甲狀腺手術時喉返神經損傷

及其防治

現在是1頁\一共有66頁\編輯于星期四前言喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重的并發癥，喉返神經損傷后患者通常會后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質量，嚴重者會造成患者的病廢。盡管現代基礎醫學和臨床醫學的迅速進展，相關知識和經驗的豐富積累，以及各國學者的不懈努力，術中采用各種預防措施，但甲狀腺手術損傷喉返神經仍時有發生。現在是2頁\一共有66頁\編輯于星期四Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB現在是3頁\一共有66頁\編輯于星期四現在是4頁\一共有66頁\編輯于星期四現在是5頁\一共有66頁\編輯于星期四喉返神經損傷發生率（1）Procaccioante等（2000）報道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報道為2%～13%中南大學附屬湘雅醫院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術1805例，共發生喉返神經損傷22例，占1.2%。現在是6頁\一共有66頁\編輯于星期四喉返神經損傷發生率（2）

不同的手術其喉返神經損傷的發生率不同喉返神經損傷的發生率隨甲狀腺手術難度增加而上升現在是7頁\一共有66頁\編輯于星期四

一.喉返神經臨床解剖

喉返神經的行程喉返神經的分支及變異

喉返神經的分支非折返性喉返神經

喉返神經與甲狀腺下動脈的關系

現在是8頁\一共有66頁\編輯于星期四迷走神經在頸部的分支現在是9頁\一共有66頁\編輯于星期四迷走神經在頸部的分支現在是10頁\一共有66頁\編輯于星期四1.喉返神經的行程（1）

從上縱隔向上、向內沿頸動脈的內側斜行第3、4氣管軟骨環水平，甲狀腺下動脈近旁繼續向上進入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環甲區從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。現在是11頁\一共有66頁\編輯于星期四1.喉返神經的行程（2）胸部發出返回頸部，左側繞主A弓向上返，右側繞鎖骨下A向上返頸部（食管、氣管間溝內）

喉下神經①感覺支：聲門裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除環甲肌以外的所有喉肌現在是12頁\一共有66頁\編輯于星期四1.喉返神經的行程（3）左喉返神經在主動脈弓水平自迷走神經分出，繞主動脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側喉返神經位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動脈的后方。右喉返神經在右鎖骨下動脈水平由迷走神經分出，勾繞右鎖骨下動脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動脈的前方。現在是13頁\一共有66頁\編輯于星期四2.喉返神經的分支（1）喉支（支配喉）

在入喉之前，于環甲關節附近分前支支配環杓側肌、杓間肌后支支配環杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織）現在是14頁\一共有66頁\編輯于星期四2.喉返神經的分支（2）入喉以后，喉返神經分為內收支

（支配除環甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外側感覺支）與喉上神經內側支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）現在是15頁\一共有66頁\編輯于星期四2.喉返神經在喉外分支的高度越靠頭側分支的機會越多

60%分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2%在其平面以下與之距離8.6±5.5mm現在是16頁\一共有66頁\編輯于星期四3.喉返神經的變異

非折返性喉返部神經（non-reccurrentlaryngealnerve）

不常見，但卻非常重要的變異，發生率為0.39%~0.79%右側多見，常伴有右側食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發出，使得胚胎發育時右喉返神經沒有血管可以繞行。現在是17頁\一共有66頁\編輯于星期四非折返性喉返部神經可見于以下兩種情況：由迷走神經頸段發出后直接進入環甲膜返性和非返性喉返神經并存罕見現在是18頁\一共有66頁\編輯于星期四A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.現在是19頁\一共有66頁\編輯于星期四右側非返性喉返神經

CA頸總動脈VN迷走神經NRLN非返性喉返神經Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管現在是20頁\一共有66頁\編輯于星期四4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（1）

喉返神經與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關系。喉返神經與甲狀腺下動脈的關系有以下5種類型：喉返神經位于甲狀腺下動脈及其分支的前方喉返神經穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間

喉返神經在甲狀腺下動脈及其分支的后方

甲狀腺下動脈穿行于喉返神經的分支之間喉返神經的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持

現在是21頁\一共有66頁\編輯于星期四1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動脈分支

3、喉返神經

4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（2）現在是22頁\一共有66頁\編輯于星期四4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（3）

右側(１)型占50%。右側勾繞右鎖骨下動脈近端，于頸動脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動脈自鎖骨下動脈第一段的甲狀頸干發出在頸動脈鞘后方較高水平斜行向上，至環狀軟骨水平急轉向內在甲狀腺側方中下1/3處分兩支入甲狀腺。現在是23頁\一共有66頁\編輯于星期四4.喉返神經與甲狀腺下動脈的關系（4）

左側(３)型占56%。左喉返神經勾繞主動脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經與甲狀腺下動脈的分支關系密切，而與甲狀腺下動脈主干相距尚有一定距離。現在是24頁\一共有66頁\編輯于星期四現在是25頁\一共有66頁\編輯于星期四

現在是26頁\一共有66頁\編輯于星期四現在是27頁\一共有66頁\編輯于星期四現在是28頁\一共有66頁\編輯于星期四二.甲狀腺手術時喉返神經損傷的常見原因病理分型

手術術式和次數

手術醫師年資高低

是否顯露喉返神經

現在是29頁\一共有66頁\編輯于星期四1.病理分型

甲狀腺疾病的病理分類與手術中喉返神經損傷有明顯的關系。甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術難度增大；同時，手術范圍增大，也增加了喉返神經損傷機會。現在是30頁\一共有66頁\編輯于星期四2.手術術式和次數

術式的選擇直接影響了喉返神經損傷的發生，甲狀腺切除越多越易發生喉返神經損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術中喉返神經損傷率較高也與其選擇全切除有關。再次手術高達15%～33.9%。手術后造成組織粘連、變異，再次手術容易出現喉返神經損傷。

現在是31頁\一共有66頁\編輯于星期四3.手術醫師年資高低

喉返神經損傷發生率與手術醫師的訓練和經驗亦密相關，初始作甲狀腺手術的醫師其喉返神經損傷較低，取得一定經驗后其發生率反而有所增高，然后隨著經驗的積累會逐漸有所下降。現在是32頁\一共有66頁\編輯于星期四4.是否顯露喉返神經（1）自1938年Iahey提出甲狀腺手術時應常規解剖和顯露喉返神經以來，一直存在爭議。反對顯露者認為顯露喉返神經的過程其本身就容易損傷喉返神經，過多的顯露可能使局部術后粘連、疤痕形成而壓迫神經，因而主張不必常規顯露喉返神經。贊同顯露者認為這是減少神經損傷的必要措施，在手術過程中很少會導致永久性神經損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復原。現在是33頁\一共有66頁\編輯于星期四甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神經損傷價值的Meta分析廣西醫科大學第一附屬醫院胃腸腺體外科張海添等收集了國內多個數據庫符合入選標準的19個對照臨床研究，對9269例患者中的喉返神經損傷資料進行Meta分析，旨在定量評價國內甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神經損傷的價值。結果顯示，19個對照臨床研究中，顯露喉返神經病例的喉返神經損傷率低(比數比OR0.29，95%的可信區間95%CI0.16～0.54，P<0.001)。結論認為顯露喉返神經在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經的損傷率。

現在是34頁\一共有66頁\編輯于星期四4.是否顯露喉返神經（2）顯露或是不顯露喉返神經各有利弊，最重要的是在手術中如何正確掌握顯露喉返神經的適應證，既不盲目地對所有病人實行常規顯露，又能夠有效地降低喉返神經損傷率。切忌在手術者缺乏應有的有關喉返神經應用解剖知識或辨別喉返神經的能力時而盲目去顯露神經，同時也不要因刻意追求全程暴露神經而過多剝離從而引起營養神經的小血管的損傷，反而導致了喉返神經的損傷。現在是35頁\一共有66頁\編輯于星期四

三.如何尋找喉返神經？（1）

對于外科醫師來說，顯露喉返神經是一件較高難度、富有挑戰性與刺激性的事。顯露喉返神經操作總的原則：

所有的動作都要精致細微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側帶分數層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。現在是36頁\一共有66頁\編輯于星期四三.如何尋找喉返神經？（2）在甲狀腺下動脈下方尋找在喉返神經入喉處尋找在甲狀腺側后方尋找右側喉返神經可在頸動脈鞘內側緣尋找以腫大淋巴結作為尋找喉返神經的標志現在是37頁\一共有66頁\編輯于星期四1.在甲狀腺下動脈下方尋找

甲狀腺下動脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動脈在甲狀腺側韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側方的喉返神經有更遠的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內上方牽引，在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區域層層打開，就可以找到喉返神經。現在是38頁\一共有66頁\編輯于星期四2.在喉返神經入喉處尋找

喉返神經在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內下方牽引，緊貼上極背側稍作分離，即可找到喉返神經及其入喉點。現在是39頁\一共有66頁\編輯于星期四于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經入喉處尋找

現在是40頁\一共有66頁\編輯于星期四雙側喉返神經都經過環甲關節后方。術中掀起甲狀腺側葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內的喉返神經，多與甲狀腺下動脈分支交叉，左側多在血管后，右側多在血管前。

甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經的標志現在是41頁\一共有66頁\編輯于星期四3.在甲狀腺側后方尋找

喉返神經在甲狀腺假包膜背側，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側由外向內分離，在開闊的術野中可發現喉返神經已自然地在分離平面以外。現在是42頁\一共有66頁\編輯于星期四4.右側喉返神經還可在頸動脈鞘內側緣尋找

緊貼頸動脈鞘內側緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經以及其上方的甲狀腺下動脈主干。現在是43頁\一共有66頁\編輯于星期四

5.以腫大淋巴結作為尋找喉返神經的標志

當喉返神經解剖區域發現腫大淋巴結時，往往可以將異常的淋巴結作為尋找喉返神經的標志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經旁淋巴結轉移的陽性率極高，此時喉返神經往往位于病變淋巴結的深面。現在是44頁\一共有66頁\編輯于星期四現在是45頁\一共有66頁\編輯于星期四

右側甲狀腺全切時于甲狀腺下動脈上方分離顯露喉返神經，切除后圖象現在是46頁\一共有66頁\編輯于星期四

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內淋巴結清掃。因轉移性淋巴結呈串珠狀腫大，且互相粘連成團，將喉返神經完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經相連的少量癌組織殘留。

現在是47頁\一共有66頁\編輯于星期四

四.醫源性喉返神經損傷特點（1）

主要原因過度牽拉縫線結扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術后水腫血腫壓迫

現在是48頁\一共有66頁\編輯于星期四四.醫源性喉返神經損傷特點（2）

損傷部位以近環甲關節處甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經入喉平面。此處的損傷約占80%以上。甲狀腺中下部而真正在神經跨過甲狀腺下動脈平面附近的損傷約占16%。現在是49頁\一共有66頁\編輯于星期四五.預防（1）采用頸從神經阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時了解聲帶發音功能，對監測喉返神經損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術操作精細。在腺體背面內側向下分離時，不得超過甲狀軟骨下角平面。現在是50頁\一共有66頁\編輯于星期四五.預防（2）分離甲狀腺下極和結扎甲狀腺下動脈時，采用膜內結扎法，即切除腺體的同時，在其背側固有膜內分別結扎甲狀腺下動脈各分支。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經。現在是51頁\一共有66頁\編輯于星期四五.預防（3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內側或鉗夾切除腺體時，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內側被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織。腺體切面止血或縫合時．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經，且縫線應與神經軸保持平行，以免誤扎神經。現在是52頁\一共有66頁\編輯于星期四五.預防（4）鑒于右側喉返神經損傷的機會較多，作兩側腺體大部分切除時，右側可多保留些組織，左側可多切或全切腺體。在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支，分離時要小心，出血時不能忙于嵌夾，以防副損傷。現在是53頁\一共有66頁\編輯于星期四五.預防（5）個體化顯露喉返神經以下情況應解剖喉返神經：甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應常規解剖甲狀腺予以保護

良性病變如果位于后背膜部、氣管旁、病變廣泛或較大，與喉返神經接近

巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有喉返神經移位，估計操作困難，最好予以顯露保護無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應顯露保護現在是54頁\一共有66頁\編輯于星期四六.單側喉返神經損傷治療

藥物治療

神經營養藥糖皮質激素擴張血管藥物

理療超短波、針灸（透刺廉泉為主）等

聲音訓練杓狀軟骨撥動術聲帶內注射術“最終”治療方法

單側喉返神經損傷神經修復術式現在是55頁\一共有66頁\編輯于星期四單側喉返神經損傷神經修復術

目的：選擇性地使麻痹的聲帶內收肌獲得再神經，恢復喉的生理性發音功能？喉返神經減壓術喉返神經端端吻合頸襻主支與喉返神經吻合頸襻神經植入術頸襻神經肌蒂埋植術自體靜脈移植橋接法現在是56頁\一共有66頁\編輯于星期四單側喉返神經損傷神經修復術

評價：喉返神經減壓術效果最佳喉返神經端端吻合術、頸襻主支吻合術也能有效地恢復喉的發音功能喉返神經修復術式選擇應根據病程、神經損傷程度、類型而定現在是57頁\一共有66頁\編輯于星期四單側喉返神經損傷神經修復時機（1）

現在的觀點是通過肌電圖檢查發現神經損傷，手術的最佳時機是：

探查越早越好，而不是傳統講的等待六個月再治療。

現在是58頁\一共有66頁\編輯于星期四單側喉返神經損傷神經修復時機（2）術中懷疑喉返神經損傷，毫不猶豫地施行患側喉返神經全程探查，并根據傷情采用不同的手術方式予以一期修復。手術后發現的神經損傷，6個月內經喉內肌的神經肌電圖檢查判斷無望恢復聲帶運動功能的患者，主張在首次手術后3～6個月內進行。病程6個月以上的喉返神經損傷聲帶麻痹，要求環杓關節無固定。現在是59頁\一共有66頁\編輯于星期四七.喉返神經術中實時監控與功能評估

術中進行實時神經監控可準確地進行神經定位和判定神經功能狀態，并可對受損神經功能的預后提供安全可靠的客觀指標，從而減少醫源性神經損傷。喉返神經手術中的監控開展較晚，國外自20世紀80年代后期開始應用于臨床，國內喉返神經術中實時監護剛剛起步，這方面文獻報道很少。現在是60頁\一共有66頁\編輯于星期四1.喉返神經實時監控的方法（1）