四川省腫瘤醫院腹部腫瘤內科陳萍惡性腫瘤的營養支持治療學習目標掌握內容熟悉內容了解內容腫瘤患者的營養支持治療患者的營養篩查及評定惡性腫瘤患者營養不良的原因01營養不良的定義及原因營養不良營養不良是指因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過剩，對機體功能乃至臨床結局造成不良影響，其包括營養不足和肥胖（超重）。營養不足通常指蛋白質-能量缺乏型營養不良，指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙、消耗明顯增加者，造成特異性的營養缺乏癥狀，往往同時伴有其他營養素缺乏癥。營養不足判定標準BMI=體重（KG）/(身高（m）)2營養不足：BMI<18.5肥胖：BMI>28超重：BMI25-28機體的營養狀況與腫瘤類型、部位、大小和分期等密切相關。不同類型的患者營養不良發生率相差很大，文獻報道從8-85%不等。腫瘤與營養不良/惡病質局部影響：腫瘤直接引起營養物質攝入不足及吸收障礙。消化系統的惡性腫瘤營養風險和營養不足的發生率明顯高于非消化系統惡性腫瘤。全身影響：腫瘤細胞作為快速生長細胞，增殖需要大量的能量和原料，競爭性抑制機體正常組織的生長代謝。能量消耗的增加和低效率的能量利用是腫瘤機體營養不良的主要原因。腫瘤代謝特點碳水化合物代謝：G轉化↑和G氧化、利用↓胰島素抵抗和分泌不足乳酸循環及糖異生作用↑Warburg效應，有氧條件下，腫瘤C大量提取G并產生乳酸現象攝入G→腫瘤生長脂肪代謝內源性脂肪水解和脂肪酸氧化↑甘油三酯轉化率↓，外源性甘油三酯水解↑，血漿游離脂肪酸濃度↑腫瘤病人缺乏分解脂肪酶，利用障礙蛋白質代謝骨骼肌大量消耗→肌肉萎縮低pr血癥內臟pr消耗，pr合成↓和分解↑，pr轉化率↑血漿總蛋白及白蛋白降低→機體負氮平衡能量代謝異常→能量消耗↑物質代謝改變必然導致能量代謝變化惡性腫瘤患者代謝率↑→熱卡缺失→機體能量消耗→腫瘤惡病質抗腫瘤治療與營養不良/惡病質手術治療惡性腫瘤患者手術范圍通常較大，對全身機體狀態影響較大，手術對絕大多數患者來說為一重大應激，圍手術期的機體能量消耗大大增加。放射治療接受放療的患者受電離輻射作用，組織分解增多，蛋白質消耗增加，加重營養不良，進而損傷免疫功能，增強機體對電離輻射的敏感性。放療部位及計量的不同導致患者對營養物質吸收攝入不足。頭頸部-口腔黏膜炎胸部-放射性食管炎腹部-胃腸道粘膜損傷抗腫瘤治療與營養不良/惡病質化學治療所有的化療藥物都不能完全避免對正常組織的損害，尤其是生長、增值迅速的組織，如口腔、胃腸道粘膜、骨髓等。絕大多數化療藥物均有輕重不等的消化道反應及全身反應，如惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黏膜炎及食欲缺乏、味覺異常改變等。抗腫瘤治療與營養不良/惡病質精神因素與營養不良/惡病質患者焦慮、恐懼、失望、抑郁、悲觀、絕望、壓抑等負性情緒造成中樞神經過度緊張，如果缺乏有效的支持和調節，常會導致食欲減低、厭食，進而發生營養不良。其他：老年患者生理功能減退合并糖尿病、長期便秘等他基礎疾病；部分患者經濟有限，長期營養攝入不足或不均衡等。02腫瘤患者的營養風險篩查及評定營養風險篩查1.營養風險（ESPEN）因疾病/手術和營養因素等對患者臨床結局（如感染相關并發癥/費用和住院天數等）發生不利影響的風險，并非發生營養不良（不足）的風險。2.營養篩查臨床醫護人員用來判斷腫瘤患者是否需要進一步進行全面營養評定和制定營養計劃的一種快速/簡便的方法。常用評估工具主觀全面評定量表（SubjectiveGlobeAssessment，SGA）病人自評主觀全面評定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）微型營養評定量表（MiniNutritionalAssessment，MNA）營養不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTools，MUST）營養風險篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）營養不良簡易篩查工具（MalnutritionScreeningTools，MST）NutritionaalRiskScreening/NRS2002營養風險篩查2002NRS2002由歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）推薦使用對象：一般成年住院患者，包括腫瘤患者兩步走初篩終篩BMI體重減輕情況攝食情況病情嚴重與否

營養狀況受損疾病嚴重程度年齡進一步評估或綜合評定NRS2002第一步：包括4個問題BMI、體重減輕情況、攝食情況、病情嚴重與否與體重有關的參考值分級嚴重低體重低體重正常超重肥胖Ⅰ肥胖Ⅱ肥胖Ⅲ歐洲＜18.5＜2020-2525-3030-3535-40＞40亞洲2003＜18.518.5-23.923.9-27.9＞28平常體重（UBW）、現在體重（CBW）日常體重百分比：%UBW=CBW/UBW*100參考值：85-95%輕度；75-84%中度；0-74%嚴重體重質量指數（BMI）：kg/m2

體重指數=體重（公斤）/身高（米）的平方NRS2002第二步：終篩包括營養狀況受損、疾病嚴重程度及年齡三部分評分操作說明記分NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養狀況受損評分+年齡評分結論

總分值≥3分：患者存在營養風險，開始制定營養治療計劃

總分值＜3分：每周復查營養風險篩查疾病嚴重程度的定義1分：慢性疾病患者因出現并發癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補

2分：患者需要臥床，如腹部大手術后。蛋白質需要量相對增加，但大多數人仍可以通過人工營養得到恢復

3分：患者在重癥病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被人工營養支持所彌補，但是通過人工營養可以使蛋白質分解和氮丟失明顯減少

對所有NRS評分≥3分的患者應制定營養支持計劃嚴重營養狀況受損（≥3分）嚴重疾病（≥3分）中度營養狀態受損+輕度疾病（2+1分）輕度營養狀態受損+中度疾病（1+2分）優點：營養狀態與疾病引起的代謝紊亂共同評價簡單易行，病床問診和簡單測量即可基本評價是否有營養風險存在醫生和病人直接溝通，了解病情真實，患者知情，易配合營養治療將年齡作為風險指數之一可以多學科應用、醫護均可操作缺點：NRS2002屬于篩查工具，只能判斷患者是否存在營養風險，不能判定患者是否存在營養不良的風險，不能判定患者是否存在營養不良以及營養不良的程度不能客觀地區分營養不良的類型如果患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，患者無法回答問題時，使用受到限制不能決定營養支持的具體方案NRS2002工作表中規定的疾病種類有限綜合營養評定營養評定由營養專業人員對患者的營養代謝/機體功能等進行全面檢查和評估，用于制定營養治療計劃，考慮適應癥和可能的副作用。綜合營養評定營養評估的內容

病史：腫瘤病史/既往病史/飲食社會習慣/醫療保障/宗教信仰/經濟狀況體格檢查：觀察脂肪、肌肉組織消耗程度，水腫和腹水、頭發和指甲的含量，皮膚和口腔粘膜等，有助于評價能量和蛋白質缺乏的嚴重程度。

綜合營養評定

營養評估的內容

實驗室檢查：主要檢測臟器功能。生化、CRP及免疫功能等可作為非特異性的參考指標。機體測量：動態監測體重是最方便直接的臨床指標。

機體功能及機體組成的測定營養評估（營養評估的指標）（一）人體測量體重3個月內體重減輕是評價營養狀況的重要指標，體重減輕<5%表明輕度體重減輕，體重減輕>15%為重度體重減輕。除考慮體重減輕外，還應將個體的體重與理想體重進行比較。營養評估的指標體重指數BMI=體重（kg）/身高2（m2），被認為是反映蛋白質熱量營養不良以及肥胖癥的可靠指標。中國人群中，BMI<18.5為營養不足，18.5≤BMI＜24.0為正常，24.0≤BMI＜28.0為超重，≥28.0為肥胖。通過將患者的體重指數與標準值以及近期的數值進行比較來判斷患者的營養狀況。體格檢查脂肪丟失情況評價脂肪檢查要點0分1分2分3分眼眶脂肪檢查眼眶有無凹陷、眉弓是否突出眼眶無凹陷，眉弓不突出眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出介于二者之間眼眶凹陷明顯，皮膚松弛，眉弓突出三頭肌皮褶厚度臂彎曲，不要捏起肌肉大量脂肪組織感覺與正常人相差無幾，略少介于二者之間兩指間空隙很少甚至緊貼下肋脂肪厚度先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較。觀察背部下肋骨輪廓兩指間很厚，看不到肋骨感覺與正常人相差無幾，可以看到肋骨輪廓介于二者之間兩指間空隙很少甚至緊貼，下肋骨明顯突出脂肪丟失得分眼眶脂肪墊三頭肌皮褶厚度肌肉情況肩胛部液體情況水腫操作要點0分1分2分3分踝水腫患者仰臥，按壓5秒無凹陷輕微凹陷介于二者之間凹陷非常明顯不能回彈骶部水腫患者側臥，按壓5秒無凹陷輕微凹陷介于二者之間凹陷非常明顯不能回彈腹水無腹水左右側臥時有移動性濁音患者平臥時有振水音患者感到腹脹明顯，腹圍增大足部水腫患者脂肪、肌肉及液體情況的評價為主觀性評價，沒有一個客觀標準。在檢查患者前，希望調查人員多多調查健康成年人的脂肪、肌肉及水腫情況，與自己本人的情況做比較，再檢查患者。營養評估的指標功能檢查肌力，呼吸功能，直接肌肉刺激，免疫功能生化及實驗室檢查血清白蛋白：與外科術后患者并發癥及死亡率相關，是反映營養狀態的可靠指標，進而影響患者生存期。(攝入，分布，稀釋影響）血清前白蛋白：半衰期短，受分布，稀釋影響，反映近期膳食攝入更敏感的指標。脫水，慢性腎衰，外科術后等，對此指標有影響。（攝入，分布，稀釋影響）肌酐身高指數：蛋白質敏感指標。24h肌酐排泄量與24h標準肌酐值比值。氮平衡：24小時攝入與排泄差值。其他：常規檢查（血常規，電解質，肝腎功等）。03腫瘤患者的營養治療營養支持的循證基礎

住院的惡性腫瘤患者多為進展期，存在不同程度的營養不良。營養不良影響病人的生活質量且不利于原發病治療，甚至影響轉歸。但無明顯證據證實營養干預可改善生存率。目前，對癌癥病人治療中，已將治療對生活質量和營養狀況產生的正性影響視為生存率同等重要。中華醫學會外科分會臨床營養學組，歐洲臨床營養與代謝學會指南指出：對腫瘤病人應經常進行營養評估，一旦發現營養缺乏應盡早開始營養干預。營養支持的循證基礎營養支持的對象和適應證早期腫瘤病人：腫瘤早期階段，腫瘤負荷較小，對局部組織和臟器功能的影響小；腫瘤所致的代謝異常程度亦相對較輕，全身營養狀況尚屬正常；病人大多具備對各種抗腫瘤治療的承受能力，該部分病人只要能維持基本正常的飲食攝入，一般無需提供額外的營養支持。營養支持的循證基礎進展期腫瘤病人：隨腫瘤發展出現的局部和全身性作用越來越顯著。局部壓迫癥狀如疼痛、消化道梗阻；全身癥狀如厭食、消瘦、貧血、血漿蛋白水平下降和免疫功能低下等；體重丟失程度為正常體重的5%-10%。

該期腫瘤多屬可切除或治療范圍，但有時往往因營養不良而影響病人對手術或其他腫瘤治療的耐受性，伴有發生并發癥的風險，且因此影響抗腫瘤治療的整體效果。所以進展期腫瘤病人若伴有營養不良或屬于發生并發癥的高危對象，進行及時、合理提供其營養支持是有積極意義的。營養支持的循證基礎晚期（終末期）腫瘤病人：晚期腫瘤病人多因腫瘤導致的局部變化如消化道梗阻和出血等與全身代謝改變如惡病質等，常無法經口飲食或僅能少量攝入，全身情況極差，往往失去手術化療等抗腫瘤治療的機會。對該部分病人是否有必要提供積極的營養支持現已基本達成共識，且一些國家已出臺相關指南。從臨床角度分析，此時的營養支持只是一種暫時性的“救命”方法，其意義僅僅是以非常小的程度減慢病人營養狀況的進一步惡化，并不能達到糾正營養不良的目的，無助于對其疾病預后的改善；從倫理學角度分析，給予終末期病人營養支持可短暫地提高病人的生活質量，如同其他病人一樣得到了同等對待和處理，獲得心理安慰。營養支持的循證基礎對于臨終期癌癥病人，盡管不再作進一步的抗癌治療，病人也有數周或數月的生存期望。如果預期病人生存期超過2-3個月，可通過腸內營養（EN）延長完全不能進食病人的生存時間；若病人接近生命終點，則不宜再按相關的營養支持準則實施，因營養治療可能增加代謝負擔而加重其病情。對此類病人，主要目的是通過提供小量食物和液體減輕饑餓和口渴癥狀,經靜脈途徑給予少量輸液，有助于避免脫水引起的神志不清。生命體征不穩和多臟器衰竭者原則上不考慮系統性的營養支持治療。腫瘤患者的營養支持營養支持的臨床意義惡性腫瘤病人繼厭食后，逐漸出現無意識的體重下降，直至明顯營養不良和惡病質。營養不良伴免疫功能減退者，術后并發癥發生率和死亡率均上升。因此，對于多數需手術治療而又伴有營養不良的腫瘤病人，圍手術期營養支持顯得尤為重要，而對于應用化學藥物或放射作為治療手段的伴營養不良或不能正常攝食的腫瘤病人，營養支持同樣重要。腫瘤患者的營養支持營養支持的臨床意義手術腫瘤患者的營養治療目標：改善患者的營養狀況、提高對手術的耐受能力，減少手術的術后并發癥、提高康復率和縮短住院時間。放療腫瘤患者的營養治療目標：評估、預防和治療營養不良；提高患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性；控制某些抗腫瘤治療的不良反應；提高生活質量。化療腫瘤患者的營養治療目標：預防和治療營養不良；提高對化療的耐受性與依從性；控制化療的副反應；改善生活質量。終末期腫瘤患者的營養治療目標：減除腫瘤負荷，聯合應用胃腸道功能調理、營養素及能量補充、代謝調理劑治療，延緩惡病質進展，以達到改善生活質量的治療目的。腫瘤患者的營養支持營養支持對機體營養狀況的改善評價：臨床常通過體格測量指標和實驗室指標評價營養支持對改善機體營養狀況的實際意義和效果，但也有用并發癥發生率、住院天數和死亡率作為終點評價指標。營養支持的實施營養支持的實施方法有腸外營養（PN）和腸內營養(EN)。PN是人體所需的營養素不經胃腸道而直接進入循環，以滿足維持和修復機體組織的需要。EN是經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養素基質及其他各種營養素的營養支持方式。營養支持的首選途徑是EN，EN具有簡單、并發癥少、促進腸道功能、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環、防止腸黏膜萎縮和細菌易位等優點，但在危重病人特別是在嚴重創傷的早期或是腹部創傷（手術）者，都具有不同程度的腸功能障礙，主要包括腸道運動、消化、吸收功能的限制，另有一些疾病還會導致消化道梗阻和吸收障礙，這都使EN難以實施，此時PN便成為營養支持的主要途徑，但PN也存在感染并發癥如導管感染和腸源性感染；淤膽和肝功能損害；代謝并發癥如高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷。因此，對部分病人不得已采取PN但又要盡量縮短PN時間，一旦腸功能開始恢復立即給予EN。PN、EN各有適應癥，在臨床實施過程中不應將二者對立起來，或片面追求某一種方式，應結合病人的具體情況選擇合適的營養支持方式，必要時還可將PN、EN聯合應用，則為聯合營養。PN適應癥與禁忌癥基本適應癥是胃腸道功能障礙或衰竭的病人療效顯著強適應癥胃腸道梗阻：賁門癌，幽門梗阻，高位腸梗阻，新生兒胃腸道閉鎖胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征（廣泛小腸切除術后），腸瘺，放射性腸炎，嚴重腹瀉，頑固嘔吐>7天。重癥急性胰腺炎嚴重營養不良伴胃腸道功能障礙嚴重的分解代謝狀態：大面積燒傷，嚴重的復合傷，感染PN適應癥與禁忌癥療效中等適應癥大手術，創傷的圍手術期：對嚴重營養不良的病人可減少術后并發癥。嚴重營養不良的病人需在術前進行營養支持7~10天，預計大手術后5~7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48小時內開始PN治療。腸外瘺腸道炎性疾病：克羅恩病，潰瘍性結腸炎，腸結核嚴重營養不良的腫瘤病人重要臟器功能不全：肝功能不全，腎功能不全，心功能不全

炎性粘連性腸梗阻PN適應癥與禁忌癥

PN禁忌癥無明確治療目的，或已確定為不可治愈，無復活希望而繼續盲目延長治療者病人胃腸道功能正常或可適應EN者病人一般情況好，只需要短期PN，預計時間少于5天原發病需立即進行手術者心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。預計發生PN并發癥的危險性大于其可能帶來的益處。營養支持的實施PN制劑是將人體所需的營養素按一定比例和輸注速率以靜脈滴注方式輸入的制劑，包括七大營養物質：水，糖，氨基酸，脂肪，維生素，電解質，微量元素（一）糖類（每g葡萄糖產熱4kcal）：生理量100-150g/d，最大輸注劑量5mg/kg.min,432g/d。單糖（葡萄糖，果糖），雙糖（麥芽糖，蔗糖）及醇類（山梨醇，木糖醇，乙醇）葡萄糖能被所有器官利用，有些器官和組織（大腦，紅細胞）只能以其為能源物質。過量會引起高血糖，甚至高滲性非酮癥昏迷。目前不主張單以葡萄糖做能源，而是與脂肪乳合用。（二）脂肪（每g脂肪完全氧化產熱9kcal):1-2g/kg.d營養價值主要是供能和提供必需脂肪酸。

10%，20%，30%脂肪乳長鏈脂肪乳，中鏈脂肪乳，卡尼汀，魚油脂肪酸（ω-3脂肪酸））營養支持的實施（三）氨基酸：0.8-1.2g/kg.d

20種，必需氨基酸，半（非）必需氨基酸（如精，組）復方氨基酸提供生理性靜脈營養，是理想氮源。由8種EAA和6-10種NEAA人工配制肝病用氨基酸，腎病用氨基酸谷氨酰胺，精氨酸（四）維生素（五）微量元素（六）電解質營養支持的實施特別需要提出的是：機體供能不能單靠葡萄糖或脂肪乳。單靠葡萄糖導致：高血糖及高滲并發癥，肝功損害，co2產生增多，加重呼吸負荷單靠脂肪乳供能不能達到省氮作用脂肪乳和糖合用可提供更多的能量并改善氮平衡，理想配方：40%非蛋白熱卡由脂肪乳供給。電解質容易出現波動且幅度較大，應加強監測，水分補充依據患者體表面積、進食情況、失水情況、心肺功能、漿膜腔積液情況等臨床指針，通常補充液體1500-4000ml不等。EN適應癥與禁忌癥適應癥不能經口攝食：因口腔，咽喉炎癥或食管腫瘤術后。經口攝食不足：營養素需要量增加而攝食不足，如大面積燒傷，創傷，膿毒癥，甲亢，癌癥及化放療時經口攝食禁忌：中樞神經系統紊亂，知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。胃腸道疾病，如短腸綜合征，胃腸道瘺，炎性腸道疾病其他術前或術后營養補充：需要擇期手術的營養不良病人，于術前經2周EN，使代謝狀況得到改善。腹部手術后24小時，小腸蠕動及吸收功能逐漸恢復。術后可及時喂養心血管疾病：心臟病惡病質時，如經口攝入熱量不足1000kcal/d，則應EN補充。禁忌癥麻痹性和機械性腸梗阻，消化道活動性出血及休克，嚴重腹瀉或極度吸收不良時也應慎用腸內、腸外營養的聯合應用禁食及PN支持可明顯減少消化液的分泌量，并抑制胃腸道的蠕動，還可導致小腸黏膜明顯萎縮及腸功能減退，而EN能維持殘余小腸段的代償性的增生反應。能源物質供給的最佳途徑是胃腸道。近年來許多研究表明，腸道在應激