抗生素1220的課件資料第1頁/共71頁為什么需要關注產NDM-1細菌泛耐藥導致的治療挑戰多種腸桿菌科細菌發現快速從南亞地區傳播到歐美國家；不僅在醫院感染這種發現，同時小區感染這種發現第2頁/共71頁細菌耐藥概念多重耐藥（multipledrugresistance,MRD）：指細菌同時對三種以上結構不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（pan-drugresistance,PDR）：細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細菌（superbug）：并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：

?–MRSA/VRSA;

?–VRE;

?-MDR-PA、PDR-AB;

?–ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌

?產碳青霉烯酶腸桿菌（包括產NDM-1細菌）第3頁/共71頁第4頁/共71頁常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20％。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20％～80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%。第5頁/共71頁動物濫用抗菌藥物導致細菌耐藥

進一步加重每年有750～1000噸的金霉素、5000～7000噸的土霉素用于食用動物。1997年諾氟沙星生產總量1100噸（獸用400噸）；環丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)。部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標。第6頁/共71頁藥品不良反應頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴重過敏反應頭孢曲松鈉治過敏性休克司帕沙星光敏反應莫西沙星肝損害帕珠沙星腎損害加替沙星引起血糖異常第7頁/共71頁內容依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案《醫療機構藥事管理規定》全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2011年實施方案《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》第8頁/共71頁抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，強化臨床科室主任責任制，明確控制指標，層層簽訂責任書，逐級分解指標；開展醫院抗菌藥物臨床應用基本情況調查；建立完善抗菌藥物臨床應用技術支持體系；嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。加強抗菌藥物購用管理；抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。定期開展抗菌藥物臨床應用監測和評估。加強微生物標本檢測和細菌耐藥監測。嚴格醫師處方抗菌藥物和藥師調劑抗菌藥物處方資質。落實抗菌藥物處方點評制度。定期公布醫院抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導臨床合理應用抗菌藥物。醫院建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。第9頁/共71頁抗菌藥臨床應用專項整治指標

衛生部要求二級以上醫院要設置感染性疾病科和臨床微生物室，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率應不低于30%醫療機構抗菌藥物采購目錄要在衛生行政部門備案，三級醫院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院原則上不超過35種因臨床需要確需采購目錄以外抗菌藥物的，須向設區的市級以上衛生行政部門提出申請，由其核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類醫療機構住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時醫療機構每月組織對抗菌藥物處方、醫囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師要進行通報點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據第10頁/共71頁重點內容明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。第11頁/共71頁重點內容建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。加強抗菌藥物購用管理?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧姸瓤刂圃诤侠矸秶鷥?。第12頁/共71頁重點內容定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。嚴格醫師和藥師資質管理。落實抗菌藥物處方點評制度。第13頁/共71頁

加強抗菌藥物購用管理

醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種一品兩規處方組成類同的復方制劑1-2種第14頁/共71頁嚴格落實抗菌藥物分級管理制度按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；第15頁/共71頁加強抗菌藥物購用管理同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次；如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄；調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加；第16頁/共71頁

抗生素臨床應用的基本原則1.有無指征應用抗菌藥物 2.選用的品種及給藥方案是否正確、合理治療性應用的基本原則1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

《抗菌藥物臨床應用指導原則》第17頁/共71頁抗菌藥物使用要求加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測：（1）根據臨床微生物標本藥敏試驗檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；（2）開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施；落實抗菌藥物處方點評制度：（1）組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例）；（2）對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為績效考核重要依據。

第18頁/共71頁抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者ABX使用率不超過60%；門診患者ABX處方比例不超過20%；ABX使用強度力爭控制在40DDD以下；第19頁/共71頁抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；重點控制甲狀腺、乳腺、腹股溝疝的預防抗菌藥物應用。住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。第20頁/共71頁重點內容嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。醫療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。第21頁/共71頁DDDDDD(限定日劑量）：以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統一標準單位。DDD作為用藥頻度分析的單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響。世界衛生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值?？梢杂嬎銌我徊±蛩胁±褂盟幬锢鄯eDDD或平均DDD，也可以計算使用不同種類藥物的累積DDD。第22頁/共71頁

醫療機構面臨的壓力與挑戰醫療機構自查自糾：認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，自查自糾工作貫穿始終藥事管理委員會更名為藥事管理和藥物治療學委員會，落實其職責抗菌藥物管理工作組。醫療機構負責人與臨床科室負責人簽訂責任狀：分解、落實控制指標設置感染性疾病科和臨床微生物室：配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。抗菌藥物合理用藥指標的建立：使用量、使用率、使用強度年度指標控制。抗菌藥物分級目錄建立和采購程序建設。第23頁/共71頁手術科室如何預防感染？第24頁/共71頁SSI核心預防措施除非緊急手術，否則應盡可能發現并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推遲擇期手術。除非毛發影響該部位手術進行，否則，不常規備皮；如果必須備皮，也應在術前即刻進行，并選用電動剃刀而非刮刀。在留置中心靜脈、脊椎管、硬膜外麻醉導管或配藥、用藥時應嚴格執行無菌操作。第25頁/共71頁手術部位感染的重要風險因素患者因素切口情況手術時間：<4h0%,4-6h6%,>6h27%手術損傷失血多少無菌術第26頁/共71頁SSI核心預防措施必要時可選用對手術部位最常見病原菌有效的抗菌藥物作預防；首劑應靜脈途徑給藥，保證手術開始后、進行中和結束后一段時間的血漿和組織有足夠的藥物濃度；擇期直、結腸手術應使用灌腸或導瀉的方法清潔腸道，使用腸道不吸收的抗菌藥物于術前一天分次口服；對于感染風險高的剖宮產可在臍帶夾閉后即刻給于一劑抗菌藥物預防。第27頁/共71頁外科如何正確預防用藥品種：預防什么菌？時機：何時給藥？時限：術中、術后特殊情況：過敏、特殊部位（心臟、CNS、假體植入）大型?？漆t院的責任第28頁/共71頁外科手術預防用藥外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1.清潔手術（Ⅰ類切口）：通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第29頁/共71頁外科手術預防用藥2.清潔-污染手術、污染手術：此類手術需預防用抗菌藥物。3、術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。4.外科預防用抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。第30頁/共71頁外科手術預防用藥5、給藥方法：

1）接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，

2）或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

3）如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。

4）抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第31頁/共71頁常見手術預防用抗菌藥物Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為一代頭孢：頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。第32頁/共71頁常見手術預防用抗菌藥物手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第33頁/共71頁常見手術預防用抗菌藥物手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）第34頁/共71頁抗生素的合理使用3RRightTimeRightAntibioticRightPatients2DDoseDuration2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage

+不合理抗生素使用會導致菌群失調、誘發耐藥并導致治療失敗AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):S21–S31第35頁/共71頁選擇恰當的藥物安全有效低損第36頁/共71頁中心導管相關血流感染

預防第37頁/共71頁預防CRBSI的核心操作規范手衛生盡可能多地保護操作區域洗必泰消毒局部皮膚鎖骨下靜脈作為置管常用部位，特別是無隧道者每日評估保留置管的必要性，及時拔除非必須者第38頁/共71頁第39頁/共71頁抗生素的分類及

臨床應用第40頁/共71頁抗菌藥分類按化學結構分類：目前國際上比較通用的分類方法1.β-內酰胺類抗生素或β-內酰胺類①青霉素類;②頭孢菌素類;③其β-內酰胺酶抑制劑(復合劑)、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和單環類，其分子結構中均含有β-內酰胺環。2.氨基糖苷類;3.大環內酯類/林可霉素類/萬古霉素類;4.四環素類;5.喹諾酮類;6.磺胺類;7.硝基呋喃類;8.抗結核分枝桿菌類;9.抗真菌藥。第41頁/共71頁抗菌藥分類按作用機制分類1.干擾細菌的細胞壁合成：β-內酰胺類，萬古霉素2.損傷細菌的細胞膜：多肽類3.阻礙細菌的蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、大環內酯類4.影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類第42頁/共71頁抗菌藥分類按PK/PD分類，（即藥動學、藥效學）可將抗生素分為三類：1.時間依賴性藥物：包括大多數β－內酰胺類抗生素、林可霉素類；2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類和二性霉素B等；3.與時間有關但抗菌作用持續時間較長的抗菌藥物：如阿奇霉素等大環內酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。第43頁/共71頁時間依賴性抗菌藥物特點抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關。該類藥在大約在4-5倍MIC（最低抑菌濃度）濃度時殺菌率處于飽和，更高的也不可能產生更高的殺菌作用，且此類藥無PAE（抗生素后效應）或短PAE，故藥物濃度低于MIC時細菌即快速恢復生長。所以要求給藥間隔時間中血藥濃度均高于MIC。而對于半衰期短的藥物需多次給藥方能達到要求。最好的療效評價參數是：T>MIC第44頁/共71頁濃度依賴性抗菌藥特點低濃度易誘導適應性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應一日1次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日1次。第45頁/共71頁抗生素后效應抗生素后效應(postantibioticeffect,PAE)系指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或消除后，細菌的生長仍受到持續抑制的效應。第46頁/共71頁青霉素類（一）天然青霉素類（二）耐酶青霉素（三）廣譜青霉素第47頁/共71頁天然青霉素類代表藥物：青霉素G抗菌特點：殺菌作用強，毒性?。怀鼼+球菌外，對陽性桿菌、陰性球菌及螺旋體有效；窄譜，對腸道陰性菌無效；口服不吸收，對酸不穩定，不耐酶；約80%金葡菌對其不同程度耐藥；有過敏反應，嚴重者發生過敏性休克。第48頁/共71頁耐酶青霉素代表藥物：

甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林氯唑西林、氟氯西林其中氯唑西林最好抗菌特點：

耐酶，對β-內酰胺酶穩定，主要應用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。第49頁/共71頁廣譜青霉素1、氨基青霉素：主要有氨芐西林、阿莫西林，抗菌特點：

1）.對青霉素G敏感菌的作用與青霉素G相似；

2）.對G-桿菌作用超過青霉素G，（目前耐藥菌多，值得注意）；

3）.對腸球菌有效；

4）.不耐酶，對產β-內酰胺酶的金葡菌無效；

5）.綠膿桿菌和克雷伯桿菌對其天然耐藥。2、羧基青霉素：主要有羧芐西林、替卡西林，抗菌特點：

1）.抗菌譜與氨基青霉素相似，略遜于氨基青霉素，

2）.但對銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。第50頁/共71頁廣譜青霉素3.磺基青霉素：主要有磺芐西林，抗菌特點：

抗菌譜與羧基青霉素相似，但對于綠膿桿菌和金葡菌作用略強于羧芐西林。4.酰脲類青霉素：包括呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林，抗菌特點：

1）抗菌譜廣；

2）抗菌作用強；

3）對青霉素G敏感的細菌作用與青霉素G相似，對肺炎鏈球菌的作用優于青霉素G和氨芐西林；

4）對常見的敏感性G-桿菌作用相似或優于氨芐西林；

5）對綠膿桿菌有強大抗菌作用；

6）具有較好的膜穿透作用；

7）與PBP-1、PBP-2及PBP-3均有較強結合作用；

8）對β-內酰胺酶不穩定，但相對穩定性超過其它類青霉素。目前國內/省內廣泛應用的是哌拉西林（氧哌嗪青霉素）。第51頁/共71頁頭孢菌素類I代頭孢代表品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定?？咕攸c：

1．G+抗菌作用強：Ⅰ代>Ⅱ代>III代

2．對金葡菌產生的β-內酰胺酶穩定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代

3．對陰性桿菌產生的β-內酰胺酶不穩定

4．對綠膿桿菌與厭氧菌無效

5．有不同程度的腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號）的應用價值最高。優點：（1）對G-均抗菌活性相對最高；（2）等克分子濃度時血清濃度最高；（3）半衰期最長，約2h，每日兩次應用即可（其他藥物約1/2h）（4）劑量相對應用較少。缺點：腎毒性相對較高。第52頁/共71頁頭孢菌素類Ⅱ代頭孢代表品種：頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（希刻勞）抗菌特點：

1．提高了對陰性桿菌β-內酰胺酶的穩定性

2．抗陰性桿菌的活性加強，但不如第三代

3．對陽性球菌包括產酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強，但不如第一代

4．對厭氧菌有一定作用，個別品種有較強作用

5．對綠膿桿菌，腸球菌無效

6．腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低第53頁/共71頁頭孢菌素類Ⅲ代頭孢代表品種：頭孢他啶（復達欣）,頭孢曲松（羅氏芬）,頭孢噻肟,頭孢哌酮（先鋒必）抗菌特點：1.對G陰性桿菌的β-內酰胺酶高度穩定2.有強大抗陰性桿菌作用，明顯III代＞Ⅱ代＞Ⅰ代3.抗菌譜擴大，對銅綠假単胞與厭氧菌有不同程度作用4．對Ｇ+球菌感染抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代，不能用于控制金黃色葡萄球菌。5．體內分布廣，組織通透較好第54頁/共71頁頭孢菌素類IV代頭孢主要包括頭孢吡肟、頭孢匹羅?？咕攸c：1.對G+菌包括產酶金葡菌有較高活性；對G+如葡萄球菌屬、鏈球菌屬特別是其中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較三代頭孢強。頭孢匹羅對G+的抑菌作用最強2.對G-桿菌包括綠膿桿菌相當于第三代頭孢；頭孢匹羅和頭孢吡肟對腸桿菌科細菌的抗菌活性強于頭孢他啶和頭孢氨噻肟，對銅綠假單孢菌的抗菌活性優于頭孢氨噻肟但略低于頭孢他啶。3.穿透細胞膜能力強；4.對β-內酰胺酶相當穩定，對ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G-耐藥時可以試用第四代頭孢菌素。但它并非對所有耐第三代頭孢菌素的G-桿菌都有效。對厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）作用仍不理想5.藥代動力學特點：半衰期短，但血清Cmax高。一次靜脈注射2g頭孢吡肟在4h后對銅綠假單孢菌，8h后對金葡菌、鏈球菌仍有殺菌作用。頭孢匹羅等可以有效地透血腦屏障，在氣管粘膜、肺組織的藥物濃度分別為其血藥濃度的56%和36%。第55頁/共71頁頭孢菌素類

G+菌G-菌綠膿桿菌腎毒性酶穩定性一代頭孢+++++-+++二代頭孢++++-+++

三代頭孢+++++++/+-+++

四代頭孢+++++++++-++++

第56頁/共71頁頭霉素類代表品種：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾。也有把頭霉素歸類為二代頭孢菌素，頭抱西丁的抗菌譜類似第二代頭飽菌素，其他幾種則與第三代頭抱菌素相近。對革蘭陰性菌產生的青霉素酶及頭孢菌素酶高度敏感；對革蘭陰性菌作用優異對大多數超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）穩定對脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用比二代頭孢菌素強對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭抱菌素。第57頁/共71頁β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑羥氨芐青霉素+克拉維酸（2：1）替卡西林/克拉維酸氨芐青霉素+舒巴坦（2：1）頭孢哌酮+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦第58頁/共71頁氨基糖苷類主要代表品種：慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌為特點的靜止期殺菌劑，鏈球菌對該類抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，堿性環境中作用最好,缺氧情況下難達良好效果。3.被細菌產生之各種鈍化酶滅活，其中以丁胺卡那穩定性最好。4.不同程度的耳、腎毒性，以及神經肌肉接頭阻滯作用。第59頁/共71頁氟喹諾酮類抗菌作用機制:為抑制細菌DNA合成和復制而起殺菌作用，且對細菌細壁有強大的穿透破壞能力。其抗菌后效應（PAE）強大而持久抗菌特點：1.抗菌譜廣，尤其G-桿菌，包括許多耐藥菌；2.某些品種對細胞內生長的病原體（軍團菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細菌突變耐藥發生率低；4.體內分布廣，組織內，體液內可達有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長，應用方便；6.部分品種具有抗結核菌作用。第60頁/共71頁氟喹諾酮類喹諾酮類按發明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。第一代：因療效不佳，副作用大，現已完全淘汰。第二代：用于急慢性尿路感染及膽道感染、菌痢和腸炎等。因副作用仍較大，除PPA外，其他已淘汰。第三代：問世于80年代，抗菌譜廣，抗菌作用強，較低濃度即顯抗菌活性?？蓪鼓退幮云咸亚蚓雀锾m陽性菌，對革蘭陰性菌療效更佳。本類藥物分子中均含氟原子，故稱氟喹諾酮類。這類藥物用于治療重感染及反復發作的慢性感染，特別是泌尿系統感染。主要品種有：氟哌酸、氧氟沙星、環丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、加替沙星和司帕沙星等。第四代：如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特點為：結構中有新型的8－甲氧氟喹諾酮，甲氧基引入有助于加強抗厭氧菌活性，而C－7位上的氮雙環結構則加強抗革蘭陽性菌活性，并保持了原來抗革蘭陰性菌的活性，副作用更小，但價格較貴。莫西沙星對抗菌藥的最大貢獻為：在對需氧菌G＋球菌活性基礎上，增加對厭氧菌的活性。吉米沙星更加增強了對G＋球菌的活性，對MRSA、綠膿桿菌、肺炎衣原體和支原體及軍團菌肺炎等都有很好的作用。第61頁/共71頁ADR（不良反應）1.本類藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細胞的發育，影響兒童和胎兒的骨骼發育。故孕婦和12歲以下的小兒應禁用。乳母服藥期間，應停止哺乳。2.變態反應（過敏反應）,主要表現為皮疹、蕁麻疹、皮炎和剝脫性皮炎等，以環丙沙星和諾氟沙星為多。此類反應大都較重，一般發生在服藥后幾天至數周后，可見哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、血管性水腫、過敏性脈管炎和過敏性休克等嚴重過敏反應。故服藥期間應避免紫外線和日光的照射。3.光敏反應（如洛美沙星）。服藥后即使無陽光直接照射也可發生，在陽光下更為嚴重。4