急性呼衰機(jī)械通氣患者如何營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題機(jī)械通氣VS營(yíng)養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題機(jī)械通氣VS營(yíng)養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題什么情況下急性呼衰患者需要機(jī)械通氣？ARDSAECOPD重癥肺炎MODS低氧血癥帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題PaulL.Marino.TheICUBOOK基礎(chǔ)疾病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的特點(diǎn)正壓通氣機(jī)械通氣是胃腸道應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣帶來(lái)更多的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題PaulL.Marino.TheICUBOOK急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的終極目標(biāo)：脫機(jī)良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是順利脫機(jī)的基礎(chǔ)脫機(jī)成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)重要的話(huà)題急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題機(jī)械通氣VS營(yíng)養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)題一：選擇什么樣的途徑給予營(yíng)養(yǎng)治療？第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四EN有較低的感染并發(fā)癥（P=0.003）極力推薦應(yīng)用EN早期EN可有較低的感染并發(fā)癥推薦早期EN（24-48h)CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如果病人不能應(yīng)用或耐受EN3d營(yíng)養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予PNESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)題二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣病人能帶來(lái)什么？第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸道：細(xì)菌軍團(tuán)腸-肺軸：細(xì)菌內(nèi)毒素--腸系膜淋巴管--腸系膜淋巴結(jié)--乳糜池--胸導(dǎo)管--鎖骨下靜脈--上腔靜脈--心--肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：維護(hù)肺免疫功能Ann.N.Y,2010第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)題三：機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給多少最好？第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者,早期低量

與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究設(shè)計(jì)共200例預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間72小時(shí)以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究。（隨機(jī)化、開(kāi)放標(biāo)簽研究）早期低量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（10ml/小時(shí)）98例

早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組102例前6天能量供給有顯著差異研究結(jié)束（28天）終點(diǎn)指標(biāo)

非機(jī)械通氣治療天數(shù)

院內(nèi)死亡率腹瀉的發(fā)生率胃潴留發(fā)生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目標(biāo)熱卡的15.8%±11%/day目標(biāo)熱卡的74.8%±38.5%/day第7天起兩組能量供給相似前6天觀察指標(biāo)

第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩組能量供給在前6天有顯著差異第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全能量組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方法第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究結(jié)論

急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的患者，給予早期低量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者相比，臨床預(yù)后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低。RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究概況美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和

快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量。快速達(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。主要研究終點(diǎn)：28天無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無(wú)顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩組的存活率和住院時(shí)間無(wú)顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P<0.001第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四持續(xù)低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四持續(xù)低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究結(jié)論ALI機(jī)械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無(wú)明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：多少合適？滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（trophic-feeding）可能是臨床可行的選擇第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)題四：機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療：給什么合適？第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SCCM&ASPEN聯(lián)合指南：

成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療急件呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷患者，建議給予以抗炎脂質(zhì)(例如ω-3脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化劑為特征的免疫調(diào)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)配方。(A級(jí))對(duì)于ICU內(nèi)急性呼吸衰竭患者，不推薦常規(guī)使用高脂低碳水化合物的特殊配方來(lái)控制呼吸商，減少CO2產(chǎn)生。（E級(jí)）急性呼吸衰竭患者，建議使用高能量密度的限水配方密切監(jiān)測(cè)血磷水平，必要時(shí)予以適當(dāng)調(diào)整。(E級(jí))CritCareMed，2009，37(5)：1757-1761第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Givethemfish？第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)補(bǔ)充魚(yú)油（ω-3脂肪酸）

對(duì)急性肺損傷患者

有益嗎

？2011年發(fā)表的兩項(xiàng)高質(zhì)量研究說(shuō)：未必！第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四額外添加魚(yú)油對(duì)重癥病人的影響研究對(duì)象：2006至2008年入住北美五家治療中心的患者研究目的：II期RCT研究評(píng)估EPA和DHA治療ALI的效果分組：ALI診斷48小時(shí)內(nèi)的患者隨機(jī)分為治療組給予魚(yú)油治療（7.5ml/6h，相當(dāng)于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；對(duì)照組給予等量生理鹽水第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺泡灌洗液中各介質(zhì)的變化添加魚(yú)油后并沒(méi)有降低泡內(nèi)的炎癥介質(zhì)水平第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者血中各介質(zhì)的變化添加魚(yú)油后也沒(méi)有降低血中的炎癥介質(zhì)水平第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩組60天病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異ICU住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異器官衰竭評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)補(bǔ)充ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑

對(duì)急性肺損傷的影響RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.JAMA,2011;306(14):1574-81.隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心研究第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四44個(gè)醫(yī)療中心，272例

急性肺損傷、機(jī)械通氣的患者入組

第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

治療組：

每天兩次給予含ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑

(脂肪供能83%，碳水化合物供能4%)

對(duì)照組：

含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪

（脂肪供能41%

碳水化合物供能45%）

第42頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)28天住院死亡率增加結(jié)果：治療組相對(duì)于對(duì)照組第43頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四