慢性病管理培訓講義第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五什么是慢性病

慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五慢性病指哪些疾病

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五慢性病有哪些危害

慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質量，且醫療費用極其昂貴，增加了社會和家庭的經濟負擔。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五慢性病有哪些危險因素

◆遺傳因素：與遺傳基因變異有關。◆環境因素：年齡、體重超重與肥胖、長期過量飲食、運動量不足、營養失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學毒物接觸等因素。◆精神因素：精神緊張、情緒激動及各種應激狀態第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五慢性病的管理第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五一、高血壓病服務管理

二、2型糖尿病服務管理第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五一、高血壓病服務管理

主要服務內容及要求

（一）

高血壓分級

（二）高血壓患者篩查

（三）隨訪評估

（四）分類干預

（五）健康體檢第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（一）高血壓分級

血壓類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓﹤120﹤80正常血壓﹤130﹤85正常高值130～13985～89高血壓Ⅰ級140～15990～99高血壓Ⅱ級160～179100～109高血壓Ⅲ級≥180≥110單純收縮期高血壓≥140﹤90第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（二）

高血壓患者篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在“第一次”到鄉鎮衛生院（分院）、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五3.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為“高血壓”。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（三）

隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次以上面對面的隨訪，并詳實填寫隨訪服務表。每年提供隨訪服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五慢病的定期監測高血壓的分級管理；一級，三個月隨訪一次。二級，兩個月隨訪一次。三級，一個月隨訪一次。

教會患者自測血壓，作好血壓的監測

，預防并發癥的發生和發展。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（四）分類干預1、對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。2、對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五3、對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。4、對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（五）健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。

注：體檢和隨訪服務若為同一日，表中記錄的數據必須保持一致性。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

1、糖尿病的診斷標準

2、Ⅱ型糖尿病患者服務內容

二、糖尿病服務管理第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（一）糖尿病的診斷標準正常血糖

空腹靜脈血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)且餐后2小時血糖值<7.8mmol/L(140mg/dl)者。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

糖調節受損—糖尿病前期

診斷標準中劃出了一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平已高于正常，但尚未到達目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調節受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負荷后2小時血糖為準。空腹靜脈血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（IFG）；餐后2小時血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)～＜11.1mmol/l(200mg/dl)稱糖耐量受損（IGT）。

第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（二）Ⅱ型糖尿病患者服務內容1、篩查：對日常工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建立健康管理登記冊，建議其每半年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。2、隨訪評估：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪，并且每年對糖尿病患者進行一次年檢。

第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五3、分類干預

①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

③對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。④對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五4、健康體檢對確診的2型糖尿病患者（含35歲以下新、老確診患者）進行登記管理，每年要提供至少4次隨訪，并且每次督促其測量血糖，每年不少于4次，每年對糖尿病患者進行一次年檢。

對糖尿病高危人群每年至少檢測一次空腹血糖和1小時后2小時后血糖，并對其患者進行健康指導。注：體檢和隨訪服務若為同一日，表中記錄的數據必須保持一致性。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五慢性病人健康體檢第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第32頁，共38頁