心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學障礙其次糾正與處理基礎疾病和誘因衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理第1頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心律失常緊急處理原則一

識別和糾正血液動力學障礙血液動力學狀態不穩定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學不穩定時：不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。電復律不能糾正或糾正后復發，需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。血液動力學相對穩定者，根據臨床癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略，必要時可觀察。第2頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎疾病和誘因心臟的基礎狀態不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療，有關基礎疾病的急性處理，應根據相應指南進行。基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中取決當時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發生。第3頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五糾正與處理基礎疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時經常遇到的情況。平時心動過緩，發生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面第4頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風險對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩定的心律失常：多考慮風險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成第5頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預防心律失常易復發，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發。根本措施包括：加強基礎疾病的治療控制誘發因素結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作。在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。第6頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心律失常緊急處理原則五

對心律失常本身的處理終止心律失常——惡性室性心律失常，室上性心律失常，有明顯癥狀可終止的心律失常改善癥狀——心房顫動，減慢心室率后可減輕缺血，心功能不全的癥狀，但并非一定要轉復第7頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應用原則根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其它頑固性心律失常處理時才考慮。第8頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五有關急診室性心律失常處理的指南有關抗心律失常藥物在急診應用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南——2010AHA心肺復蘇指南——2010ESR心肺復蘇指南——2010ESC房顫處理指南——2011AHA房顫指南更新——2008胺碘酮應用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治療指南，2005年ESC急性心衰指南等相應章節我國有關抗心律失常藥物急診應用的指南：——2001年抗心律失常藥物治療建議——2008年胺碘酮抗心律失常臨床應用指南——獲得性長QT間期綜合征的防治建議——2010年房顫治療專家共識第9頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心動過速分類規整窄QRS心動過速不規整窄QRS心動過速規整寬QRS心動過速不規整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速第10頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五規整窄QRS心動過速竇性心動過速房性心動過速陣發性室上性心動過速：AVNRTAVRT第11頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動心房撲動伴不規整傳導房性心動過速伴不規整傳導不規整窄QRS心動過速第12頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五寬QRS心動過速

規整：1、室性心動過速2、室上性心動過速伴差傳或束支傳導阻滯或旁路前傳不規整：1、多行室速（包括扭轉性室速）2、房顫伴差傳，預激，束支傳導阻滯第13頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心動過速的診斷處理規整窄QRS心動過速不規整窄QRS心動過速規整寬QRS心動過速不規整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速第14頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經興奮性增加都可產生竇性心動過速疾病狀態下，竇性心動過速一般都有原因：發熱心衰缺血血容量不足休克甲亢

……第15頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別第16頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率強行減低竇性心動過速到所謂“正常范圍”或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果：

出現嚴重血流動力學障礙出現藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）第17頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五室上性心動過速概述特指房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復發作史首次發作一般在青少年或中年，極少老年開始發病第18頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心電圖表現：P波不清、心律規整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。診斷：PSVT。第19頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五室上性心動過速的處理迷走神經刺激：發作早期第一治療措施，使用越早效果較好刺激咽部致惡心壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）第20頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選使用時應注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，僅持續數十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。伴有器質性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第21頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五陣發性室上性心動過速藥物用法藥物起始劑量推注速度無效間隔再次用藥最大劑量腺苷6mg快1-2分鐘12mg12mg維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘15-305mg20-30mg地爾硫卓0.25mg/kg1-2分鐘15分鐘0.35mg/kg可靜脈維持普羅帕酮35-70mg5分鐘10分鐘35-30mg210mg第22頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心動過速的處理規整窄QRS心動過速不規整窄QRS心動過速規整寬QRS心動過速不規整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速第23頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五快速型心房顫動心電圖特征：P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，心房f波的頻率為340～600次/min；心室律絕對不規則，快慢不一。第24頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五P波消失、心室律絕對不規則，快慢不一、頻率約230次/min。診斷：快速型心房顫動。第25頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動的分類初發性（Primary）:初次發作陣發性（Paroxysmal）:持續一般小于48h，亦有持續到7天或以上者,能自動轉回竇性心律持續性(Persistent):不能自動轉回竇律，但經過藥物或其他方法治療后可能轉回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續超過1年，難以轉回竇律，準備導管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉復上述任何一種出現癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期第26頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五房顫的自然進程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復律無癥狀陣發房顫持續房顫持久房顫長期持續房顫第27頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動急性發作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心臟的功能3.緩解患者的癥狀

第28頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心房顫動的血栓栓塞預防心房顫動急性發作期患者需要抗凝考慮復律（無論電復律還是藥物復律）使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者第29頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動緊急處理血栓栓塞預防

抗凝劑的使用普通肝素：負荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據APTT調整，達到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次：0.1ml/10kg體重60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml第30頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五除發作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應至少抗凝4周（口服華法林），再評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發揮作用（INR2-3）心房顫動緊急處理血栓栓塞預防

抗凝劑的使用第31頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動緊急處理

節律控制還是室率控制節律控制：轉復并維持竇性心律室率控制：不試圖轉復，僅控制房顫時的心室率根據癥狀確定治療策略對于大多數患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復患者的竇性節律第32頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動的處理

節律控制還是室率控制合理的抗栓治療節律控制室率控制長期、持續性癥狀持續節律控制無效陣發性持續性永久性臨床評估第33頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動的癥狀分級I級：無癥狀II級：輕度癥狀；日常活動不受影響III級：嚴重癥狀；日常活動受限IV級：“致殘癥狀”；不能進行任何日常活動第34頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動緊急處理：室率控制心房顫動急性發作期心室率控制的目標為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第35頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動室率控制的藥物應用不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的遞增維持量，最大300ug/kg/min第36頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動室率控制的藥物應用不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時維持第37頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動室率控制的藥物應用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持續靜滴，室率控制后可直接停藥第38頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動室率控制的藥物應用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質，以防因低血鉀造成洋地黃中毒第39頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動急性復律的指征伴有血液動力學障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（持續時間<48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。以上情況一般指新發生的或陣發房顫。永久性房顫一般不包括在內。第40頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五房顫轉復方法的比較藥物轉復電轉復適應證血流動力學穩定房顫，擇期房顫血流動力學不穩定房顫，擇期房顫療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發癥相似相似抗凝指征相同相同第41頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動緊急處理的藥物復律血流動力學穩定，無器質性心臟病：普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應用無論轉復是否成功，都要進行4小時的心電圖監護，以防出現長QT和尖端扭轉性室速第42頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動緊急處理的藥物復律器質性心臟病但血流動力學相對穩定：胺碘酮:室率控制和轉復使用相同的方法，轉復需要的時間長，劑量大靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）維持劑量：50mg/h持續靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時間內未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。第43頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心動過速的處理規整窄QRS心動過速不規整窄QRS心動過速規整寬QRS心動過速不規整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速第44頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五寬QRS波心動過速概述寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見80%）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）第45頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五臨床有突發突止的心動過速，臨床癥狀取決于發作時心室率及持續時間，＜30秒癥狀不明顯，持續30秒以上者有低血壓、暈厥、出冷汗等現象。心電圖特征：連續3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波增寬而變形，QRS時限>0.12S；心室頻率為140～200次／min，基本勻齊；常有繼發性ST-T波改變；有時可見竇性P波融合于QRS波的不同部位；有時可見心室奪獲。室性心動過速(PVT)診斷第46頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？

血液動力學穩定者：病史：能否提供既往發作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮.通過12導聯心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。第47頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五血流動力學穩定的寬QRS

心動過速第48頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心電圖和食管心電圖

室房分離第49頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五寬QRS心動過速診斷的常見誤區

醫師在對寬QRS心動過速診斷VT的僅為32％——實際上VT在所有寬QRS心動過速中占80％以上—心肌梗死在前，寬QRS心動過速100%為室速根據血流動力學情況做出臆測診斷

——血流動力學不穩定者室速多見，但也見于少數室上速——室速經過藥物處理的血流動力學可以變為穩定第50頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五非持續性室性心動過速定義：室速持續時間<30s。診治建議:無器質性心臟病：沒有預后意義，一般不需特殊急診處理應注意評價是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉型室性心動過速等）。器質性心臟病患者很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳，可以按持續性室性心動過速應用抗心律失常藥。第51頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五持續性單形性室性心動過速定義：發作持續時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩定。伴有器質性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質性心臟病的特發性室性心動過速。第52頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五伴器質性心臟病的

持續性單形性室性心動過速的治療1、治療基礎心臟病、糾正誘發因素2、有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律，使用鎮靜劑,電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）3、血液動力學穩定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥第53頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心動過速的處理規整窄QRS心動過速不規整窄QRS心動過速規整寬QRS心動過速不規整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速第54頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五多形性室性心動過速常見于器質性心臟病一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動血流動力學不穩定者應按心室顫動處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

第55頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心電圖特點：室速發作時心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，連續出現3～10個同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側。室速常RonT的室早誘發。若伴有QT間期延長的多形性室速特稱尖端扭轉型室速(TdP)，TdP者基礎心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。臨床特點：多形性室速是較為嚴重的一種室性心律失常，可反復發作，易致昏厥，猝死。多形性室速與尖端扭轉型室性心動過速(TdP)第56頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五QTc=0.74第57頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Tdp持續發作特征心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負雙向、QRS波群圍繞基線不斷扭轉、短長短特點；診斷：扭轉性室速。第58頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五間歇依賴現象（短-長-短周期）長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后Tu，并誘發Tdp第59頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五T波低平、Q-T間期0.6S、有短暫性寬QRS波心動過速、頻率＞200次/分、振幅不一、QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負雙向。診斷：低鉀血癥、尖端扭轉型室性心動過速。第60頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發因素

第61頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五發生獲得性長QT的危險因素老年女性心臟疾病電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數）,也可能是功能性的基因多態性所致第62頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Tdp危險因素：疾病1、心臟病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰2、心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發生長間歇3、代謝性電解質紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），4、其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，感染性疾病和腫瘤等第63頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾l多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統用藥西沙比利第64頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五可延長QT的藥物利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經藥沙美特羅鎮靜/催眠藥水合氯醛第65頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT延長藥物：病史，醫囑——窮追不舍血鉀維持到4.5-5.0。靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續靜滴心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）。等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌。第66頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五多形性室速的特點一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發多形性室速第67頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五QT=400ms多形性室速第68頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學不穩定時及時電轉復第69頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應用

負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天。

第70頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五先天性獲得性多形性室性心動過速QT間期延長(尖端扭轉性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑多形性室性心動過速處理流程第71頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急性心動過速的處理規整窄QRS心動過速不規整窄QRS心動過速規整寬QRS心動過速不規整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速第72頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五預激綜合征合并心房顫動與心房撲動房顫波經旁路快速下傳，可以產生很快的心室率旁路不應期短者有誘發室速或室顫的可能發作時藥物治療總體效果不甚理想預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。長程心電圖監測可發現少數經房室結下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。第73頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五預激伴房顫第74頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五無P波、QRS波寬大、畸形、部分導聯可見預激波，RR間期絕對不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。診斷：預激綜合征合并快速性房顫。第75頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復若考慮藥物治療時：——心功能正常者：胺碘酮、普羅帕酮——心功能受損者只能選擇胺碘酮應積極建議行射頻消融治療禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導致經旁路前傳增加，心室率進一步增快第76頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五異位心動過速處理流程圖異位心動過速電復律不穩定穩定是（寬）否（窄）是否是否QRS波是否規整QRS波是否規整評估患者血液動力學狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度≥0.12秒？第77頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心臟驟停包括以下四種心律失常：——無脈搏室速——心室撲動、顫動——無脈電活動（PEA）——心臟停搏（心室停搏）成功的關鍵是高質量的心肺復蘇和盡早除顫。第78頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心室撲動(VF)

心電圖特點：無正常QRS-T波群，代之以連續快速而相對規則的大振幅波，頻率多在200-250次/分。室撲與室速的區別室速QRS與T波分開，波間有等電位線。是臨床上最危重的心律失常，其發生時，心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現。如處理不及時、可使患者在短時間內死亡。第79頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五無QRS-T波群、頻率多在250次/分大振幅波動。診斷：心室撲動第80頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心電圖特征QRS－T波群完全消失，出現大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達200－500次/min。室顫與室撲的識別在于前者波形及節律完全不規則，且電壓較小。心室顫動（Vf)第81頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五無QRS－T波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波。診斷：心室顫動第82頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五心臟驟停的搶救啟動CPR并持續進行給氧，監測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響第83頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五2010年AHA心肺復蘇指南中

對藥物治療在心臟驟停中，基礎心肺復蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的雖然有報道早用抗心律失常藥似可增加復蘇成功率，但此點尚需證實外周靜脈用藥后應該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環第84頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為QT延長扭轉性室速，考慮使用鎂劑。第85頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環未恢復不需維持常需維持第86頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮在急診心律失常中的應用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果第87頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內自發的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質性心臟病變是發生電風暴的病理基礎交感神經過度興奮是發生電風暴的促發因素其他促發因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應用、電解質紊亂、創傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常。第88頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五室性心動過速/心室顫動風暴的治療糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風暴發作時若血液動力學不穩定，盡快電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，在發作時進行快速刺激終止室性心動過速。應給予鎮靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應調整ICD的參數，以便能更好地識別和終止心律失常發作。必要時評價射頻消融的可能性。第89頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五電風暴時靜脈胺碘酮的應用快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常發作胺碘酮充分發揮抗心律失常作用需要數小時甚至數天只要沒有出現副作用，應堅持使用，完成累積量第90頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常聯合用藥基礎疾病和誘發因素的治療十分重要在電轉復之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續慣用藥，不主張聯合抗心律失常藥，避免促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉復只有頑固的反復發生的惡性心律失常才考慮聯合用藥第91頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常聯合用藥只有頑固的反復發生的惡性心律失常才考慮聯合用藥，頑固室性心律失常往往并發于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經興奮，聯合使用β-阻滯劑往往能達到出其不意的效果。β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用聯合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾長期口服中，聯合胺碘酮和β阻滯劑者很常用抗心律失常藥聯合：胺碘酮加利多卡因抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。第92頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五急診心律失常處理程序第93頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五總結改善血流動力學是最重要的目標重視基礎疾病和誘發因素的處理正確選擇和應用抗心律失常藥物提倡使用電復律等器械治療關注安全性，權衡風險與效益第94頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五················································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································