眼底熒光造影第1頁/共40頁熒光造影儀器第2頁/共40頁適應癥

眼底血管疾病：糖尿病性視網膜病變、高血壓性、血管阻塞性疾病，視網膜血管炎色素上皮層相關病變：視網膜色素變性、干性老年性黃斑變性、視錐細胞營養不良腫瘤：脈絡膜黑色素細胞瘤，脈絡膜血管瘤，脈絡膜轉移癌黃斑病：老年性黃斑病變、中心性漿液性視網膜病變各種病因的黃斑水腫第3頁/共40頁禁忌癥1.收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg2.空腹血糖>10mol/L，空腹2h血糖>11mol/L3.心、肝、腎功能不全4.有哮喘病史5.有嚴重的過敏史，特別是有典過敏史者，青霉素類過敏性休克患者6.急性閉角型青光眼等嚴禁擴瞳者（可以采用免散瞳的眼底造影檢查模式）7.空腹8.孕婦（特別是懷孕前、后三個月）第4頁/共40頁藥物體內過程分布：

60%－80%的熒光素鈉在血液中與血漿蛋白（白蛋白）結合，不能發出熒光，20%游離在血中，可被藍光激發出熒光排泄：藥物于24小時內經肝、腎排出與眼底三個屏障有關

1.血－視網膜屏障

2.血－視神經屏障

3.視網膜－脈絡膜屏障第5頁/共40頁可能出現的藥物不良反應及處理1.皮膚、尿液變黃，飲水排尿后約24－48小時后消退2.一過性惡心，嘔吐，眩暈，不需立即處理，即可恢復，不留下任何后遺癥3.少數有過敏反應，如皮膚瘙癢，蕁麻疹，血管神經性水腫，哮喘，可能需要處理但不危及生命及留下后遺癥4.極個別出現呼吸急促，心肺功能衰竭，導致死亡，需要及時處理5.若熒光素溢出血管外組織，可引起局部疼痛，少數患者會發生血管炎，其中部分糖尿病、高血壓、動脈硬化患者可出現局部組織損壞，產生炎癥反應，導致局部組織充血水腫，甚至壞死。第6頁/共40頁熒光造影過敏特點1.研究發現熒光造影導致休克人群，女性（70.97%）多于男性（29.03%），年齡主要集中在40歲以上（80.65%），老年患者居多，這可能與FFA檢查的特殊年齡階段有關，另外所有患者均為靜脈注射給藥，用藥量多在3~5ml,93.55%的患者在用藥后30min內發生并且主要集中在5min（64.51%）以內，最快者為首次使用20s后即后出現，并且認為過敏性休克的發生與原患疾病無關。對于不能快速注射熒光素鈉（FS）的患者可以改用口服（25~30mg/kg，配成2%的水溶液或氯化鈉溶液，5分鐘后才能在眼底出現熒光），有專家對64例有過敏史或其他病史不能靜脈給藥的患者應用口服造影，結果未發生不良反應，且造影效果尚可，有學者認為藥物過敏史并非眼科患者眼底熒光血管的絕對禁忌癥，對于快速靜脈注射熒光素鈉有風險的患者，可以改用口服造影。第7頁/共40頁檢查術前準備1.不能空腹，由一名家屬陪同2.仔細詢問病史，排除禁忌癥，3.檢查血壓、血糖、眼壓：眼壓高于21mmHg且不能排除閉角型青光眼者不推薦檢查，前房明顯淺、存在瞳孔阻滯可能的患者暫不宜行本檢查4.向患者介紹檢查過程及注意事項，解除患者緊張心情，告知藥物過敏試驗和造影過敏中可能出現的不良反應，以取得患者的合作和理解5.造影檢查室內備搶救藥品及器械，一旦出現上述情況可以及時處理，以保住檢查安全6.簽署造影檢查知情同意書和藥物過敏試驗同意書（需要患者本人及家屬雙方簽字第8頁/共40頁檢查術前準備7.點散瞳藥水充分散瞳（直徑大于6毫米）以利于眼底周邊部位的檢查8.藥物過敏試驗：稀釋藥液熒光素鈉靜脈注射（或滴10%濃度的熒光素鈉做皮膚過敏試驗）后觀察5到10分鐘，靜脈通路保留至檢查結束后。如有不適或出現皮疹等全身過敏反應，應立即停止注射，取消造影，在病歷本上記錄“陽性”或“陰性”，不得使用“+”“-”以防書寫模糊辨識不清或被篡改。9.檢查前30分鐘口服維生素B620mg、撲爾敏4mg、胃復安10mg，防治一般性的藥物不良反應，并先準備好常用的急救藥品及氧氣包。第9頁/共40頁熒光血管造影的主要參數1.臂－視網膜循環時間（A-RCT）：指熒光素鈉從肘前靜脈注入后達視網膜顯影的循環時間，正常10-15秒，兩眼相差0.2-0.8秒，不超過1秒2.影響因素：如受檢查年齡、血管粗細，心臟及血流速度；所用熒光素濃度，注射技術及造影技術的熟練程度等均有關系。第10頁/共40頁視網膜循環分期1.視網膜動脈前期或脈絡膜循環期：視網膜動脈出現熒光前，睫狀后短動脈早0.5~1.5秒2.視網膜動脈期：從動脈開始充盈到靜脈開始充盈之前，1~2秒。3.視網膜動靜脈期：靜脈開始充盈到全部充盈或開始衰減。4.視網膜靜脈期：首次視網膜循環后的再次循環。5.晚期或后期：視網膜熒光完全消退，約在注射造影劑10~15分鐘后。第11頁/共40頁視網膜循環分期第12頁/共40頁正常眼底熒光圖像背景熒光：脈絡膜毛細血管內皮細胞有很多空隙，沒有屏障作用，熒光素能迅速外漏充滿組織間隙，最初可見血管充盈的粗略形態，當脈絡膜毛細血管充盈后，形成彌漫性背景熒光，脈絡膜大、中血管不滲漏熒光素Bruch：位于色素上皮與脈絡膜毛細血管之間，脈絡膜毛細血管外漏的熒光素可彌漫通過Bruch膜視網膜色素上皮：內含黑色素，或多或少遮擋脈絡膜熒光；色素上皮細胞間有緊密連接（閉鎖小帶）形成視網膜外屏障；阻止經Bruch膜彌散過的熒光素鈉及血中物質的繼續擴散至視網膜。黃斑區：色素上皮細胞密集，色素濃密，外叢層還有葉黃素，因而使脈絡膜熒光減低，成為黃斑暗區。第13頁/共40頁正常眼底熒光圖像視乳頭前段的大部分為脈絡膜血管供應：A動脈前期和動脈早期可見篩板前后毛細血管充盈，形成朦朧的早期熒光。B可見由于視乳頭表面輻射狀毛細血管充盈所顯示的熒光。C視乳頭組織彌漫的熒光染色。D視乳頭邊緣組織的熒光熒光持續存在形成模糊的熒光環。第14頁/共40頁異常熒光圖像表現1.熒光素血流循環動態異常指視網膜和脈絡膜血管狹窄或閉塞而導致血流緩慢或中斷，表現有：（1）充盈遲緩：中央動脈充盈遲緩，表明動脈的灌注壓下降；靜脈充盈遲緩，多見于靜脈阻塞。除中央動脈外頸動脈和主動脈疾患引起的供血障礙，也可引起視網膜動脈充盈遲緩和靜脈回流受阻。（2）充盈缺損：指視網膜或脈絡膜血管網中的某一支或某一部位無熒光素染料充盈，提示該部位有循環障礙。可見于視網膜分支動脈或靜脈阻塞、視網膜毛細血管閉塞、脈絡膜缺血或脈絡膜毛細血管萎縮以及前部缺血性視神經病變第15頁/共40頁眼底熒光造影異常圖像

充盈延遲

第16頁/共40頁(3)充盈倒置：充盈倒置指視網膜中央動脈先于睫狀后動脈充盈的次序顛倒的情況，可見于青光眼晚期、前部缺血性視神經病變和某些眼底萎縮性疾病。第17頁/共40頁（4）逆行充盈：逆行充盈多在靜脈期出現。某分支動脈阻塞，其所屬的毛細血管無灌注，因而早期無熒光充盈，當相鄰正常開放的小動脈所供應的毛細血管的得到充盈后，可通過交通支使無灌注區的毛細血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小動脈末梢推薦，在造影時表現為阻塞動脈的近端主干無熒光素充盈，而末梢右熒光素逆行充盈。第18頁/共40頁異常眼底熒光血管造影表現強熒光（高熒光）表現：（1）窗樣缺損：通常見于因視網膜色素上皮，的色素脫失，局部背景熒光增強所致。特點是熒光斑隨脈絡膜的充盈而出現，并隨背景熒光增強而增強，又隨背景熒光消退而減弱。第19頁/共40頁造影異常圖像(2)熒光素滲漏：多提示有視網膜屏障功能的損害，即視網膜血管內皮和視網膜色素上皮細胞屏障受到破壞所致。熒光素由血管壁滲出后進入組織間隙，并逐漸積蓄，其特點為不在造影早期出現，造影后期，滲漏處的熒光大小、形狀和亮度隨之增加。臨床多見于中心性漿液性視網膜病變、嚴重的色素膜炎，重度的眼球挫傷等。第20頁/共40頁熒光素滲漏熒光素滲漏分為：染料積存、組織著染。

染料積存：也稱池樣充盈，指血－視網膜屏障破壞，熒光素經滲漏點聚集在一定空間，不在早期出現，邊界清楚，逐漸增強；典型的疾病中漿、VKH（小柳原田氏綜合征）等。組織著色：也稱組織染色，是指血－視網膜屏障破壞，熒光素經血管壁彌散于周圍組織，缺乏一定的空間形狀，如CRVO（視網膜中央靜脈阻塞）的血管壁染色，腫瘤的染色，CNV（脈絡膜新生血管）的組織染色，鞏膜染色。第21頁/共40頁黃斑囊樣水腫第22頁/共40頁組織著色第23頁/共40頁組織著染第24頁/共40頁眼底熒光造影異常（3）異常血管結構：a毛細血管擴張：表現為毛細血管網狀結構明顯，能見度增加及造影后期的熒光色滲漏；

b毛細血管閉塞：表現為境界清楚的熒光素無灌注區，呈現弱熒光區；

c動靜脈短路：常見于毛細血管無灌注區，也見于某些先天異常；

d新生血管：可發生在視網膜、視盤或視網膜下，并可伸入玻璃體腔，最常見于糖尿病性視網膜病變、年齡相關性視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎以及視網膜靜脈阻塞。

e動脈瘤和血管瘤：指血管壁的局限性膨脹，造影圖像表現為壺腹狀或紡錘狀的熒光充盈，可有滲漏。（4）視盤及背景熒光增強：視盤毛細血管擴張可形成強熒光表現為清晰的毛細血管熒光，不伴滲漏，見于視網膜中央動脈阻塞；毛細血管擴張并伴滲漏，形成持續性強熒光者，多見于視盤水腫，視盤炎，也見于缺血性視神經病變，背景熒光增強見于脈絡膜炎。第25頁/共40頁毛細血管擴張網狀結構，能見度增加第26頁/共40頁毛細血管閉塞表現為境界清楚的熒光素無灌注區，呈現弱熒光區第27頁/共40頁視盤水腫第28頁/共40頁3.低熒光或弱熒光（1）遮擋熒光：由于組織或液體的遮擋使正常熒光不能顯現或模糊不清，可見于出血、炎癥或變性過程中二色素團塊堆積、色素瘤等。（2）無灌區：視網膜脈絡膜無灌區毛細血管閉塞形成的大片無熒光暗區，稱為無灌區，常見于糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等。（3）視盤及背景熒光減弱可見于前部缺血性視神經病變，發病前兩周的造影早期可見缺血部位呈現低熒光，其余部位代償性高熒光；原發性開角型青光眼與視野缺損相對應得視盤部位出現弱熒光；視盤弱熒光還可見于視神經萎縮。第29頁/共40頁熒光遮擋第30頁/共40頁無灌區第31頁/共40頁視神經萎縮視盤弱熒光第32頁/共40頁造影結束后1.造影患者應在診室門口休息區留觀半小時。2.囑患者者大量飲水（溫水），并告之不必介意24h內皮膚和尿液發黃。囑患者盡可能不要直視強光，并告之若皮膚、結膜、尿黃染，甚至視物有黃色或粉色等現象時勿緊張，為熒光素特性所致，通常在24--48h內可完全排除體外。3.密切觀察半小時中有無遲發型過敏反應，若無任何過敏反應出現，可讓患者離開；如發生過敏反應按并發癥“過敏反應”進行處理。4收拾整理各種器械和各種廢棄物品。5.將當日病人名單登記/輸入檔案。6.整理各種物品，如發現相關物資短缺應及時上報并補充。第33頁/共40頁病歷分享女，58歲。因視神經挫傷入院。住院后第3天行熒光素血管造影術。患者既往無藥物過敏個人史及家族史，按常規向病人做造影前宣教。用20%熒光素鈉0.25ml加生理鹽水4.5ml緩慢靜脈推注做過敏試驗，15分鐘后觀察試驗結果為陰性。即經前臂靜脈快速推注20%熒光素鈉3ml，連續拍攝早期造影片，約5分鐘后患者訴胸悶不適，測脈搏68/min，囑其閉目休息。約3分鐘后仍感不適并伴有惡心，囑其平臥，隨之患者意識喪失，面色蒼白，嘔吐胃內容物一次，尿失禁，立即中止造影。檢查脈搏90/min，呼吸24/min，血壓75.0/37.5mmHg。即皮下注射鹽酸腎上腺素1mg，肌內注射氟美松5mg，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，經上述搶救處理，約5分鐘后患者意識恢復，半小時后癥狀逐漸緩解，測脈搏64/min，呼吸20/min，血壓105.0/67.5mmHg。第34頁/共40頁熒光造影室內的搶救制度一、造影室應準備搶救藥品，物品齊全，氧氣，床，輸液架，搶救箱等。搶救箱內物品清單器具：1.針筒.2副；輸液器3副；輸液針頭2支；心內穿刺針頭2支

2.絡合碘；消毒棉簽；止血帶；砂輪；膠布藥品：1.鹽酸腎上腺素1mg/支2支

2.地塞米松5mg/支2支

3.鹽酸利多卡因0.1mg/支2支

4.鹽酸洛貝林（呼吸興奮劑）3mg/支2支第35頁/共40頁熒光素鈉過敏的表現及處理1、速發型過敏反應臨床表現：瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、低血壓和暈厥，最常見時蕁麻疹。大部分是自限性的，并對腎上腺素和抗組胺藥物的應用反應迅速，但此類反應可危及生命處理方法：（1）立即停藥，就地搶救，使病人平臥，防止跌倒意外損傷，頭側位，防止勿吸，保持呼吸道通暢，吸氧5L/min，注意保暖。（2）首選鹽酸腎上腺素注射。按醫囑立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素，成人計量為0.5~1ml，患兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期。此藥可收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心排出量、松弛支氣管平滑肌，是搶救過敏性休克的首選藥物。（3）如呼吸受抑制，應立即進行人工呼吸，按醫囑應呼吸興奮劑，可肌注注射尼可