水書寫。出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡用中文書寫，使用規(guī)范用語。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。內(nèi)容真實完整，重點突出入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)完成。病人入院不到24小時內(nèi)出院（或死亡），可書寫24小時內(nèi)入出院記錄（或24小時內(nèi)入院死亡記錄）使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄第11頁/共72頁病歷書寫注意事項醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時，可用紅筆注明“取消”字樣，并簽名第12頁/共72頁術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療計劃：完善各項檢查第13頁/共72頁病歷書寫注意事項實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期。下級醫(yī)師書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請上級醫(yī)師審簽。若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄。上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實習(xí)生書寫的病歷。病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名第14頁/共72頁病歷首頁的書寫實際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計算住院不足24小時者，計為1天入院時情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況第15頁/共72頁病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況▊搶救第16頁/共72頁病歷首頁的書寫治愈的判定衛(wèi)生部《疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評定為治愈的疾病：肺心病、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除第17頁/共72頁病歷首頁的書寫住院病案中三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)

主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名“科主任”欄簽字者的條件⑴科主任；⑵代理科主任第18頁/共72頁病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱要運用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的描述腹腔穿刺術(shù)不能記錄為放腹水第19頁/共72頁病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類Ⅰ類無菌切口充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口第20頁/共72頁病歷首頁的書寫Ⅲ類沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開、開放性損傷、肛門造口等第21頁/共72頁病歷首頁的書寫愈合等級甲級愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期愈合乙級愈合欠佳，即愈合有缺點（如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等），但切口未化膿丙級切口化膿，即因化膿須將縫合的切口分開或切開引流第22頁/共72頁病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)第23頁/共72頁新入院病人醫(yī)囑的時限要求1小時以內(nèi)第24頁/共72頁入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等第25頁/共72頁入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全有專科或重點檢查診療計劃：擬作的檢查項目

初步治療措施初步診斷病史可靠程度(?)第26頁/共72頁入院記錄中的幾個“診斷”醫(yī)師書寫入院記錄時，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷發(fā)生變化，應(yīng)書寫修正診斷病人出院時，應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書寫出院診斷病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期第27頁/共72頁病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。病危患者根據(jù)病情隨時書寫，每天至少1次或者一日數(shù)記，記錄時間具體到分鐘；一般病人每天或隔日一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者三天一次第28頁/共72頁病程記錄書寫要求（2）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄第29頁/共72頁病程記錄書寫要求（3）病危患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的意見第30頁/共72頁對住院病人加強告知入院須知自動離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認(rèn)定書住院期間能否請假？第31頁/共72頁不履行告知義務(wù)的行為視為違法第32頁/共72頁知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程第33頁/共72頁告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實告知第34頁/共72頁有了知情同意書一定能免責(zé)嗎？并發(fā)癥的特點：可預(yù)見性、不確定性、相對可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：1.風(fēng)險預(yù)見義務(wù)2.風(fēng)險告知義務(wù)

3.風(fēng)險回避義務(wù)4.醫(yī)療救治醫(yī)務(wù)第35頁/共72頁《醫(yī)療投訴管理辦法》新規(guī)定提示

關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款：醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。【釋義】強調(diào)了“溝通記錄”的重要行，是病歷內(nèi)容之一。第36頁/共72頁保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患方：患者本人和授權(quán)委托人項目完整無涂改“其他”項目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時注意事項第37頁/共72頁知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書項目不全/錯位/錯誤由未被授權(quán)者簽署知情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜由非手術(shù)醫(yī)師履行告知事宜第38頁/共72頁三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等第39頁/共72頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)第40頁/共72頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑第41頁/共72頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危者每天一次甚至一日數(shù)次病重者每天一次甚至一日數(shù)次一般病人三天一次任何病人要連續(xù)記錄三天的病程記錄，三天包括入院當(dāng)日的首次病程記錄第42頁/共72頁上級醫(yī)師查房記錄書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求急診危重入院病人：24小時內(nèi)應(yīng)有正、副主任醫(yī)師查房記錄其他病人：72小時以內(nèi)病程記錄中上級醫(yī)師查房記錄要求病危者——主治醫(yī)師一周兩次病重者——主任醫(yī)師一周一次病情穩(wěn)定病人——三天內(nèi)第43頁/共72頁上級醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序的要求主治醫(yī)師查房在前，正副主任醫(yī)師查房在后第44頁/共72頁搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明第45頁/共72頁階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)第46頁/共72頁與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（3級以上的手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄第47頁/共72頁與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄第48頁/共72頁出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷第49頁/共72頁出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病人交代的出院后注意事項：

如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法

第50頁/共72頁檢驗單粘貼及標(biāo)記的要求按日期順序粘貼并標(biāo)記日期及檢驗項目陽性報告用紅筆標(biāo)記第51頁/共72頁病歷中必須由住院醫(yī)師

書寫的記錄入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄手術(shù)記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄第52頁/共72頁病程記錄與其他記錄的關(guān)系醫(yī)囑檢查報告單■護(hù)理記錄與其他記錄的一致性第53頁/共72頁住院病歷質(zhì)量控制評價醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價，分為三個等級：≥90分為甲級；89.9～75分為乙級；＜75分為丙級。對存在的問題進(jìn)行評價時，可超扣分醫(yī)院等級評審要求甲級病歷應(yīng)達(dá)90%以上，且無丙級病歷第54頁/共72頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)單項否決（丙級，共12項）出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄患者入院24小時出院的無24小時入出院記錄患者入院24小時死亡的無24小時入院死亡記錄患者入院24小時以上無入院記錄第55頁/共72頁病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)搶救病人無搶救記錄手術(shù)病人無麻醉記錄單手術(shù)病人無手術(shù)記錄篡改、偽造病歷實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故首頁空白第56頁/共72頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重缺陷（乙級，共29項）出院診斷填寫錯誤或漏項血型填寫錯誤傳染病漏報產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣或性別錯誤出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡24小時內(nèi)完成第57頁/共72頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程記錄■首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成搶救記錄未在6小時內(nèi)完成首次病程記錄缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及診療計劃入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄第58頁/共72頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)危重病人未按規(guī)定記錄病程■危重、疑難病人無正副主任醫(yī)師或科主任查房記錄實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄無在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的審閱修改和簽名住院30天以上無交接班記錄或記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成■轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄未在24小時內(nèi)完成第59頁/共72頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)無輸血同意書或無簽名無特殊檢查、有創(chuàng)檢查/治療同意書病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論無手術(shù)同意書或無簽名無麻醉同意書或無簽名手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成應(yīng)經(jīng)過審批的手術(shù)無授權(quán)記錄第60頁/共72頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)無對診斷和治療有重要價值的輔助檢查報告模仿或代替他人簽名違規(guī)涂改病歷無整頁病歷或病歷不全因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛無臨床試驗、藥品試驗以及醫(yī)療器械試驗的受試者知情同意書第61頁/共72頁從《侵權(quán)責(zé)任法》看病歷價值有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)結(jié)論：病歷必然成為糾紛新焦點第62頁/共72頁病歷出問題的法律后果

隱匿，偽造，篡改或者銷毀：過錯推定丟失：舉證不能最嚴(yán)重后果：病歷作為醫(yī)院唯一能夠提交的書面證據(jù)，在法律上卻喪失“真實性”。導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行，法庭不得不直接推定醫(yī)院有錯誤并直接判賠償。醫(yī)院“不戰(zhàn)而完敗”第63頁/共72頁常見的病歷書寫“問題點”

病歷被惡意篡改是最愚蠢行為隨意杜篡病歷同樣可怕病歷被“善意整理”帶來的災(zāi)難性后果病歷中出現(xiàn)自我矛盾引發(fā)法律危機第64頁/共72頁一些并不小的“小問題”

注意病歷上的簽名病歷修改必須遵守標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則打印病歷的法律定性（不打印即未完成）嚴(yán)格遵守時限要求第65頁/共72頁關(guān)于會診記錄的警示

《規(guī)范》分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶