問題PPI很接近TCL，說明刺激拖帶在折返環上嗎？一定是隱匿性拖帶嗎？隱匿性拖帶時PPI一定接近TCL嗎？顯性拖帶時,PPI一定大于TCL30ms嗎？關鍵峽部拖帶，一定是隱匿性拖帶嗎？如何判斷某部位拖帶是否成功？關鍵峽部拖帶，為什么不產生融合波？第一頁，共36頁。拖帶(entrainment)拖帶現象由WALDO醫師于上世紀七十年代在研究心臟外科術后房撲時發現，即表現為隨著起搏頻率的增加，心動過速跟上刺激頻率，終止起搏，心動過速不被終止，又恢復到原有的頻率。認為這一現象與心動過速的折返機制（大折返）有關，不管是房性或室性心動過速。由于起搏部位與折返環的位置關系，可以產生兩種不同的拖帶現象，即顯性拖帶及隱性拖帶。目前對大折返心動過速，是重要的、有效的診斷及標測手段。第二頁，共36頁。第三頁，共36頁。顯性拖帶顯性拖帶:拖帶現象時，起搏的12導聯體表心電圖圖形、心房激動順序、或心室激動順序不一致，起搏終止后恢復的第一個心動周期（PPI）長于原有心動周期。用比心動過速較短周長(一般少于20ms)起搏，體表心電圖P波發生進行性融合PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms---起搏部位不在或遠離折返環的關鍵峽部PPI〈ATCL±30ms，或PPI〈VTCL±30ms---起搏部位在或靠近折返環第四頁，共36頁。隱匿性拖帶(concealedentrainment)心房起搏不終止心動過速，使心動過速加快但不出現體表心電圖P波形態和心房內激動順序的改變，并且起搏終止后自發性心動過速立即恢復。起搏終止后恢復的第一個心動周期（PPI）等于原有心動周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。無P波融合證據----起搏部位位于或靠近折返環的關鍵峽部第五頁，共36頁。在外環的附近刺激，逆向激動與心動過速激動發生碰撞，產生融合波—顯性拖帶；在環的緩慢傳導區，無融合波—隱匿性拖帶第六頁，共36頁。起搏后間隙(PPI)：在起搏部位最后一個刺激脈沖(起搏導管遠端電極記錄的)到第一個心動過速電圖時間(從起搏部位到折返環,并經折返環回到起搏部位所需的時間)此局部電位,最后一個起搏信號的順向激動波沿折返環激動心臟,使心動過速繼續所產生的電位第七頁，共36頁。刺激時間(ST)：從起搏脈沖到表現隱匿性拖帶部位所記錄下一個P波開始的時間激動時間(AT)：從起搏部位記錄的電圖到自發性(未拖帶)心動過速時的一個P波開始的時間第八頁，共36頁。關鍵峽部區(Criticalisthmussites):出現隱匿性拖帶和PPI-TCL與ST-AT＜30ms區域分為3個部位：傳入處：AT/TCL＞60％傳出處：AT/TCL＜30％中央部位：AT/TCL30％一60％關鍵峽部區為消融靶點部位第九頁，共36頁。Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512第十頁，共36頁。旁觀者部位(BystanderSites)：發生隱匿性拖帶部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。外環部位(OuterloopSites)：表現為顯性拖帶，但PPI-TCL＜30ms。碎裂電位(SplitPotentials)：并不是合適的消融部位，僅在伴有隱性拖帶時可指示為消融靶點。碎裂電位能夠出現在阻滯線和疤痕附近(無關的旁觀者部位)。第十一頁，共36頁。第十二頁，共36頁。瘢痕性房速的拖帶標測大動脈轉位矯正術后房速TA2點處拖帶顯示顯性拖帶刺激處為外環TA9,10為碰撞處TA6點處拖帶顯示隱匿拖帶刺激處為內環出口第十三頁，共36頁。瘢痕性房速的拖帶標測ASD修補術后房速手術在右房前側行切口A,在TA下側壁刺激ST=75%TCL,入口B,在TA上側壁刺激ST=47%TCL,中央第十四頁，共36頁。瘢痕性房速的拖帶標測在刺激點（前壁中部，右房頂部）記錄的第一個起搏后間期-心動過速周長<20ms，則可認為該刺激點是在SMRAT折返環上第十五頁，共36頁。瘢痕性房速的拖帶標測在刺激點（CTI，右房低位間隔部）記錄的第一個起搏后間期-心動過速周長>20ms，則可認為該刺激點不在SMRAT折返環上，則可則排除典型房撲第十六頁，共36頁。Carto系統標測與消融IAT(雙環)IVC插管處切口TA右房外側壁圍繞切口順鐘向折返,圍繞TA逆鐘向折返,呈”8”字型第十七頁，共36頁。Carto系統標測與消融IAT(雙環)切口與IVC之間呈隱匿性拖帶(關鍵峽部)(CS1-10為RA側壁電極)第十八頁，共36頁。Carto系統標測與消融IAT(雙環)切口與IVC之間放電后,心動過速順序改變(CS1-10為RA側壁電極)第十九頁，共36頁。Carto系統標測與消融IAT(雙環)TA-IVC之間呈隱匿性拖帶,圍繞TA逆鐘向型房撲,消融成功第二十頁，共36頁。Carto系統標測與消融IAT(雙環)第二十一頁，共36頁。慢性房顫術后房撲第二十二頁，共36頁。心動過速腔內電圖第二十三頁，共36頁。第二十四頁，共36頁。左房頂壁拖帶第二十五頁，共36頁。CS遠、近端拖帶第二十六頁，共36頁。MI拖帶第二十七頁，共36頁。二尖瓣環-左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）第二十八頁，共36頁。房撲終止第二十九頁，共36頁。消融線驗證雙向阻滯CS34起搏：1.起搏至ABL傳導時間達到120ms2.ABL的激動順序由近端傳向遠端第三十頁，共36頁。消融線驗證雙向阻滯ABL起搏：1.起搏至CS12傳導時間達到144ms2.CS上的傳導順序由近端傳向遠端第三十一頁，共36頁。局灶性房速，靠近房速起源點，PPI小LA頂部CS近、遠端右房峽部外科迷宮術后房速第三十二頁，共36頁。心外膜激動、基質標測電壓圖：折返位于低電壓區域激動圖：最早、最晚激動位于左室外側壁第三十三頁，共36頁。拖帶標測第三十四頁，共36頁。問題PPI很接近TCL，說明刺激拖