概要排尿控制的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期四

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期四大腦皮質(zhì)——排尿控制中樞位于大腦額葉腦橋——腦橋排尿中樞，可協(xié)調(diào)尿道括約肌放松和逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿，具有排尿、儲尿兩相轉(zhuǎn)換的開關(guān)機(jī)制脊髓——是控制下尿路活動的下級中樞，脊髓在腦橋和骶髓之間起著中介作用骶髓——原始排尿中樞，負(fù)責(zé)膀胱收縮現(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期四膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)現(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期四交感神經(jīng)α受體分布在膀胱基底部及后尿道的括約肌，興奮使括約肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，逼尿肌舒張副交感神經(jīng)膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮

貯尿排尿現(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期四神經(jīng)源性膀胱的概念

當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。現(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期四下尿路解剖排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約肌：后尿道平滑肌+膀胱頸外括約肌：盆腔與尿道周圍橫紋肌現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期四(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors現(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期四貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期四逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關(guān)系現(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期四失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮現(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期四失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷現(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期四失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期四潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制現(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期四潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制現(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期四潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期四膀胱管理護(hù)理評估完善相關(guān)檢查護(hù)理措施健康教育跟進(jìn)、評價護(hù)理措施現(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期四評估飲水習(xí)慣每日尿量膀胱感覺開放引流間隔的時間、量尿液的性質(zhì)尿失禁自主神經(jīng)過敏反射尿道外口現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期四排便情況性功能現(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期四相關(guān)檢查尿液分析白細(xì)胞血細(xì)胞分析泌尿系彩超尿培養(yǎng)膀胱容積壓力測定現(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期四水柱法膀胱容量

測定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約肌）的功能與狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據(jù)現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期四目的

通過測定膀胱內(nèi)壓力與容積間的關(guān)系反映膀胱的功能。它可將膀胱充盈（貯尿功能）及收縮（排尿功能）過程描記成膀胱壓力容積曲線(CMG)。了解:膀胱的容量及順應(yīng)性膀胱的穩(wěn)定性膀胱的感覺運(yùn)動神經(jīng)支配等情況現(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期四適應(yīng)癥膀胱功能障礙性疾病的診斷、鑒別診斷及病因分析。指導(dǎo)選擇治療膀胱功能障礙的方法和評價治療效果：對于一些療效差的疾病可在膀胱測壓下進(jìn)行試驗(yàn)性治療以選擇最佳治療方法。現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期四禁忌癥近期有急性尿路感染、急性尿道炎、為了防止感染擴(kuò)散、敗血癥的發(fā)生禁忌行導(dǎo)尿者。

尿道狹窄或其他原因，測壓導(dǎo)管不能置入膀胱者。其他原因，如嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，不能行導(dǎo)尿者，均禁行膀胱測壓檢查。現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期四裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一只帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺膀胱沖洗器導(dǎo)尿包39℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個現(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期四26現(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期四測定方法自主排尿患者取仰臥位，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量接通所有測定裝置確認(rèn)裝置連接通暢，測定血壓以適當(dāng)速度滴入生理鹽水記錄撤除測定裝置引流排空膀胱，記錄液體量拔出導(dǎo)尿管，分析記錄現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期四記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化血壓膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化膀胱漏尿點(diǎn)壓力膀胱最大安全容量現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期四正常測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制現(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期四安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。現(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期四處理制定飲水計(jì)劃記錄排尿日志留置尿管相關(guān)護(hù)理藥物的使用，關(guān)注排尿情況為間接清潔導(dǎo)尿創(chuàng)造條件使用尿套現(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期四飲水計(jì)劃

為了有效的掌握自己的排尿時間，控制自己的排尿，請執(zhí)行以下飲水、導(dǎo)尿計(jì)劃：1每日飲水量控制在1500—2000ml左右。2飲水時間可以與三餐同時，每次飲水500ml（包括所有湯、飲料等液體）。3三餐飲食不宜過咸。4如三餐以外時間口渴，以少量飲水為宜。5晚上20：00以后盡量少喝水。現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期四飲水計(jì)劃7：00500ml10:00300ml12:00500ml14:00200ml17:00500ml現(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期四導(dǎo)尿時間一般安排在飲水后3小時左右，具體可根據(jù)個人情況而定，以每次導(dǎo)出量400~500ml為宜。如每次導(dǎo)出量小于200ml可適當(dāng)延長導(dǎo)尿間隔時間，如導(dǎo)出量大于500ml可縮短導(dǎo)尿間隔時間。晚間22：00（臨睡前）平臥2小時后導(dǎo)一次尿執(zhí)行計(jì)劃過程中，如有問題及時與管床護(hù)士聯(lián)系。現(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期四膀胱容積和排尿現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期四排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

現(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期四膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期四概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)現(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期四治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改善膀胱功能現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期四失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期四抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期四增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療現(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期四其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期四潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。現(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期四治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染現(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期四增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期四減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)藥物治療：肉毒毒素現(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期四概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期四膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期四水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期四膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。現(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期四肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力現(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期四排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。現(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期四代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。現(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期四代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。現(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期四排尿意識與體位的訓(xùn)練：指導(dǎo)病人于每次排尿時，有意識地做排尿動作，使協(xié)同肌配合，以利于排尿反射的形成。指導(dǎo)能站立的患者站立排尿意識訓(xùn)練，易于將膀胱內(nèi)沉淀排出，殘余尿相對減少。現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期四間歇性導(dǎo)尿

早年就已推薦采用定期導(dǎo)尿的方法（1884年）20世紀(jì)40年代末期，提出無菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)1971年提出間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)現(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期四液體攝入量：應(yīng)限制在2000ml/d，并要求能逐步做到均勻攝入，即每小時在100－125ml左右，并避免短時間大量飲水。具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水各200ml，晚8點(diǎn)到次日6點(diǎn)，不再飲水。現(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期四尿管的選擇

尿管材料多由橡膠（合成橡膠）、乳膠、塑料或硅膠等制成。某些尿管具有親水特性和自身潤滑作用，某些尿管具有抗菌特性，可反復(fù)使用。內(nèi)徑1.5－2.0mm男性：F10－14號女性：F14－16號尿管潤滑：經(jīng)石蠟油充分潤滑，也可應(yīng)用具有局麻作用的潤滑膠。現(xiàn)在是59頁\一共有71頁\編輯于星期四清潔導(dǎo)尿每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。理想的膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時，可停止導(dǎo)尿。由患者進(jìn)行導(dǎo)尿操作。現(xiàn)在是60頁\一共有71頁\編輯于星期四操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。現(xiàn)在是61頁\一共有71頁\編輯于星期四操作技術(shù)手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油以減小插入阻力。現(xiàn)在是62頁\一共有71頁\編輯于星期四操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。現(xiàn)在是63頁\一共有71頁\編輯于星期四使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿。現(xiàn)在是64頁\一共有71頁\編輯于星期四注意事項(xiàng)患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機(jī)。患者每日保持尿量1000ml/d左右，根據(jù)尿量確定進(jìn)水量。