心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是1頁\一共有109頁\編輯于星期五

大綱要求1、掌握常見心律失常的分類2、掌握常見早搏、SSS的診斷和治療原則3、掌握心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯的診斷及處理原則現(xiàn)在是2頁\一共有109頁\編輯于星期五概述(1)現(xiàn)在是3頁\一共有109頁\編輯于星期五

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)--特殊心肌細(xì)胞

沖動形成沖動傳導(dǎo)神經(jīng)支配交感N迷走N心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖現(xiàn)在是4頁\一共有109頁\編輯于星期五竇房結(jié)房室結(jié)希氏束右束支左束支現(xiàn)在是5頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常定義

心臟沖動頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度激動次序

異常

現(xiàn)在是6頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常分類(1)（一）沖動形成異常（二）沖動傳導(dǎo)異常現(xiàn)在是7頁\一共有109頁\編輯于星期五

（一）沖動形成異常---部位

1竇房結(jié)2異位

竇速竇緩竇不齊竇停現(xiàn)在是8頁\一共有109頁\編輯于星期五沖動形成異常2、異位心律

房性

交界性

室性現(xiàn)在是9頁\一共有109頁\編輯于星期五（二）沖動傳導(dǎo)異常生理性干擾，房室脫節(jié)病理性激動形成障礙傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)異常

預(yù)激綜合征

現(xiàn)在是10頁\一共有109頁\編輯于星期五

心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

自律性改變

1）原有自律性的心肌細(xì)胞異常2）原無自律性的心肌細(xì)胞異常

觸發(fā)活動

動作電位后產(chǎn)生的除極活動（后除極）現(xiàn)在是11頁\一共有109頁\編輯于星期五

觸發(fā)活動早期后除極延遲后除極觸發(fā)活動現(xiàn)在是12頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常發(fā)生機(jī)制沖動傳導(dǎo)異常

病理性傳導(dǎo)阻滯

折返現(xiàn)在是13頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常發(fā)生機(jī)制折返兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不相同單向阻滯另一通道傳導(dǎo)緩慢αβ現(xiàn)在是14頁\一共有109頁\編輯于星期五快、不應(yīng)期長慢、不應(yīng)期短折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)折返激動的三個(gè)條件現(xiàn)在是15頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常的診斷病史

存在？類型？誘發(fā)因素？頻率？起止方式？影響及后果？體檢心電圖（最重要的非侵入性檢查）現(xiàn)在是16頁\一共有109頁\編輯于星期五動態(tài)心電圖（Hotler）食道心電圖運(yùn)動試驗(yàn)心內(nèi)電生理心律失常的診斷現(xiàn)在是17頁\一共有109頁\編輯于星期五24h自動記錄癥狀與心電事件適應(yīng)癥心律失常心肌缺血動態(tài)心電圖現(xiàn)在是18頁\一共有109頁\編輯于星期五心

內(nèi)

電

生

理現(xiàn)在是19頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常概述

竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是20頁\一共有109頁\編輯于星期五竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇性停搏竇房阻滯現(xiàn)在是21頁\一共有109頁\編輯于星期五

竇性心動過速

竇性心律

(P波I，II，avF直立，avR倒置)

P波頻率>100次/min現(xiàn)在是22頁\一共有109頁\編輯于星期五竇性心動過速現(xiàn)在是23頁\一共有109頁\編輯于星期五

ECG及臨床特點(diǎn)

1、竇性心律2、頻率100—150（180）次/min3、逐漸加快逐漸減慢4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢竇性心動過速現(xiàn)在是24頁\一共有109頁\編輯于星期五臨床意義

生理性（運(yùn)動、煙、酒、茶）

病理性

心外因素（發(fā)熱、甲亢、貧血、休克）心源性(心肌缺血、心力衰竭)現(xiàn)在是25頁\一共有109頁\編輯于星期五

1、去除病因：治療原發(fā)病2、去除誘因3、鎮(zhèn)靜劑4、減慢心率：β阻滯劑（倍他樂克、心得安）

心力衰竭時(shí)注意！治療現(xiàn)在是26頁\一共有109頁\編輯于星期五臨床及ECG特點(diǎn)

1、竇性心律

2、頻率<60次/min

3、常伴竇性心律不齊竇性心動過緩

現(xiàn)在是27頁\一共有109頁\編輯于星期五竇性心動過緩現(xiàn)在是28頁\一共有109頁\編輯于星期五

竇性心律不齊P-P間期差異>0.12s

常伴有竇緩與呼吸有關(guān)：青少年，無臨床意義與呼吸無關(guān)：與心室收縮排血有關(guān)現(xiàn)在是29頁\一共有109頁\編輯于星期五

臨床意義

1、健康人（運(yùn)動員、睡眠、青年人）

2、病理因素心外因素（甲減、顱內(nèi)疾病、低溫、藥物）

心臟因素（竇房結(jié)病變、下壁心梗）竇性心動過緩現(xiàn)在是30頁\一共有109頁\編輯于星期五竇性心動過緩治療

1、無癥狀--無需治療2、有癥狀

藥物

阿托品異丙腎上腺素中藥心臟起搏器現(xiàn)在是31頁\一共有109頁\編輯于星期五概念

竇房結(jié)病變－功能減退多種心律失常的綜合表現(xiàn)病因

感染、纖維化退行性變、淀粉樣變病態(tài)竇房結(jié)綜合癥Sicksinussyndrome(SSS)現(xiàn)在是32頁\一共有109頁\編輯于星期五

臨床表現(xiàn)

心率慢

頭暈、乏力暈厥（阿--斯綜合征）

心率快

心悸心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合癥SSS現(xiàn)在是33頁\一共有109頁\編輯于星期五病態(tài)竇房結(jié)綜合癥心電圖特點(diǎn)

1、持續(xù)而顯著的竇緩<50次/min2、竇性停搏、竇房阻滯3、可有房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、快速異位節(jié)律心動過緩--心動過速綜合癥(慢快綜合征)

(bradycardia-techycardiasyndrome）

現(xiàn)在是34頁\一共有109頁\編輯于星期五竇性停搏現(xiàn)在是35頁\一共有109頁\編輯于星期五SSS診斷試驗(yàn)阿托品試驗(yàn)

靜注0.04mg/kg，心率<90次/分為陽性電生理檢查

1、固有心率=118.1-(0.57x年齡)2、竇房傳導(dǎo)時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間現(xiàn)在是36頁\一共有109頁\編輯于星期五SSS治療

1、無癥狀無需治療--隨訪

2、病因治療3、對癥－提高竇房結(jié)功能（阿托品、異丙）4、心臟起搏器5、起搏器+抗心律失常藥物現(xiàn)在是37頁\一共有109頁\編輯于星期五心臟起搏器植入現(xiàn)在是38頁\一共有109頁\編輯于星期五SSS心室起搏現(xiàn)在是39頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是40頁\一共有109頁\編輯于星期五(3)房性心律失常房性期前收縮（早搏）

房性心動過速

心房撲動心房顫動現(xiàn)在是41頁\一共有109頁\編輯于星期五房性期前收縮ECG

1、提早出現(xiàn)P’-QRS-T2、P‘-R>0.12S3、代償不完全

房早未下傳房早伴差傳現(xiàn)在是42頁\一共有109頁\編輯于星期五ABC房性室性交界性現(xiàn)在是43頁\一共有109頁\編輯于星期五病因

正常人各種心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)

心悸、乏力輕者無癥狀

房性期前收縮現(xiàn)在是44頁\一共有109頁\編輯于星期五房性期前收縮

治療

1去除誘因、病因治療2鎮(zhèn)靜劑3抗心律失常藥物β--阻滯劑維拉帕米

洋地黃類(心衰)現(xiàn)在是45頁\一共有109頁\編輯于星期五

心房顫動

Atrialfibrillation(Af)現(xiàn)在是46頁\一共有109頁\編輯于星期五1P波消失，代之以“f”波2頻率350-600次/min3心室律不規(guī)則4QRS室上性心房纖顫心電圖V1現(xiàn)在是47頁\一共有109頁\編輯于星期五現(xiàn)在是48頁\一共有109頁\編輯于星期五心房顫動的危害血流動力學(xué)

心輸出量減少、CHF心房血栓形成、栓塞現(xiàn)在是49頁\一共有109頁\編輯于星期五心房纖顫的病因

心臟病

高血壓心臟病、冠心風(fēng)心二狹老年退行性變

甲亢

“正常人”

少數(shù)(孤立性房顫)家族性

現(xiàn)在是50頁\一共有109頁\編輯于星期五心房纖顫臨床表現(xiàn)癥狀

心悸栓塞誘發(fā)或加重心衰

體征

三個(gè)不一致

S1強(qiáng)弱不一致快慢不一致心率脈率不一致（脈搏短絀）

現(xiàn)在是51頁\一共有109頁\編輯于星期五心房纖顫的治療

陣發(fā)性房顫（急性房顫）

有血流動力學(xué)改變--同步電復(fù)律無血流動力學(xué)改變減慢心室率（洋地黃、β阻滯劑、維拉帕米）復(fù)律藥物：奎尼丁、胺碘酮

同步電復(fù)律射頻消融防Af起搏器現(xiàn)在是52頁\一共有109頁\編輯于星期五復(fù)律

不復(fù)律

慢性心房纖顫的治療現(xiàn)在是53頁\一共有109頁\編輯于星期五適應(yīng)征

病程<1年（6m）原有疾病解除心房<45mm年齡<60歲左房血栓無栓塞史

準(zhǔn)備抗凝>48h華法林前3后4（W）肝素方法

藥物電復(fù)律

慢性房顫的復(fù)律現(xiàn)在是54頁\一共有109頁\編輯于星期五控制心室率--藥物同前

長期抗凝(阿斯匹林、華法林)凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

心室率不能控制

房室結(jié)改良（消融）－三度AVB心室起搏/雙腔起搏慢性房顫不復(fù)律

現(xiàn)在是55頁\一共有109頁\編輯于星期五房顫患者心室率變?yōu)橐?guī)則1恢復(fù)竇性心律

2三度AVB3房性心動過速4Af–AF(房撲)伴規(guī)則傳導(dǎo)5交界性或室性心動過速

可能性？

現(xiàn)在是56頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常概述竇性房性

房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是57頁\一共有109頁\編輯于星期五與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速現(xiàn)在是58頁\一共有109頁\編輯于星期五陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

(PSVT)

現(xiàn)在是59頁\一共有109頁\編輯于星期五陣發(fā)性突發(fā)突止室上性心動過速Q(mào)RS窄P’不明確心房交界區(qū)心房－交界心房－心室150-250bpm現(xiàn)在是60頁\一共有109頁\編輯于星期五陣發(fā)性室上性心動過速病因

常見于正常人癥狀

心悸、頭暈，心絞痛

突發(fā)突止(刺激迷走N)

體征

心率快（>150次min）規(guī)則現(xiàn)在是61頁\一共有109頁\編輯于星期五機(jī)制：折返的三個(gè)條件？現(xiàn)在是62頁\一共有109頁\編輯于星期五ECG表現(xiàn)

1心率150--250次/min2QRS室上性（形態(tài)正常）3P’可有可無，逆行P’

PSVT現(xiàn)在是63頁\一共有109頁\編輯于星期五現(xiàn)在是64頁\一共有109頁\編輯于星期五發(fā)作期治療

1刺激迷走神經(jīng)2藥物3電學(xué)治療

PSVT的治療現(xiàn)在是65頁\一共有109頁\編輯于星期五

1刺激迷走神經(jīng)

誘導(dǎo)惡心、頸動脈竇按摩Valsalva動作冷刺激

PSVT的治療valsalva動作深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作10~15秒臨床意義:增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng)

現(xiàn)在是66頁\一共有109頁\編輯于星期五2藥物

首選腺苷維拉帕米普羅帕酮心衰者應(yīng)選西地蘭PSVT的治療現(xiàn)在是67頁\一共有109頁\編輯于星期五電學(xué)治療

電復(fù)律同步

超速抑制食道內(nèi)

PSVT的治療現(xiàn)在是68頁\一共有109頁\編輯于星期五PSVT的預(yù)防藥物射頻消融治療

現(xiàn)在是69頁\一共有109頁\編輯于星期五射頻消融現(xiàn)在是70頁\一共有109頁\編輯于星期五預(yù)激綜合征

指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，能使心房激動提早到達(dá)心室的某一部分，并使之提前興奮，心室預(yù)激本身不產(chǎn)生血流動力障礙，故無癥狀EKG表現(xiàn)為：QRS波群起始部粗鈍模糊，形成預(yù)激波（稱“⊿”波）現(xiàn)在是71頁\一共有109頁\編輯于星期五預(yù)激綜合征A型預(yù)激：在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上，P-R間期縮短(提示左側(cè)旁道）現(xiàn)在是72頁\一共有109頁\編輯于星期五

B型預(yù)激：V1-V2導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波均向下，呈QS，Qr或rS型；V5-V6導(dǎo)聯(lián)上QRS主波向上,P-R間期縮短(提示右側(cè)旁道）V1V3V5現(xiàn)在是73頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性

室性傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是74頁\一共有109頁\編輯于星期五(5)室性心律失常

室性期前收縮室性心動過速心室撲動心室顫動現(xiàn)在是75頁\一共有109頁\編輯于星期五

室性期前收縮心電圖

1提前寬大畸形QRS，無相關(guān)P波

2代償間歇完全3配對間期恒定或不恒定

單個(gè)、成對多源性、插入性現(xiàn)在是76頁\一共有109頁\編輯于星期五現(xiàn)在是77頁\一共有109頁\編輯于星期五

多源性室早在同一導(dǎo)聯(lián)中有≥2個(gè)QRS形態(tài)不同的室早。聯(lián)律間期不等。現(xiàn)在是78頁\一共有109頁\編輯于星期五室性期前收縮病因

1

正常人--隨年齡增長而增加

2

心外因素藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥）電解質(zhì)紊亂、煙、酒、咖啡3

心臟因素--各種心臟病冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂現(xiàn)在是79頁\一共有109頁\編輯于星期五室性期前收縮臨床表現(xiàn)

癥狀

可有可無

1心悸、頭暈、暈厥2心絞痛、低血壓

體癥

聽診：提前－長間歇橈動脈：搏動減弱或消失現(xiàn)在是80頁\一共有109頁\編輯于星期五惡性室性期前收縮

容易誘致室速或室顫的室早多形性或多源性室早

現(xiàn)在是81頁\一共有109頁\編輯于星期五室性期前收縮治療根據(jù)類型、頻度、癥狀及心臟情況不一

1無器質(zhì)性心臟病--去除誘因、鎮(zhèn)靜為主

2急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注）首選利多卡因，胺碘酮

3慢性心臟病--糾正心衰為主

胺碘酮、β-阻滯劑現(xiàn)在是82頁\一共有109頁\編輯于星期五尖端扭轉(zhuǎn)型室速torsadedepointes（TDP）

室速每隔3~10個(gè)心搏，QRS波群便圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常出現(xiàn)顯著Q-T延長伴T波高聳。現(xiàn)在是83頁\一共有109頁\編輯于星期五TDP常見原因先天性長Q-T間期綜合癥嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏心律伴巨大的T波低鉀、低鎂伴有異常的T波及U波藥物引起(奎尼丁、胺碘酮)現(xiàn)在是84頁\一共有109頁\編輯于星期五心室撲動

VF

QRS波群特點(diǎn)消失波幅大而規(guī)則150－300次/分現(xiàn)在是85頁\一共有109頁\編輯于星期五心室顫動Vf

QRS波群特點(diǎn)消失波幅小而不規(guī)則現(xiàn)在是86頁\一共有109頁\編輯于星期五Vf時(shí)心室內(nèi)存在多個(gè)折返環(huán)現(xiàn)在是87頁\一共有109頁\編輯于星期五同步電復(fù)律非同步電復(fù)律室上速、房撲、房顫、室速室顫電復(fù)律與電除顫現(xiàn)在是88頁\一共有109頁\編輯于星期五埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）對生命有威脅的VTVFVf現(xiàn)在是89頁\一共有109頁\編輯于星期五心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是90頁\一共有109頁\編輯于星期五竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(6)心臟傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是91頁\一共有109頁\編輯于星期五房室傳導(dǎo)阻滯AtrioventricularblockAVB現(xiàn)在是92頁\一共有109頁\編輯于星期五心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是93頁\一共有109頁\編輯于星期五房室傳導(dǎo)阻滯---ECG表現(xiàn)I度P--R延長

無脫漏II度(Mobitz)I型（wenckebachblock）

P--R逐漸延長至脫漏

II型

P--R固定（延長或正常）

間歇性心室脫漏III度P完全不能下傳

P多于QRS

現(xiàn)在是94頁\一共有109頁\編輯于星期五I度房室傳導(dǎo)阻滯PPPII現(xiàn)在是95頁\一共有109頁\編輯于星期五ppppppII度I型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象現(xiàn)在是96頁\一共有109頁\編輯于星期五III度房室傳導(dǎo)阻滯PPPPPP現(xiàn)在是97頁\一共有109頁\編輯于星期五房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）概念（在正常情況下房室交界區(qū)應(yīng)當(dāng)脫離了不應(yīng)期）心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室分度一度：延遲二度：部分不能三度：完全不能現(xiàn)在是98頁\一共有109頁\編輯于星期五房室傳導(dǎo)阻滯的病因迷走N興奮各類心臟病

冠心病高心病心肌疾病先心瓣膜病

傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變（Lev、Lenegre病）藥物中毒、電解質(zhì)紊亂損傷現(xiàn)在是99頁\一共有109頁\編輯于星期五房室傳導(dǎo)阻滯---臨床表現(xiàn)癥狀

1一度常無癥狀2二度可引起心悸或心搏脫漏感3三度取決于心室率快慢頭暈、乏力、暈厥A-S