手術治療非連續性脊柱結核的臨床療效第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五TheClinicalOutcomesofSurgicalTreatmentofNoncontiguousSpinalTuberculosis:ARetrospectiveStudyin23Cases手術治療非連續性脊柱結核的臨床療效：一項23例患者的回顧性研究JiaHuangHongqiZhang*KefengZeng

Changsha,China，XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五AbstractStudydesign:Aretrospectiveclinicalstudy.Objective:Toevaluatetheclinicalefficacyofthesurgicaltreatmentofnoncontiguousspinaltuberculosis(NSTB),andtodiscussitstherapeuticstrategies.摘要研究設計：一項回顧性臨床研究。目的:探討手術治療非連續脊柱結核(NSTB)的臨床療效，并探討其治療策略。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Methods:Weperformedaretrospectivereviewofclinicalandradiographicdatathatwereprospectivelycollectedon550consecutivespinaltubercularpatientsincluding27patientswhowerediagnosedandtreatedasNSTBinourinstitutionfromJune2005toJune2011.Apartfrom4patientsbeingtreatedconservatively,theremainderreceivedsurgerybyposteriortransforaminaldebridement,interbodyfusionwithinstrumentation,posteriorinstrumentationandanteriordebridementwithfusioninasingleortwo-stageoperation.Theclinicaloutcomeswereevaluatedbeforeandaftertreatmentintermsofhematologicandradiographicexaminations,bonefusionandneurologicstatus.TheOswestryDisabilityIndexscorewasdeterminedbeforetreatmentandatthelastfollow-upvisit.方法：我們進行了臨床和影像學資料的回顧性研究，這些資料是在我們單位從2005年6月至2011年6月之間前瞻性收集的550例脊柱結核患者，其中27例患者診斷為非連續性脊柱結核并行相應治療。除4例患者行保守治療外，其余均接受后路經椎間孔病灶清除椎間融合內固定術，一期或二期行后路內固定聯合前路病灶清除融合術。治療前后通過血液學及影像學檢查、植骨融合及神經功能狀態等進行臨床療效的評價。ODI指數評分在治療前和最后一次隨訪時確定。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Results:23patients(15M/8F),averaged44.6±14.2yearsold(range,19to70yd),whoreceivedsurgicaltreatment,werefollowedupaftersurgeryforameanof52.5±19.5months(range,24to72months).Thekyphoticanglewaschangedsignificantlybetweenpre-andpostoperation(P＜0.05).Themeanamountofcorrectionwas12.6±7.2degrees,withasmalllossofcorrectionatlastfollow-up.Allpatientsachievedsolidbonefusion.Nopatientswithneurologicaldeficitdeterioratedpostoperatively.Neithermortalitiesnoranymajorcomplicationswerefound.TherewasasignificantdifferenceofOswestryDisabilityIndexscoresbetweenpreoperationandthefinalfollow-up.23例患者(15M/8F)，平均年齡為44.6±14.2歲（范圍19至70歲），都接受了手術治療，術后平均隨訪時間為52.5±19.5個月（24至72個月）。手術前、后的后凸角有明顯變化（P＜0.05），平均矯正率為12.6±7.2°，而最后一次隨訪時有輕微的矯正丟失。所有患者均獲得了堅實的骨性融合，既沒有死亡率，也沒有大的并發癥發生。ODI指數評分在術前和末次隨訪時比較差異有統計學意義。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Conclusion:Theoutcomesoffollow-upshowedthatposteriorandposterior-anteriorsurgicaltreatmentmethodswerebothviablesurgicaloptionsforNSTB.Posteriortransforaminaldebridement,interbodyfusionandposteriorinstrumentation,asalessinvasivetechnique,wasfeasibleandeffectivetotreatspecifictubercularfoci.結論隨訪結果表明，后路和后前聯合入路手術治療方法都是非連續性脊柱結核可行的手術方案。后路經椎間孔病灶清除、椎間融合和后路內固定術，作為一種微創技術，是治療特異性結核病灶可行和有效的方法。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五IntroductionTuberculosishasmadeadramaticcomeback,inpartbecauseoftheappearanceofanti-tuberculosisdrugresistanceandtheacquiredimmunedeficiencysyndrome(AIDS)pandemic.Asadestructivepatternoftuberculosis,spinaltuberculosis(STB)accountsfor50%ofallcasesofmusculoskeletaltuberculosis.Itischaracterizedbyformationofcoldabscess,destructionoftheintervertebraldiscandtheadjacentvertebralbodies,collapseofthespinalelements,andanteriorwedgingleadingtokyphosis.Multilevelnoncontiguousspinaltuberculosis(NSTB)isanatypicalformofSTB,whichleavesnotlessthantwoadjacentvertebraeintactbetweenthetwofoci.TheincidenceofNSTBisreportedas1.1%to16.3%.簡介由于抗結核藥物耐藥性的出現和獲得性免疫缺陷綜合癥（艾滋病）的流行導致結核病大量復燃。作為結核病的破壞性形式，脊柱結核（STB）占所有肌肉骨骼結核病的50％。它的特點是冷膿腫形成，椎間盤和相鄰椎體的破壞，脊柱附件和前柱的塌陷，從而導致脊柱后凸畸形。多節段非連續性脊柱結核（NSTB）是脊柱結核的非典型形式，在兩個病灶之間存留不少于兩個完整的椎體。研究報道NSTB的發病率為1.1%至16.3%。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Recently,withwholespinemagneticresonanceimage(MRI)beingappliedtoaiddetectionofNSTB,itsincidenceishigherthanpreviouslyquoted[4].ThetreatmentregimesregardingNSTBvaryfrompurelymedicinetoacombinationofchemotherapyandsurgery.ThependulumoftherapeuticstrategiestoNSTBhasperiodicallyvacillatedbetweennon-operativemanagementandradicalsurgery.Inthepresentstudy,weseektodiscusstheroleofsurgicaltreatmentmethod.近年來，隨著全脊柱磁共振成像（MRI）的應用幫助檢測非連續性脊柱結核（NSTB），其發病率高于先前的報道。關于NSTB的治療方案，從單純的藥物治療到藥物化療與手術相結合等不同。NSTB的治療方案在非手術治療和根治性手術治療之間定期波動。在本研究中，我們試圖探討手術治療方法的作用。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五MaterialsandMethodsPatientsThisstudywasapprovedbytheEthicCommitteeoftheXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity.Weperformedaretrospectivereviewofclinicalandradiographicdatathatwereprospectivelycollectedon550consecutivespinaltubercularpatientsincluding27patientswhowerediagnosedandtreatedasNSTBinourinstitutionfromJune2005toJune2011.Plainradiology,computedtomographyandMRIofthespinewereperformedonallpatientsadmittedwithsuspectedspinaltuberculosis.資料與方法患者/研究對象：這項研究獲得了中南大學湘雅醫院倫理委員會的批準。我們進行了臨床和影像學資料的回顧性研究，這些資料是在我們單位從2005年6月至2011年6月之間前瞻性收集的550例脊柱結核患者，其中27例患者診斷為非連續性脊柱結核并行相應治療。可疑脊柱結核而收住院的所有患者均完善普通X線片、CT和MRI等檢查。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五WholespineMRIwasperformedonpatientspresentingwithmulti-levelsymptomaticvertebralinfection.AdiagnosisofNSTBwasdefinedasvertebraldiseaseadditionaltothemainlesionidentifiedonMRIseparatedbyatleast2normalspinalsegment(vertebralbody/neuralarchand/orintervertebraldisc).Writteninformedconsentwasacquiredfromeachofthepatientstoauthorizetreatment,imageologyfindings,andphotographicdocumentation.多節段有癥狀的椎體感染患者進行全脊柱MRI檢查，NSTB的診斷被定義為MRI檢出附有椎體病變的主要病灶由至少2個正常脊椎節段（椎體/神經弓和/或椎間盤）所分開。每個患者均簽署書面知情同意書以知情治療、影像學結果及照相記錄等。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Thecohortcomprised17malesand10females,averaged44.7±13.2yearsold(range,19–70),withaminimum2-yearfollowup.Apartfrom4casestreatedconservatively,theremainder23patients(15M/8F),averaged44.6±14.2yearsold,receivedsurgicaltreatment.Thelocationofinfectionvariedfromcervicalspinedowntolumbarspine.Theclinicaloutcomesweremeasuredpreoperatively,immediatelyaftersurgeryandatultimatefollow-upvisitintermofhematologicandradiographicexaminationsandneurologicstatus.研究對象包括17例男性和10例女性患者，平均年齡為44.7±13.2歲（19-70歲），至少隨訪2年。除4例患者行保守治療，其余23例患者(15M/8F)，平均年齡為44.6±14.2歲（19至70歲），都接受了手術治療，感染的部位從頸椎到腰椎不同。術前、術后即可及末次隨訪均通過血液和影像學檢查并神經功能狀態等方面來進行臨床效果的測量。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Hematologicexaminationincludederythrocytesedimentationrate(ESR),C-reactiveprotein(CRP),liverfunctiontestandbloodcount.TheneurologicstatuswasgradedaccordingtoFrankelclassification.Kyphoticangelwasmeasuredbydrawingtwolines–onewasalongthetopsurfaceoftheimmediateuppernormalvertebralbody,andtheotherwasawayfromthediseasedsegment.ThebonefusionwasassessedbytheMoonstandard.Bonefusionwascharacterizedbyreappearanceofbonetrabeculaebetweenthegraftbedandgraft,alongwithsubstantialgraftthicknessinXrayradiography.血液學檢查包括紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、肝功能和血細胞計數。神經功能狀態是根據Frankel分級系統進行分級。后凸角度是通過繪制兩條直線來測量，一條線通過剛剛正常最上椎體的上緣，而另一條線通過正常最下椎體下緣。用Moon標準來評估骨融合情況，骨融合的特點是在X線片上可見植骨床與植骨塊之間形成骨小梁，也可見植骨塊大量增厚。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五TreatmentStrategiesThediagnosiswasestablishedbythepresenceoftypicalclinicalandradiographicpresentations,suggestiveofSTBinaresidentfromanendemicareawhohadanelevatedESR,CRPandatherapeuticresponsetoanti-tuberculartherapy.Allpatientswereprescribedisoniazid(INH)(5mg/kg),rifampicin(10mg/kg),ethambutol(15mg/kg)andpyrazinamide(25mg/kg)for4monthsduration,followedbyrifampicin/INH/pyrazinamideforatleastafurtherninemonths,untilregressionofsymptoms,andresolutionoflaboratoryandradiologicalabnormalities.治療策略根據患者的典型臨床表現和影像學結果做出診斷，來自流行地區的居民如果有ESR和CRP升高，并且抗結核治療有效，則提示為脊柱結核。所有患者均接受4個月的異煙肼（(INH)(5mg/kg)，利福平(10mg/kg)，乙胺丁醇(15mg/kg)和吡嗪酰胺(25mg/kg)等藥物治療，隨后服用利福平、異煙肼和吡嗪酰胺至少9個月，直到癥狀消失、實驗室和影像學異常均恢復正常。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Patientswithprogressiveneurologicdeficitreceivedadditionalintravenousisoniazid(0.4g/day)for3dayspreoperatively.Thebasicprinciplesoftreatmentforspinaltuberculosisthatwereferredtowereasfollows:thelesionwhichwaslimitedvertebralbodydestruction,smallamountofabscess,withneitherprogressivespinalcordandnerverootcompromise,nordrug-resistantTB,couldbetreatedconservatively;andtheindicationsforsurgeryincludedtheevolvingneurologicaldeficit,spinalinstability,severekyphoticdeformity,refractorydisease,largeparavertebralabscessesandepiduralabscesscompressingtheduralsac.神經功能缺陷逐漸加重的患者術前3天額外靜脈給予異煙肼(0.4g/天)。我們所提出的治療脊柱結核的基本原則如下：局限性椎體破壞、少量膿腫形成、無進行性脊髓和神經根損傷和無耐藥性結核病等病變均可行保守治療；手術適應證包括神經功能缺陷加重、脊柱不穩、嚴重后凸畸形、難治性疾病、巨大椎旁膿腫和硬膜外膿腫壓迫硬膜囊等。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Ifthesurgicallesionwasconfinedtolessthantwoadjacentsegments,mono-stageposteriortransforaminaldebridement,interbodyfusionandposteriorinstrumentationcouldbeutilized;ifthelesioninvolvedmorethan2adjacentsegmentsorhadlargeparaspinalabscess,anteriordebridementandautogenousiliacbonegraftorallograftbonecouldbeaddedafterposteriorinstrumentation.However,regardingthesurgicaltreatmentpriorityofeachskippinglesion,themoreseriouslesioni.e.theonethatresultedinmoresignificantneurologicalcompromisewastreatedfirst.Iftwolesionsbothcausedneurologicalcompromise,theupperlesionwastreatedfirst.如果手術病變僅局限于小于兩個相鄰節段，則采用一期后路經椎間孔病灶清除、椎體間融合和后路內固定術；如果病變涉及到大于兩個相鄰階段或伴有巨大椎旁膿腫，則后路內固定術后再補前路病灶清除、自體髂骨或同種異體骨植骨術。然而，考慮到每一個跳躍性病變的手術治療優先性，病變越嚴重、導致患者的神經功能損傷則越明顯，需第一個行手術治療。如果兩處病灶均引起神經功能損害，則上部病變需優先治療。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五OperativeProcedureThesurgerywasperformedundergeneralanaesthesia.Duringthefirststage,posteriorinstrumentationwasapplied.Asdescribedpreviously,iftheinvolvementwasconfinedtomono-segmentwithoutmassparavertebralabscess,transforaminaldebridementandinterbodyfusioncouldbeperformed.Mildkyphosiscouldbecorrectedbyposturalreductionandtheapplicationofcompressive,ortranslationcorrectionforcesduringposteriorinstrumentation.Theinstrumentationwasalwaysextended2levelsaboveandbelowthefocus.Autogenousboneorallograftwasselectedforposteriorfusionatdesignatedsegmentsthatunderwentdecompressionandfocaldebridement.手術流程手術在全身麻醉下進行。第一階段采用后路內固定術，如前所述，如果病變局限于單節段并無巨大椎旁膿腫，則行經椎間孔病灶清除、椎間融合術。輕度后凸畸形可通過體位復位和使用壓縮物來矯正，或后路內固定時轉化為矯正力。內固定物經常延長到病灶上下兩個節段，經減壓和病灶清除后，選取自體髂骨或同種異體骨植入到指定的階段中。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Ifthefocusinvolvedmorethan2adjacentsegmentsorhadlargeparavertebralabscess,anteriorfocaldebridementandbonegraftingcouldbeperformed,viathoracic,thoracolumbar,orperitonealapproachesfordifferentlesionsinasinglestageorintwostagesdependingonpatients’conditions.Additionally,theleapinglesionwithoutmassabscessandseverevertebralbodydestructionnorneurologicalcompressioncouldbeleftconservatively.如果病變累及大于兩個相鄰節段或伴有巨大椎旁膿腫，則采用前路病灶清除植骨融合術，根據患者實際情況選擇經胸段、胸腰段或腹膜后入路行一期或二期手術。此外，無巨大膿腫形成和嚴重椎體破壞及神經功能損害的跳躍性病變可行保守治療。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五PostoperativeProcedureandFollow-upThedrainagetubewasremovedwhenthedrainageflowwaslessthan50mL/24h.Thepatientswereallowedtostartwalking2weeksaftersurgerybutthespinewasimmobilizedwithanorthosisfor3monthsuntilbonyfusionwasachieved.Imageologicalexaminations(X-ray)andhematologicparameters(ESR,CRP,liverfunctiontest)wereperformedatonemonthintervalsinthefirstthreemonths,threemonthintervalsinthenextninemonths,atsixmonthintervalsinthesecondyearandthenonceayear,alongwiththeassessmentofneurologicstatus,correctionofdeformity,andsuccessofbonegraftfusion.Clinicaloutcomewasassessedpreoperativelyandatthelastfollow-upvisitusingtheOswestrydisabilityindex(ODI)questionnaire.術后觀察和隨訪引流量低于50mL/24h時拔出引流管，術后2周將允許患者下地行走，但要佩戴矯形器3個月固定脊柱，直至達到骨性融合。頭3個月內每隔1個月復查影像學（X線）和血液學（ESR、CRP和肝功能試驗）等檢查，在接下來的9個月內每隔3個月復查一次，次年隔6個月復查一次，之后隔1年復查一次，每次復查時均進行神經功能狀態、畸形矯正率和植骨融合成功率等方面的評估。術前和末次隨訪運用ODI指數調查表進行臨床療效的評估。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五DiscussionAsaresultofAIDSandnewdrug-resistantstrains,theresurgenceofSTBhassparkedaflurryofactivitytowardthepreventionandtreatmentofthiscondition.Nowadays,managementstrategiesofSTBincludeconservativetherapyandvariousadvancedsurgicaltechniques.STBofteninvolvesadjacentvertebrasandtheinterveningdisc,whileleapingandremotelesionisnotcommonanddoesnotcharacterizethedisease.Reviewingtheliterature,NSTBaremostlyreportedasepisodiccasereportsinthemainstreamacademicjournals.TheincidenceofNSTBisreportedas1.1%to71.4%,anditis4.3%inourstudy.討論艾滋病和新發耐藥菌株導致的脊柱結核再手術率引起了一系列行動以預防和治療這種情況。目前，脊柱結核的手術策略包括保守治療和各種先進的手術技術。脊柱結核往往累及相鄰椎體和椎間盤，而跳躍性和遠端病灶并不常見，也不是本病的特征。通過文獻復習發現，NSTB大多在主流學術期刊中發表為偶發病例報告。文獻報道NSTB的發病率為1.1％至71.4％，而在我們的研究中為4.3％。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五ThereisaminorityofpapersreferringtothesurgicaltreatmentofNSTB.In2012,Shietal.reportedtheresultsof29caseswithNSTBtreatedwithintervertebralfocalsurgery.Theseinvestigatorsobtainedameancorrectionrateof59.5%withgoodbonefusionatthefinalfollow-up.Inthesameyear,Zhangetal.reportedtheclinicaloutcomesofposteriortransforaminalthoracicdebridement,limiteddecompression,interbodyfusionandposteriorinstrumentationfortreatmentofnoncontiguousthoracictuberculosis,whichalsoachievedgoodclinicalefficacy.Sofar,however,thereisapaucityofinformationdescribingthecomprehensivetherapeuticstrategiesofNSTB.Inthispaper,weaimtoevaluatetheclinicalefficacyofthesurgicalmanagements(posteriorsurgeryandacombinationofposteriorandanteriorsurgery)forNSTB,andtodiscusstherelevanttherapeuticstrategies.報道NSTB手術治療的文獻很少，2012年Shi等人報道29例NSTB患者行椎體間病灶清除術的結果。這些研究人員在末次隨訪中獲得了平均矯正率為59.5％，且具有良好的骨性融合。在同一年，Zhang等人報道對非連續性胸椎結核患者進行后路經椎間孔胸椎病灶清除、局部減壓、椎間融合并后路內固定術，也取得了較好的臨床療效。然而，至今仍缺乏描述NSTB的綜合治療策略的數據。在本研究中，我們探討評估NSTB手術治療（后路手術和后前路聯合手術）的臨床療效，并探討相關的治療策略。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五ThetreatmentprinciplesofNSTBarebasicallyderivedfromtheexperienceintreatingcontiguousspinaltuberculosis.Surgeryisindicatedforpatientswithsevereorevolvingneurologicdeficitdespiteantituberculouschemotherapy,persistenceofsymptomsdespiteadequateantituberculartherapy,spinalinstability,andseverespinaldeformity.Comparetosinglefocustreatment,thereareseveralnoteworthydetailsinthetreatmentofNSTB.MultilevelsurgicalinterventionsofNSTBresultinmoresurgicaltraumaandcomplicationsthanthatofsinglefocusdisease.NSTB的治療原則基本上來自于連續性脊柱結核治療的臨床經驗。手術治療適應證有盡管行抗結核藥治療仍出現嚴重或進行性神經功能缺陷的患者，盡管給予充足的抗結核藥治療癥狀扔持續存在的患者，脊柱不穩、嚴重脊柱畸形的患者。與單純病灶清除治療相比，在NSTB治療過程中有幾個值得注意的細節。NSTB的多節段手術干預與單節段病變相比較，導致更多的手術創傷和并發癥。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Therefore,surgicalindicationsshouldbecontrolledmorestrictlyforeachlesionofpatients.Severesurgicaltraumaandcomplicationscausedbymultilevelsurgicalinterventionsshouldbereducedasmuchaspossible,byapplicationofminimizedinvasivesurgicaltechniquesandthepreferenceofdebridementtoradicalsurgery.Inaddition,duringmultilevelsurgery,theupperlesionortheonewithneurologiccompressionshouldbedealtwithinpriority.What’smore,stagedprocedurescouldbeperformedforpatientswithphysicaldeterioration.因此，對患者的每個病變應嚴格控制手術指征。應用微創手術技術和徹底病灶清除術，應盡量減少多節段手術干預導致的嚴重創傷和并發癥的發生。此外，在多節段手術過程中高位病變或神經壓迫性病變應優先處理。更重要的是，對身體狀況惡化的患者進行分期手術治療。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Diversesurgicaltechniques,whichcanbedividedintoanterior,posteriorandcombinedtypes,performedeitherinoneortwostages,havebeenappliedinspinaltuberculosis.RadicalHongKongtechniqueisthestandardforanteriorradicaldebridementwithstrutgraftfusion.SufficientexperiencehasdemonstratedthisprocedurecouldgaingoodclinicalefficacyinSTBtreatment.Nonetheless,afterradicalandextendedHongKongprocedure,theincidenceofspinalinstabilityisveryhigh.Therefore,acombinationwithaposteriorinstrumentationforfullstabilisationappearscrucial.Likewise,incaseswithposteriorinstrumentation,whenananteriorapproachisneededforextendedfocusdebridement,anteriorinstrumentationcanbeaccomplishedatthesametime.多種手術技術，即可分為前路、后路和前后聯合等類型，無論在一期或二期手術中執行，已應用于脊柱結核的治療。根治性的“香港”術式是前路徹底病灶清除與支撐植骨融合的標準，豐富的經驗已證明這種術式在脊柱結核的治療中能夠獲得良好的臨床療效。盡管如此，經過根治性和擴大的港式術后，脊柱不穩的發生率很高。因此，聯合后路內固定術以獲得充分的穩定性顯得至關重要。同樣地，在后路內固定術的病例中，當需行前路手術以徹底病灶清除時，也可以同時完成前路內固定術。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Previously,theposteriorapproachwasprimarilyindicatedincaseswithdestructionofposteriorstructuresofspineaccompaniedbyanepiduralabscess,ortheinvolvementofneuralarch,causingposteriorspinalcordcompression.However,inrecentyears,astransforaminalthoracicorlumbarinterbodyfusion(TTIForTLIF)hasbecomewidelyappliedasminimallyinvasivesurgicalinterventioninvariousetiologies,thesetechniqueshavebeenmodifiedtotreatspinaltuberculosis,whichwereperformedbyasingle-stageposteriortransforaminaldebridement,interbodyfusionplusposteriorinstrumentation.以前，后路手術主要用于脊柱后部結構破壞并伴有硬膜外膿腫的患者，或神經弓破壞并引起后部脊髓受壓迫的患者。然而，近年來經椎間孔胸椎或腰椎椎間融合術(TTIForTLIF)作為微創手術干預措施廣泛應用于各種病因引起的疾病中，這些技術已改用于治療脊柱結核一期后路經椎間孔病灶清除、椎間融合并后路內固定術中。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五Theyhavetheadvantagesofminorsurgicalinvasionandmi