腦血管病的痙攣處理進展浙江大學附屬邵逸夫醫院康復醫學科李建華現在是1頁\一共有63頁\編輯于星期三概述腦血管意外發病率、死亡率和致殘率很高中國城鄉發病率約為120~180/10萬，年死亡率約60~120/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發病率占總發病率的70%，腦出血占20%康復醫學的早期介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯提高。

現在是2頁\一共有63頁\編輯于星期三腦血管意外導致偏癱對患者肢體運動功能的影響（特點）粗大異常的運動模式反射調節異常

平衡功能異常姿勢、步態異常精細、協調控制能力減退肌張力異常

（最常見表現形式：痙攣

）

肌張力異常在很多情況下是上述肢體功能異常的共同病生基礎。現在是3頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣的定義amotordisordercharacterizedbyavelocity-dependentincreaseintonicstretchreflexes(muscletone)withexaggeratedtendonjerks,resultingfromhyperexcitabilityofthestretchreflex…速度依賴性的牽張反射（肌張力）增高現在是4頁\一共有63頁\編輯于星期三上肢痙攣的表現現在是5頁\一共有63頁\編輯于星期三下肢痙攣的表現現在是6頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣的處理是腦血管意外臨床康復的一項重要內容現在是7頁\一共有63頁\編輯于星期三疼痛與痙攣疼痛與痙攣互為因果痙攣引起疼痛疼痛刺激引起反應性痙攣痙攣減少血液循環,代謝產物潴留引起疼痛肌纖維痛多半是痙攣引起慢性疼痛多半伴有痙攣現在是8頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣的評估現在是9頁\一共有63頁\編輯于星期三改良Ashworth評定量表等級標準0肌張力不增加,被動活動患側肢體在整個范圍內均無阻力1肌張力稍增加,被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加,被動活動患側肢體在前1/2ROM中有輕微卡住的感覺,后1/2的ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加,被動活動患側肢體在大部分ROM內均有阻力,但仍可以活動3肌張力中度增加,被動活動患側肢體在整個ROM均有阻力,活動比較困難4肌張力高度增加,患側肢體僵硬,阻力很大,被動活動困難現在是10頁\一共有63頁\編輯于星期三Penn痙攣頻率量表0分無痙攣1分輕度痙攣,可由刺激引起2分每小時痙攣出現1次3分每小時痙攣出現>1次4分每小時痙攣出現>10次現在是11頁\一共有63頁\編輯于星期三每天痙攣頻率量表0無痙攣1每天有1次痙攣2每天有1-5次痙攣3每天有5-9痙攣4每天有10次以上痙攣現在是12頁\一共有63頁\編輯于星期三問題：腦血管意外后痙攣可以預測么？1卒中后痙攣的預測有重要的臨床意義：可以提供我們針對特定患者預防和治療措施的依據。2目前還沒有特定的、有效的預測指標,預測指標的標準化還有待進一步研究實踐；3神經影像學評估、NIHSS和RankinScale評估信息可能對痙攣預測有一定指導意義；4就目前的臨床資料而言：早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發生痙攣的可能性就越大Wissel,J?rg,etal."Post-strokeSpasticity:PredictorsofEarlyDevelopmentandConsiderationsforTherapeuticIntervention."

PM&R

7.1(2015):60-67.Time-courseanddeterminantsofspasticityduringthefirstsixmonthsfollowingfirst-everstroke.JRehabilMed,2010,42:296-301.現在是13頁\一共有63頁\編輯于星期三腦血管意外后痙攣的處理現在是14頁\一共有63頁\編輯于星期三不是所有痙攣都必需處理

我們需要時刻牢記痙攣處理的目標Improvementsinposition：改善姿勢Mobility：改善運動Pain：緩解疼痛Contractureprevention：預防攣縮Easeofcarearepossible：便于護理現在是15頁\一共有63頁\編輯于星期三處理痙攣前，我們需要清楚以下措施是否都已完成：Assessbaselinestatus評估患者整體狀況Determinespecificgoals明確處理目標Patientandfamilyeducation患者和家屬教育PTandOTroleafterintervention痙攣處理后的PT/OT治療計劃現在是16頁\一共有63頁\編輯于星期三肌痙攣的處理順序去除誘因、牽伸技術、被動活動、神經肌肉促進技術夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋）口服藥（肌松劑，如巴氯芬Baclofen，乙哌立松，丹曲林Dantrium等）神經阻滯（肉毒毒素注射治療，無水酒精神經干阻滯）手術切斷肌肉，泵或椎管內用藥

現在是17頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣的物理治療熱療（熱是首選的物理因子）加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解攣縮加溫使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少加溫減低神經的興奮性,減少疼痛致反射性痙攣冷療（多在運動損傷導致的反應性肌張力增高中使用）

鎮痛較少疼痛感受器和神經末梢的興奮性；門控理論而減輕疼痛；減少肌梭放電頻率；破壞膠原酶活動而消除炎癥;按摩牽引夾板現在是18頁\一共有63頁\編輯于星期三減少有害刺激有害刺激增加痙攣與肌肉過度活躍屈曲傳入反射刺激導致病理活動增強包括：壓瘡、內生指甲、攣縮、導管扭曲、尿石癥、泌尿系感染、DVT、異位骨化、排泄物干結、敗血癥、骨折等現在是19頁\一共有63頁\編輯于星期三體位不正確體位導致痙攣增加、ROM減少、攣縮、增加有害刺激、疼痛ICU、急診醫院常見護理、治療使患者功能最大化防止：剪刀位（對側髖伸展、內收、內旋）；迎風位(一側屈髖外展外旋，對側相反）；蛙腿位。輪椅體位擺放不應忽視現在是20頁\一共有63頁\編輯于星期三牽張癱瘓肌肉短縮位—攣縮；制動后蛋白合成減少—萎縮；痙攣與肌肉過度活躍—部分肌肉縮短導致肌梭活躍與敏感；早期牽張用于任何神經疾病，對抗肌肉短縮與減少肌梭敏感性；長期牽張有助于潛在功能恢復；3h可以改善痙攣并患者可以耐受；對主縮肌與拮抗肌隨意活動均有益；夾板或矯形器持續牽張改變反射活動減少牽張反射。現在是21頁\一共有63頁\編輯于星期三Neuromuscularelectricstimulation(NMES)抗痙攣作用拮抗肌刺激的交互抑制作用肌腱刺激的抑制作用通過機械機制激活Ib纖維，易化Renshaw細胞回返抑制，增強感覺輸入，從而抑制肌痙攣。根據文獻綜述，多數研究治療參數：TheusageofNMESwithafrequencybetween30and50Hzandapulsewidthbetween0.1and0.5msfor30minutes,5timesperweekfor3to4weekswereassociatedwithsuccessfulresultsSbruzzi,Graciele,andRodrigoDellaMéaPlentz."EffectsofElectricalStimulationinSpasticMusclesAfterStroke."

Stroke

46(2015):00-00.現在是22頁\一共有63頁\編輯于星期三按摩的解痙作用按摩源于中國,西化后的按摩理論不同于中國按撫的鎮靜作用低頻震顫的松弛作用慢牽引的松弛作用深按壓的門控作用長時間牽引的蠕變效果現在是23頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣的藥物治療現在是24頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣的肉毒毒素注射治療現在是25頁\一共有63頁\編輯于星期三BotulinumToxinTypeA(BOTOX?):

HistoryofDevelopment19441920s1895BotulinumtoxintypeAfirstisolatedDr.SchantzbeginsinvestigationC.botulinum

identifiedDr.Scottinitiatesfirsttherapeutictestinginhumans19781989FDAapprovalofBOTOX?現在是26頁\一共有63頁\編輯于星期三肉毒毒素肌肉化學性去神經支配效應乙酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，從而阻斷了有效性神經-肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經支配，臨床則表現為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉“化學性去神經支配（chemodenervation）”現在是27頁\一共有63頁\編輯于星期三三種制劑的潛伏期、最大作用、持續時間均無顯著性差異。國產藥需要較高的劑量才能達到進口藥物的作用。現在是28頁\一共有63頁\編輯于星期三康復醫生應考慮的問題降低痙攣后是否恢復功能，特別是局部的肌痙攣處理，肉毒素注射是首選是否減輕癥狀，如減輕疼痛可以提高佩帶矯形具的耐力，減輕內收肌痙攣可以減少尿失禁？是否改善外觀，給患者帶來自信和自尊？是否減輕了護理人員的工作量？治療后是否影響到其他正常肌群工作？是否能夠達到患者的期望值（10年患者？）現在是29頁\一共有63頁\編輯于星期三（1）動態畸形—肌肉痙攣所致的關節運動障礙；（2）靜態畸形--肌肉萎縮、肌腱、關節攣縮、骨化肌炎等導致的骨關節畸形；（3）診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點，10ml）；痙攣引起畸形的判斷：現在是30頁\一共有63頁\編輯于星期三操作技術注射部位的確定注射過程治療劑量稀釋度現在是31頁\一共有63頁\編輯于星期三注射部位確定技術注射部位治療的技術關鍵是確定靶肌肉,并準確地將藥物注射入靶肌肉。通常采用EMG技術或電刺激技術或超聲引導技術。現在是32頁\一共有63頁\編輯于星期三靶肌肉的確定：電刺激定位技術空心肌電針插入靶肌選擇電刺激參數：脈沖方波電流、波寬（）、頻率0.5-3HZ，電流強度；找到目標點后減少刺激強度，以便最小的刺激強度引起最大的抽搐，最終的靶刺激強度為；ES與EMG的區別是：前者是給予刺激信號觀察特定的收縮反應，后者是引導出特定的動作電位；現在是33頁\一共有63頁\編輯于星期三操作設備現在是34頁\一共有63頁\編輯于星期三注射過程注射過程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接穿刺，確定針尖位于靶肌肉內(EMG技術或電刺激技術)，回抽確定針尖不在血管內，推注藥物。注射時應該避免注射入血管、皮下組織、脂肪、筋膜等。

現在是35頁\一共有63頁\編輯于星期三注射針尖與肌肉接頭最密集區域的距離將影響其擴散的范圍注射部位最好在運動終板密集區肉毒素引導性注射技術、徒手定位、電刺激定位、肌電圖定位、超聲定位絕緣針在電刺激引導下的注射效果好于解剖及運動點定位。現在是36頁\一共有63頁\編輯于星期三

注射后的康復訓練肉毒素注射的根本目的：通過降低痙攣肌肉張力，為運動肢體功能恢復創造條件，康復訓練促進藥物吸收和內化（internalization)常規康復訓練是增強肌肉痙攣治療效果的重要措施，包括肌力訓練，牽伸訓練、其他神經肌肉功能訓練、步態訓練等牽伸性夾板或矯形器或局部注射后強化電刺激可以增強痙攣的治療作用現在是37頁\一共有63頁\編輯于星期三問題:何種注射引導注射方式更加有效?肌電圖vs電刺激vs超聲現在是38頁\一共有63頁\編輯于星期三Ultrasonography[US]vs

ElectricalStimulation[ES]vsElectromyogram[EMG])就目前文獻報道：1痙攣處理使用電刺激和超聲引導；肌張力（dystonia）異常使用肌電圖引導;2至于那以一種引導方式更加優越目前沒有定論；3就目前研究報道比較分析而言，處理成人卒中后下肢馬蹄內翻足，超聲引導比電刺激更加優越；現在是39頁\一共有63頁\編輯于星期三思考：肉毒毒素治療介入時間？早期介入？抑或等到患者出現明顯痙攣？早期肉毒毒素干預對腦卒中患者步態和生活質量的影響

2013年浙江省醫藥衛生科學研究基金（2013KYB163）我們的研究現在是40頁\一共有63頁\編輯于星期三痙攣是腦卒中患者常見的并發癥之一，可導致步行困難、疼痛和肢體不適.痙攣的發生有一定的規律和預測指標，有研究發現，早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發生痙攣的可能性就越大1.痙攣可阻礙患者功能恢復的進程。我們假設，早期對痙攣發生可能性較高的患者提前用相對較小劑量肉毒毒素處理，有可能阻止痙攣的發生，為患者早期肢體功能康復提供寶貴的時間窗，強化運動恢復。患者運動能力的提高可以進一步阻止痙攣的發生。研究理論基礎1.

Time-courseanddeterminantsofspasticityduringthefirstsixmonthsfollowingfirst-everstroke.JRehabilMed,2010,42:296-301.現在是41頁\一共有63頁\編輯于星期三臨床試驗注冊信息現在是42頁\一共有63頁\編輯于星期三研究方法入選標準：1.年齡<80歲；2.病程<6周；3.改良的Barthel指數（modifiedBarthelindex，MBI）>25分；4.患側下肢運動積分（lowerextremitymotricityindex，LEMI）<10分，且踝關節無主動背屈能力；5.改良的Ashworth量表評級，小腿三頭肌肌張力1~1?級；6簡易精神狀況量表（MMSE）評分>25分；7.未口服抗痙攣藥物；8簽署知情同意書。現在是43頁\一共有63頁\編輯于星期三選取2012年1月至2013年6月我院康復科收治病符合上述標準的早期腦卒中患者23例，按隨機數字表法分成兩組，其中治療組11例，對照組12例。兩組患者一般資料組別例數性別年齡（歲，x±s）病程（d，x±s）男女治療組117455±1224.2±12.2對照組128458±1423.2±17.2組別例數病變性質（例）MBI（分，x±s）LEMI評分（分，x±s）腦梗死腦出血治療組116532.1±5.35.52±1.70對照組127530.1±4.15.83±1.19現在是44頁\一共有63頁\編輯于星期三1.兩組患者均接受8周的常規康復治療，每日一次，每次30min，每周五次；2.治療組患者在常規康復治療的基礎上增加A型肉毒毒素注射治療（美國Allergan公司，產品名保妥適）。在電刺激引導下與患側小腿注射肉毒毒素，其中腓腸肌內外側各選2個點各注射25U，比目魚肌選2個點各注射25U，脛后肌選1個點注射50U；【總劑量200單位】3.對照組僅接受常規康復治療；治療方法現在是45頁\一共有63頁\編輯于星期三兩組患者均于治療前和治療后8周時（治療后）采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyerassessment,FMA)、改良的Ashworth痙攣量表（modifiedAshworthscale,mas)和MBI評分評定患者運動功能、肌張力和日常生活活動能力；治療后采用Gaitwatch步態分析（步長、步頻、步速）和6min步行距離（six-minutewalkingdistance,6MWD)進行評定。評定標準現在是46頁\一共有63頁\編輯于星期三表面肌電圖（sEMG)評估小腿三頭肌肌張力現在是47頁\一共有63頁\編輯于星期三治療后，2組患者的FMA評分、MBI評分與組內治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組治療后FMA評分、MBI評分、Gaitwatch步態分析以及6MWD與對照組治療后比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，治療組肌張力MAS評級與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果現在是48頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是49頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是50頁\一共有63頁\編輯于星期三8周后評估肌張力現在是51頁\一共有63頁\編輯于星期三本研究結果發現，對腦卒中后已出現輕度痙攣，且后期存在較高下肢痙攣加重風險的患者早期給予肉毒毒素注射治療，不僅可以預防下肢痙攣的發展，還可明顯改善患者的下肢功能及步行能力；早期肉毒毒素低劑量注射治療不僅可以預防痙攣的發展，還可以為患者拮抗肌群的主動活動提供機會，避免以后大劑量的采用A型肉毒毒素注射治療；結

論現在是52頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是53頁\一共有63頁\編輯于星期三針對不同肌群痙攣處理的臨床策略上肢前臂肌肉或其他較小肌肉（或者注射總劑量預估在600單位以內）采用肉毒毒素下肢的大肌肉(股四頭肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、內收大肌、小腿三頭肌等或者預估注射劑量大于600單位者)采單獨或聯合無水酒精（>95%）運動點或神經干注射。患者的經濟承受能力（無水酒精處理的考慮因素之一）現在是54頁\一共有63頁\編輯于星期三電刺激引導脛神經運動支無水酒精注射我們的經驗：1脛神經運動支無感覺成份，無注射后疼痛后遺癥（優于脛神經干無水酒精注射)；2

緩解小腿三頭肌和脛后肌痙攣（內翻跖屈）效果堪比肉毒毒素；3經濟，便捷；現在是55頁\一共有63頁\編輯于星期三脛神經運動支定位Jang,SungHo,etal."Alcoholneurolysisoftibialnervemotorbranchestothegastrocnemiusmuscletotreatanklespasticityinpatientswithhemiplegicstroke."

Archivesofphysicalmedicineandrehabilitation

85.3(2004):506-508.1以腓骨頭水平位劃一直線，和腘窩中線相交；2以此交點向頭端移動1cm，再以此點向兩邊各旁開1cm，得到兩點即注射點；3從此注射點進針，電刺激引導，尋找運動支最佳注射點現在是56頁\一共有63頁\編輯于星期三關于肉毒毒素注射后免疫抵抗短期內反復注射可能產生BTX-A抗體，可能與BTX-A的重鏈包含有免疫系統可識別的抗原決定基有關利用前額抗體實驗（FIAT），對可疑有免疫抵抗或抗體產生的病人進行測試：15-20單位BOTOX在鄒眉肌注射2點，該肌在2周內不能活動，則認為無免疫抵抗或抗體產生建議：（1）用最小可能的有效劑量（2）合理延長治療間期（3個月內一般不重復注射）（3