case1

病例1：患者、男性、70歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年、間斷頭暈2周”2015年11月6號(hào)入院。現(xiàn)病史：3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，測(cè)血壓160/80mmHg，無(wú)特殊不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡托普利12.5mg一日兩次，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，近2周來(lái)天氣轉(zhuǎn)涼,間斷出現(xiàn)頭暈不適，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊，在家自測(cè)血壓約為160/70mmHg。第一頁(yè)，共26頁(yè)。既往史：否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個(gè)人史：358廠，出生東北，喜高鹽高脂飲食，飲白酒約2兩/天，偶吸煙。家族史：父母均有高血壓第二頁(yè)，共26頁(yè)。體格檢査：R:16次/分BP:170/70mmHgW:72kg

雙肺無(wú)啰音，心率62次/分，心界不大，心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音，肝脾肋下未觸及，腹部聽(tīng)珍無(wú)血管雜音。下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)査體無(wú)陽(yáng)性體征。第三頁(yè)，共26頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，生化：ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮9.8μmol/L，尿酸449μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉143.5mmol/L，總組固醇4.5mmol/L，LDL3.25mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，24小時(shí)尿白蛋白180mg。第四頁(yè)，共26頁(yè)。輔助檢查：ECG：左心室高電壓胸片：心影不大超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑45mm，余各腔室內(nèi)徑正常。左心室間隔與后壁對(duì)稱性肥厚(13mm)，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，EF62%，二尖瓣流速E峰<A峰。第五頁(yè)，共26頁(yè)。治療：健康教育,低鹽、低脂飲食。停用卡托普利，改為硝苯地平控釋片30mg每日一次培哚普利4mg，每日一次阿司匹林100mg毎日一次隨訪：頭暈癥狀消失，一個(gè)月后血壓130/70mmHg，心率60次/分第六頁(yè)，共26頁(yè)。病例特點(diǎn)分析：該患者為老年男性，血壓最高達(dá)170/80mmHg。已出現(xiàn)心肌肥厚和微量白蛋白尿，為高血壓2級(jí)高危組，為單鈍收縮期高血壓；患者為中國(guó)北方人，結(jié)合既往高鹽高脂飲食生活史，現(xiàn)心率不快，單用ACE1效果不佳，提示為低腎素型/鹽敏感性高血壓，治療首選利尿劑或是長(zhǎng)效CCB；考慮到其飲食習(xí)慣、基線血鉀水平較低、尿酸水平升高，給予長(zhǎng)效CCB抬療。④該患者尿白蛋白定量180mg/24h，且既往單藥治療不達(dá)標(biāo)，故聯(lián)合ACEI治療。充分的容最依賴性降壓治療常會(huì)出現(xiàn)代償性的交感腎上腺系統(tǒng)和RAAS激活，此時(shí)原本對(duì)鹽敏感性高血壓效果不好的β阻斷劑，RAAS阻斷劑可發(fā)揮較好作用。第七頁(yè)，共26頁(yè)。Case2患者65歲，男，“發(fā)現(xiàn)高血壓1年，突發(fā)頭暈、惡心1天”1年前，發(fā)現(xiàn)高血壓，平素口服氨氯地平片5mgqd，1周前，胸悶、心悸，測(cè)BP:180/100mmhg，給以絡(luò)活喜5mg+雅施達(dá)4mgpo，告知1天3次測(cè)血壓；按時(shí)記錄；囑不能著急，1周后帶著血壓數(shù)值門診復(fù)查；第八頁(yè)，共26頁(yè)。1周后外院就診，血壓166/90mmhg，調(diào)整處方：珍菊降壓片10mgtidpo2天后：100/50mmhg，晨起活動(dòng)后突然，自覺(jué)頭暈惡心、出汗。第九頁(yè)，共26頁(yè)。什么原因？第十頁(yè)，共26頁(yè)。原因分析血壓降得過(guò)猛而出現(xiàn)了組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮所致為了安全，住院觀察。

1.各個(gè)器官適應(yīng)高灌注2.降低太快，腦卒中、急性缺血表現(xiàn)3.緩慢降壓第十一頁(yè)，共26頁(yè)。1.醫(yī)生應(yīng)不僅知曉藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥；2.知曉藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.知曉他吃的藥物何時(shí)代謝清除第十二頁(yè)，共26頁(yè)。CCB絡(luò)活喜:

達(dá)高峰：6-12h

生物利用度：64%-90%

終末消除半衰期：35-50h

血藥穩(wěn)態(tài)濃度：7-8天后老年、肝腎衰竭者：藥物清除率減慢第十三頁(yè)，共26頁(yè)。

CCB

硝苯地平：首過(guò)效應(yīng)即釋型：生物利用度：45%-56%

緩釋型：達(dá)峰：1.6-4h

每服一次，有效血藥濃度12h，24h后90%藥物清除穩(wěn)態(tài)時(shí)：血藥谷峰比小（）第十四頁(yè)，共26頁(yè)。ACEI培哚普利（雅施達(dá)）：達(dá)峰:迅速吸收并在1小時(shí)內(nèi)達(dá)峰t1/2：血漿半衰期1小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。27%口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中3～4小時(shí)達(dá)到峰濃度。通過(guò)尿液清除游離部分的消除半衰期大約是17小時(shí)4天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。ACEI培哚普利（雅施達(dá)）：達(dá)峰:迅速吸收并在1小時(shí)內(nèi)達(dá)峰t1/2：血漿半衰期1小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。27%口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中3～4小時(shí)達(dá)到峰濃度。通過(guò)尿液清除游離部分的消除半衰期大約是17小時(shí)4天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。ACEI依那普利：

肝內(nèi)水解所生成的二羧酸依那普利拉，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用強(qiáng)，

達(dá)峰：口服后1h口服后，降壓作用于1小時(shí)開(kāi)始，4～6

小時(shí)達(dá)高峰，降壓作用可維持24小時(shí)以上。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。貝那普利:

半衰期為10～11h，2～3天后達(dá)穩(wěn)態(tài)。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是從血漿中迅速消除（4小時(shí)內(nèi)完全消除），貝那普利拉分兩個(gè)階段消除。初始半衰期為3小時(shí)，終末半衰期約為22小時(shí)。終末消除期（從第24小時(shí)起）提示貝那普利拉和ACE的牢固結(jié)合。第十八頁(yè)，共26頁(yè)。ARB類纈沙坦（代文）：

口服2h內(nèi)產(chǎn)生降壓效果

達(dá)作用高峰：4~6h，降壓效果維持至服藥后24小時(shí)以上。重復(fù)給藥時(shí)，治療2~4周后達(dá)最大降壓療效，并在長(zhǎng)期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分（94%~97%）與血清蛋白結(jié)合。血漿清除速度相對(duì)較慢。第十九頁(yè)，共26頁(yè)。厄貝沙坦：

達(dá)峰：1.5~2小時(shí)機(jī)體總清除率和腎清除分別為157-176mL/min和3.0-3.5

mL/min，終末清除半衰期為11-15小時(shí)。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。替米沙坦：

用藥后3個(gè)小時(shí)內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，一般在開(kāi)始治療4~8周后達(dá)最大降壓作用且在長(zhǎng)期治療過(guò)程中穩(wěn)定維持。終末清除半衰期超過(guò)20小時(shí)。第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。

β受體阻滯劑

琥珀酸美托洛爾緩釋片：

本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫(kù)單位。每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道巨大的表面上，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20小時(shí)。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過(guò)24小時(shí)。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。多單位微囊系統(tǒng)保證持久平穩(wěn)釋放

SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-S7.SandbergA,etal.JClinPharmacol.1990;30:S2-S16.第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。富馬酸比索洛爾片（康忻）：

90%的生物利用度。每天1次給藥后血漿半衰期為10~12小時(shí)，在血漿中可維持24小時(shí)。第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。利尿劑氫氯噻嗪：達(dá)峰h3～6h后產(chǎn)生降壓作用，持續(xù)時(shí)