經皮旋轉擴張氣管切開術在腦系科危重癥的應用

王銘1張金玲1劉鋼1（1.天津市環湖醫院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300060）摘要目的：探討經皮旋轉擴張氣管切開術在腦系科危重癥患者搶救中的臨床應用效果。方法：回顧我院537例行經皮旋轉擴張氣管切開術的腦系科危重患者，對其手術時間、術中出血量、術后并發癥及傷口愈合等情況進行分析。結果：537例患者中成功完成483例，均在10分鐘內完成，術后出現傷口出血11例、皮下氣腫7例、傷口均愈合良好。結論：經皮旋轉擴張氣管切開術在腦系科危重患者具有良好的應用效果，具有操作簡單、創傷小、易于愈合、臨床并發癥少等特點。關鍵詞：經皮旋轉擴張氣管切開術；腦系科危重癥Clinicalapplicationofpercutaneousdilationaltracheostomy(PDT)tocriticalpatientsinneurologydepartmentWANGMing1ZHANGJin-ling1LIUGang11.departmentofear-nose-throat,TianjinHuanhuHospital,Tianjin300060,ChinaAbstractObjective:Toexploretheclinicalapplicationvalueofpercutaneousdilationaltracheostomy(PDT)incriticalpatientsofneurologydepartment.Methods:537patientsofneurologydepartmentwereunderwentPDT.Thecharacteristicoftheircases,forexample,operationtime,bleedingvolume,occurrenceofcomplicationsandwoundhealingwereanalyzed.Results:483patientsweresuccessfullyunderwentPDTduring10minutes.10caseshadwoundbleedingwithasmallquantity,7caseshadsubcutaneousemphysema,woundhealingofallcaseswerefine.Conclusion:PDThasadvantagessuchassimpleoperation,smallwound,facilitytohealing,loweroccurrencerateofcomplications，andhasgoodapplicationvalueincriticalpatientsofneurologydepartment.氣管切開術是耳鼻喉科建立人工氣道的常用手術方式之一。我院為腦系科專科醫院，重型顱腦損傷、腦血管意外患者多伴有呼吸功能障礙，有時甚至成為致死原因。為改善通氣功能，預防和控制肺部感染，經常需耳鼻喉科醫師行床旁氣管切開術。臨床中需要接受氣管切開的患者，往往并發癥多，病情復雜，呼吸情況差，其承受常規氣管切開術的風險較高。傳統的氣管切開術，損傷大，出血多，對病人體位要求高，手術時間較長,術中長時間缺氧，患者耐受性差,并發癥多(大出血、氣胸、氣道狹窄、心跳呼吸驟停等),手術危險性相對較高。為此Sheldon[1]等1950年提出經皮擴張氣管切開術(percutaneousdilationaltracheostomy，PDT)，經過50多年的改進和發展，這種氣管切開技術，具有操作簡便、時間短、出血少、患者耐受性好等優點,國內外已廣泛應用。2001年，德國Rusch公司推出了一種新的PDT技術，即經皮旋轉擴張氣管切開術（PercuTwist）。我科從2008年5月以來至今已實施了537例經皮旋轉擴張氣管切開術，并進行了改良。該手術創傷小、并發癥少、操作簡單，值得臨床推廣應用。1資料與方法1.1一般資料537例有氣管切開適應證的腦系科危重患者全部采用經皮旋轉擴張氣管切開術（PercuTwist），男297例,女240例,年齡14～78歲,平均46.8歲。腦外傷244例，腦出血210例，腦膜瘤27例，腦干梗死合并肺感染37例，腦炎14例，肺癌腦轉移3例，其中合并佝僂病2例，多發性硬化癥2例，二次或多次氣管切開手術史者7例，14-18歲少年兒童16例，頸椎損傷或歪斜畸形9例1.2材料手術器械采用山東百多安醫療器械公司生產的PercuTwist氣管切開組套。該組套主要包括旋轉擴張器，穿刺套管針，J形導絲，引導器，11號尖刀，和內徑7mm或8mm的氣管套管1.3手術方法：患者取仰臥位．肩背部墊一薄枕，將患者頭向后仰．使氣管向前突出。充分暴露穿刺點。常規消毒鋪巾后，2％利多卡因2—4ml皮膚及皮下組織局部浸潤麻醉。如有氣管插管時，吸盡口咽部分泌物后將氣囊放氣，將氣管插管拔出至距門齒15-17cm。持穿刺針沿頸前中線于氣管第1、2或3、4環間垂直穿刺進入氣管前壁，此時有明顯落空感，用空針回抽可見氣體。固定住套管并拔出穿刺針，將J形導絲經套管導人氣管腔內，去除套管。經穿刺點做頸前1cm左右的皮膚橫切口。將旋轉擴張器放人生理鹽水中，然后將導絲插入其前端。在導絲的引導下，順時針旋轉，逐步擴張頸前組織和氣管前壁。當擴張器最寬處進入氣管腔后，再旋進時阻力減少，此時將旋轉擴張器逆時針旋出。將插入器在生理鹽水中浸泡，先插入氣管套管中，再沿導絲將氣管套管導入氣管腔內，固定住套管并拔出插入器和導絲。吸痰后接呼吸機，拔除氣管插管。2結果537例患者中，成功完成483例，均在10分鐘內完成，氣管套管順利插入氣管內，吸痰順利，氣道通暢，吸氧后血氧飽和度提高，而其他54例失敗病例均是在我們接觸使用這種新術式初期，尚未能熟練掌握其技巧或盲目擴大其適應癥所出現的，后及時改為傳統術式來完成。這其中，因嚴重肥胖或甲狀腺肥大導致穿刺困難14例，因氣管過度硬化，軟化，歪斜，瘢痕等原因導致氣管套管插入困難28例，因高血壓、皮下血管畸形、凝血障礙或誤傷甲狀腺導致術中大量出血需擴大開放傷口止血12例。483例成功病例中，術后1-3天出現皮下氣腫7例，未予特殊處理，均在2-5d內自行吸收，傷口出血11例，出血量均<50ml，用速即紗1片+凡士林油紗1-2條填塞即可止血。隨訪380例3-9個月均無不良反應，更換氣管套管順利，144例最終成功拔管，傷口2-7d內愈合良好，瘢痕明顯小于傳統手術。3.討論3.1適應證和禁忌證[5]3.1①各種原因的喉源性呼吸困難(如喉頭水腫、喉部炎癥、聲門及聲門下異物)需極短時間內恢復氣道，而又不適宜氣管插管；呼吸道內分泌物、血液或嘔吐物影響呼吸可能引起窒息者；顱腦損傷后，出現神經源性肺水腫者；顱腦損傷后昏迷時間長，短時間內不能清醒，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，或合并肺部感染者；有中樞性呼吸困難，需呼吸機輔助呼吸者②頸椎損傷，不能墊肩和頭后仰；③開放式氣管切開后48h內意外脫管，需快速經原切口置導絲后置管；④患傳染性較強的病原菌感染、呼吸道傳染病的氣管切開；⑤有美觀要求。3.2.2禁忌證①有頸部解剖異常或不清楚，如頸前區腫瘤、頸前軟組織較厚、氣管偏斜、嚴重肥胖伴頸短及頸部嚴重皮下氣腫等情況，氣管位置不能確定；②既往有氣管切開史；③手術區域局部皮膚感染；④兒童由于氣管細軟，易損傷氣管及周圍組織；⑤無條件或無能力實施經口氣管插管、纖維支氣管鏡監視、環甲膜切開及床邊開放式氣管切開術。另外，對氣管偏斜、頸短、老年氣管軟骨鈣化者應慎用，氣管軟化、骨化以及甲狀腺峽部較大，不穩定的頸椎骨折、難以糾正的凝血障礙等，都是該手術的相對禁忌證。3.2優點與不足3.2PercuTwist手術對體位要求相對較低，時間較短，拔管后遺留瘢痕較小[2]。從出血、皮下氣腫、氣胸(縱隔氣腫)、感染等常見并發癥發生率來看，PercuTwist較傳統氣管切開手術有不可比擬的優點。①術中僅需切開皮膚，通過螺旋擴張器旋轉擴張氣管前的軟組織和氣管前壁，無需逐層切開分離暴露組織，均為鈍性分離，對周圍組織基本沒有損傷，組織破壞較少，故出血極少。②在螺旋旋轉擴張的同時既持續壓迫創面周圍組織，又對皮膚至氣管前壁間各層組織相互擠壓，產生獨有的壓迫止血作用，因此出血少，即使有少量出血，也都能在置人螺旋擴張器后止住，而且取出張器后仍然無出血[3]。PercuTwist技術的旋轉擴張器具有親水性潤滑涂層，浸水活化后可以減少與組織的磨擦，也是損傷較小的原因之一。③螺旋擴張過程對創口各層組織相互擠壓無分離，擴張器直徑與氣切套管吻合良好，氣切套管置入后與瘺道組織貼附緊密，死腔減少，因此皮下氣腫、氣胸(縱隔氣腫)極少發生，而且因為痰液不能侵襲到組織間，切口感染發生率低，更不易發生局部蜂窩組織炎。3.2①此種手術切口小為其優勢[4]，但因為不是在直視下進行，微創術野限制導致的操作有盲區，一定程度上要依賴術者的手感，其操作有一定的盲目性，可能造成嚴重的并發癥。術后一旦傷口出血，則止血困難，同時皮下氣腫難以排出，而對于因嚴重呼吸衰竭不能耐受偏長時間的纖維支氣管鏡氣道內操作，或氣管狹窄纖維支氣管鏡無法通過的患者，無法在支氣管鏡輔助下進行手術。手術醫師應具有傳統氣管切開手術經驗，熟練掌握頸部局部解剖，避免損傷重要組織，在嚴密監護下進行，只要注意手法及技巧，無支氣管鏡輔助進行手術也是相對安全的。②手術中氣管穿刺定位和氣管擴張是手術的關鍵步驟。定位準確才能穿刺時手感明確，保證穿刺方向安全正確，造瘺充分，放置套管快速，順暢。但遇到肥胖的或甲狀腺肥大的患者可能穿刺困難。③放置套管最為關鍵，但因為套管頭端與氣管瘺口口徑形狀，不一定完全一致，加上氣管前壁過軟或硬化，可能需要多次嘗試才能插入。而此時傷口的出血隨著患者呼吸不斷被吸入到氣管瘺口內往往引起劇烈嗆咳，刺激血壓升高，傷口的出血就會更多，惡性循環。嚴重時會導致血氧飽和度急劇下降而出現生命危險。而且反復多次插入氣切套管導致患者劇烈嗆咳往往造成術后皮下氣腫。所以能否快速順利放置氣切套管成為經皮旋轉氣管切開術成敗的決定因素。也是大多數剛接觸這種新技術的醫務人員感到最為棘手，最難掌握的一環。3.3經驗與體會①一定沿中線穿刺，確認已進入氣管(注射器回抽可見大量氣體,但患者有時氣管內分泌物較多．不一定有氣泡．可有痰液或血液)后往氣管中注入少許麻藥以減輕導絲刺激，再進行下一步操作。②皮膚切口可稍大些，如果切口過小，旋進時皮膚隨之一起轉動，增加了操作時的阻力，可能造成術者過度用力。③旋入擴張器時，尖端指向足尖。這樣可使擴張器走行于氣管腔中，使容納旋轉擴張器的空間延長，而不是直接朝向氣管后壁。同時，一定固定好導絲的位置，使其一直處于氣管腔內，并不時檢驗導絲是否能自由抽動，如已抵住氣管后壁，則導絲將不能抽動。避免導絲受壓彎折繼而對后壁產生損傷。④在旋入同時間斷輕輕向外提拉擴張器，而不要一味下壓，可以降低后壁損傷發生率，當覺阻力較大時，可逆時針稍旋出一些，再順時針旋入，切不可使用蠻力。⑤擴張器應充分擴張氣管前壁，否則擴張口過小不利于氣管套管植入。⑥置入氣切套管時同樣需注意不可使用暴力，以免發生損傷。如置人氣切套管困難，應該考慮到以下方面因素：插入氣管前間隙，需調整方向和深度；氣管前壁擴張不夠，需充分擴張，氣管塌陷或嚴重偏斜，需行常規氣管切開術。⑦要求術者動作快捷、輕柔，盡量縮短擴張到氣管套管置入的時間，但不應盲目追求快速擴張，過分壓縮手術時間。氣管后壁損傷與術者手法不當有直接關系。如果手法粗暴，即便有氣管鏡輔助，也會出現氣管后壁損傷。氣管后壁損傷及軟骨環骨折是最為嚴重的并發癥。術中若可疑穿孔，需采用食管x線造影或纖維氣管鏡檢查以明確診斷，給予相應治療。為了改進這種手術技術，降低手術難度及減少并發癥，我們做了大膽嘗試，進行了改良，取得了良好效果。通過研究與實踐，我們將傳統氣管切開手術、普通PDT與PercuTwist綜合到一起，充分發揮各自的優勢，提高了成功率。改良后的經皮旋轉氣管切開術手術步驟為：1.常規墊肩消毒麻醉后,先于頸前正中氣管2-3環（環狀軟骨下約1.5cm）處直接做0.8-1cm大小縱行深切口，切開皮膚連同皮下組織，脂肪層。因為是采取延頸前血管分布走行的縱行切口即傳統手術切口，出血較少。而且一旦手術失敗，立即改為傳統手術更為方便。2.再以彎止血鉗延切口縱行鈍性分離皮下組織至大約甲狀腺的深度，對于氣管軟骨環觸摸不清或肥胖的患者，充分分離氣管前軟組織及筋膜，使手指尖觸及氣管，確保定位準確再行穿刺，此為采取普通PDT的先切皮后穿刺的順序，因氣管前組織變薄，穿刺手感明確，減小了定位困難。穿刺時可不必強求在氣管軟骨環上或環間。經分離氣管前組織，仍無把握準確定位或經過多次氣管穿刺失敗的患者應及時改為傳統手術。若操作中穿刺點位置較高，擴張器擴張氣管前組織時可能誤傷甲狀腺，特別是甲狀腺腫大者。可通過降低穿刺點來避免。3.擴張器造瘺時，可以反復回旋提拉并輕輕搖擺擴張器，再向深處、足尖方向旋轉，如此反復2-3次，以使造瘺充分，瘺道順滑。因先切皮后穿刺，切口創緣整齊，旋擠止血效果更好。4.放置氣切套管，切忌急躁，使用暴力，欲速則不達，這樣不僅插不進去，加重患者嗆咳，還會誤傷氣管后壁。我們的經驗是，插管時可順時針旋入氣管，而不要直接插入（使套管尾端先沖向術者對側，再向下向術者同側旋轉，同時向深處、足尖方向，根據氣管深淺走形插入）。此時還可采取普通PDT的方法，用止血鉗或專用的氣管擴張鉗擴大瘺口，同時使瘺口邊緣圓滑，使插入套管時，氣管前壁較軟的瘺口邊緣不致塌陷，氣管硬化的瘺口邊緣不致抵住套管邊緣。這樣會減少誤入氣管前間隙的機會，這時再順時針插入套管，一次成功率會明顯提高。要特別注意對于服用華法林等藥物，血小板減少或功能低下致凝血機制異常的病人，術中、術后大出血危險性明顯增加。應在術前盡可能予以糾正，術中嚴密止血。手術過程中如出現少量的出血，可行簡單的壓迫止血即可，但如不慎損傷較大的血管或甲狀腺下動靜脈，則需要切開止血，一旦發生無法控制的出血，或術中出現異乎尋常的高阻力時，應該放棄此術式而采用傳統氣管切開手術。手術醫師必須具有傳統氣管切開手術的經驗，操作時床旁應準備氣管切開包，一旦出現嚴重并發癥或操作失敗，可立即采用傳統手術進行補救[6]。4.結論氣管切開術是一種創傷性急救技術，快捷安全地實施氣管切開一直是臨床尋求的目標。神經科危重癥患者導致死亡率最高的并發癥即低氧血癥，因而對此類病人主張一旦出現呼吸障礙，應盡早氣管切開，目的是改善通氣功能，預防和控制肺部感染。常見原因有：（1）因嚴重顱腦損傷、高血壓腦出血及腦梗死等原因出現意識不清者，及后顱窩或上頸段術后、持續性癲癇及高位截癱致呼吸肌麻痹者，常會出現自主神經功能紊亂，胃腸蠕動減弱，舌根后墜，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，嘔吐物易誤吸入氣管內，導致吸入性肺炎。(2）部分患者為降低顱內壓而多次重復使用脫水藥物，使痰液黏稠不易咳出，滯留于肺及支氣管內，造成呼吸道阻塞，影響肺通氣，易導致肺部感染[7]。（3）重型顱腦創傷患者呼吸障礙造成的低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿平衡紊亂，初期僅有血管擴張、充血及功能性障礙，晚期有水腫、出血、腦細胞變性、壞死等嚴重病理改變，進一步加重腦水腫和腦組織的繼發損害[8]，對此類患者早期行氣管切開術，可改善外傷患者的低氧血癥。[9]（4）由于呼吸中樞功能障礙而需行長時間呼吸機輔助呼吸。（5）因麻醉氣管插管時間過長而導致呼吸管護理困難、排痰不暢者，亦需要及時行氣管切開手術。患者由于病情危重，手術耐受性差，對部分本來已經十分危重的患者，氣管切開時的出血和缺氧可顯著加重病情。肥胖患者可能并發有呼吸循環系統疾病、鼾癥等疾病，且可能有不同程度心功能不全、呼吸功能紊亂、意識障礙，對缺氧耐受差，手術體位不能擺到位，無法做到后伸仰頭位，傳統的氣管切開需較大的皮膚切口，逐層分離暴露氣管前壁，在頸部短的肥胖患者或甲狀腺肥大的患者操作尤其困難，當遇到動、靜脈出血需結扎止血或當甲狀腺峽部過大需要切斷縫扎時，手術時間更加延長。術中手術的牽拉刺激[10]和不能迅速建立通暢的氣道可能導致患者出現呼吸、心跳驟停，出血、肺尖損傷，術后切口滲血、氣胸、皮下氣腫，甚至急性肺水腫，危及患者生命。傳統的開放性氣管切開術創傷大、操作時間長、并發癥相對較多[11]、手術后護理工作量大。通過比較，我們發現經皮旋轉氣管切開術，具有明顯的優越性，無論從方法上還是從器械上都將氣管切開技術大大簡化，創傷小，出血少，并發癥發生率較低，手術操作簡便[12]，手術時間顯著縮短。綜上所述，我們認為PercuTwist雖然尚不能完全取代傳統手術，但只要嚴格把握適應癥和禁忌癥，熟練掌握手法及技巧，經皮旋轉氣管切開術是一種安全、有效[13]的快速建立長久人工氣道方法，符合現代微創手術的發展方向，值得臨床推廣使用。[參考文獻]SheldonCH，PudenzRH，FreshwaterDB，eta1．Anewmethodfortrachcostomy[J]．JNeuroSurg，1955，12(4)：428—431．YurtsevenN，AydemirB，KaracaP，eta1．PercuTwist：aNeWalter-nativetoGriggsandCiagliatechniques[J]．EurJAnaesthesiol，2007，24(6)：492—497．BeltrameF，ZussinoM，MartinezB，eta1．Percutaneousversussurgialbedsidetracheostomyintheintensivecareunit：acohortstudy[J]．MinervaAnestesiol，2008，74(10)：529—535．LunaAzoulayB，BequignonA，BabinE，eta1．Preliminaryresultsofpercutaneoustracheotomies[J]．AnnOtolaryngolChirCervicofac，2009，21．A1AnsariMA．HijaziMH．Clinicalreview：percutaneousdilatationatracheostomy[J]．CritCare，2006，10(1)：202．TtirkmenA，AllanA，TurgutN，eta1．Comparisonofpercutaneousdilatationaltracheostomywithsurgicaltracheostomy[J]．MiddleEastJ