宮頸癌放化療后不良反應及相關處理子宮頸癌是一種發生在子宮頸上皮的惡性腫瘤，也是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二最常見惡性腫瘤，在我國一直居婦科惡性腫瘤首位。大量研究表明，生殖道（人乳頭瘤病毒）感染在宮頸癌病因中具有重要作用。宮頸癌概述外口內口宮頸管宮頸與宮體結構（示意圖）宮頸陰道部輸尿管動脈2近年來由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的發病率和病死率已有明顯下降。宮頸癌發病率分布有地區的差異，農村高于城市，山區高于平原，發展中國家高于發達國家。近年來大量研究表明，患病年齡有年輕化趨勢，其流行因素與初次發生性行為的年齡（＜歲）、性行為紊亂，多產、早孕、丈夫婚外性行為、陰莖癌、前列腺癌等因素有關。宮頸癌概述3感染是主要原因，在宮頸癌發病率高的國家，感染率是，而在發病率低的國家，感染率是；通過篩查能早期發現，已有疫苗預防應用。另外長時間口服避孕藥、吸煙等可能使宮頸癌發病危險性增高。宮頸癌總的年生存率為，期為～，Ⅱ期為～，Ⅲ期為～，期為～。（《腫瘤放射治療學》第二版徐向英主編人民衛生出版社第六章）宮頸癌概述4宮頸癌概述中

國

宮

頸

癌

發

病

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況–女性第二位腫瘤死亡原因，全球年發病萬，死亡萬，以上在發展中國家，中國是第一大國。我國每年新病例為萬，約占全球宮頸癌總數的，每年死亡病例超過萬；印度是宮頸癌發生的第二大國，死亡病例占全世界病例的。宮頸癌原位癌高發年齡為～歲，浸潤癌為～歲。患病高峰年齡為歲左右。5宮頸癌概述6中國分布圖宮頸癌概述7宮頸癌臨床表現癥狀早期宮頸癌，多無特殊明顯癥狀和體征，或僅有類似宮頸炎的表現，易被忽視。宮頸癌無特異性癥狀，最多見的是陰道流血和白帶增多，其他表現則隨癌侵犯部位與程度不同而異。、陰道流血這是宮頸癌最常見的癥狀。在宮頸癌患者中有陰道流血，尤其是絕經期后出血便應注意。

8、白帶增多宮頸癌最常見的癥狀之一。宮頸癌患者中有各種不同情況和不同程度的白帶增多。起初可為漿液性或黏液性白帶，隨病程的進展白帶可呈米湯樣，或混有血液。由于腫瘤的壞死、感染，陰道排出物就具有特殊的臭味。、壓迫癥狀疼痛是最常見的壓迫癥狀之一。）癌壓迫或侵犯輸尿管→腎盂積水→腰部鈍痛）癌向盆壁蔓延→壓迫血管或淋巴管?患側下肢或外陰水腫宮頸癌臨床表現9）向前擴展可壓迫或侵犯膀胱→尿頻、尿血?嚴重者可產生排尿困難、尿閉或尿瘺，甚至尿毒癥、全身癥狀早期一般無明顯的全身癥狀。但至晚期，除繼發的全身癥狀外，還可以出現體溫增高或惡病質。、轉移癥狀宮頸癌的轉移，一般是病變越晚轉移的幾率越高，但較早病變即發現轉移者，亦非罕見。宮頸癌臨床表現10）盆腔以外的淋巴轉移以腹主動脈旁與鎖骨上淋巴結為常見，表現為該淋巴部位出現結節或腫塊。）肺轉移可出現胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。）骨轉移可出現相應部位的持續性疼痛。）其他部位的轉移則會出現相應的癥狀。宮頸癌臨床表現11查體一般檢查除了一般的系統查體外，尤應注意檢查淋巴結系統。淋巴結是宮頸癌遠處轉移的常見部位。婦科檢查）視診）觸診）宮頸陰道細胞學涂片檢查）組織學檢查）腔鏡檢查宮頸癌臨床表現12）影像學檢查①胸部透視②超檢查③靜脈腎盂造影④淋巴造影劑血管造影⑤、、）放射性核素腎圖）腫瘤標志物、、、、等宮頸癌臨床表現13宮頸癌的診斷要點）盆腔檢查是診斷宮頸癌的最主要的步驟，包括陰道，外陰，宮頸，子宮，宮旁，直腸等）雙合診和三合診是必須步驟，注意有無出血、貧血）宮頸與宮頸管組織學是確定宮頸癌的最重要證據）影像學檢查：盆腔和腹部的增強、、）其他：胸部線檢查，肝、腎超聲是必檢項目，腎血流圖）實驗室檢查：包括血，尿常規，肝腎功能，腫瘤標記物等★14宮頸癌的診斷要點★15宮頸癌的臨床特點早期有表現，不易被重視；少部分呈隱匿性病灶進展有階段性，以局部和區域侵犯為主淋巴結轉移有一定規律，跳躍性少首次治療很關鍵，復發后很少治愈目前多應用臨床分期：分期16臨床分期（分期）Ⅰ腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)Ⅰ鏡下浸潤癌。間質浸潤≤，水平擴散≤Ⅰ間質浸潤≤，水平擴散≤Ⅰ間質浸潤>，且≤，水平擴展≤Ⅰ肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>期Ⅰ肉眼可見病灶最大徑線≤Ⅰ肉眼可見病灶最大徑線>17Ⅱ腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下Ⅱ無宮旁浸潤Ⅱ肉眼可見病灶最大徑線≤Ⅱ肉眼可見病灶最大徑線>Ⅱ有明顯宮旁浸潤臨床分期（分期）18Ⅲ腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累與陰道下和(或)引起腎盂積水或腎無功能者Ⅲ腫瘤累及陰道下，沒有擴展到骨盆壁Ⅲ腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能臨床分期（分期）19Ⅳ腫瘤播散超出真骨盆或(活檢證實)侵犯膀胱或直腸粘膜泡狀水腫不能分為期Ⅳ腫瘤播散至鄰近器官（腫瘤侵與膀胱及直腸粘膜）Ⅳ腫瘤播散至遠處器官臨床分期（分期）20宮頸癌分期版21宮頸癌分期版22宮頸癌的綜合治療原則指南（）23指南（）

ⅡⅡⅡⅢⅢ

首選手術首選放療：體外腔內

同步化療全身化療局部放療宮頸癌治療的選擇☆宮頸鱗癌是放療敏感腫瘤，對早期不宜手術治療患者，放療可取得與手術相同的治療效果24☆放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一。☆如將其與手術與化療聯合應用的病例計算在內，大約的宮頸癌患者需要接受放射治療。☆由于腫瘤的種類不同，或同類腫瘤在不同個體的表現不同，以及每個人對放射治療的反應性不同，必須正確運用個體化的治療原則宮頸癌放療治療技術25放療適應證Ⅱ期～期患者不適合手術或拒絕手術的早期患者宮頸局部病灶較大的術前放射治療手術治療后病理檢查發現有高危因素的輔助治療病變晚期不宜行根治性放射治療者，亦可行姑息性放射治療，以改善癥狀并提高生存質量，延長生存期26放射治療范圍宮頸癌的放射治療以腔內照射配合外照射的方式應用最為普遍。外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉移區域，盆腔照射范圍包括宮旁組織（子宮旁、宮頸旁、陰道旁組織）、盆壁組織和盆腔淋巴結引流區域。腔內照射主要照射宮頸癌的原發區域，包括宮頸、陰道、宮體與宮旁三角。宮頸癌放療治療技術★我科目前主要業務！！！27隨著放射治療技術深入，我科配置國內最先進的直線加速器，并率先在州內開展了惡性腫瘤的適形調強、圖像引導治療而引進的英國醫科達直線加速器。該加速器目前世界上最先進的醫用直線加速器之一。是武陵山區唯一開展技術的科室，技術在全省處先進水平。宮頸癌放療治療技術我科放療技術簡介28我科放射治療技術簡介圖像引導放射治療（）是我科引進的一門新的腫瘤放射治療技術，同時也是恩施州首次開創引進的一項新技術，所謂實質上是一種四維的放射治療技術，它是在三維放療技術的基礎上加入了時間因數的概念。在患者進行治療前、治療中利用各種先進的影像設備對腫瘤與正常器官進行實時的監控，并能根據器官位置的變化調整治療條件使照射野緊緊追隨靶區，使之能做到真正意義上的精確治療。宮頸癌放療治療技術29宮頸癌放療治療技術30宮頸癌放療治療技術目前我科所用的技術主要是在治療前通過機器人手臂影像（）診斷系統，與三維空間在線斷層，配合影像融合技術，每次進行精確定位。

系統會自動形成新的擺位參數，并通過網絡系統，直接修正病人所在治療的位置參數，實現病人定位與治療時擺位的精確重復，最終達到無偏差的治療照射，取得控制腫瘤和保護周圍重要器官的最佳治療效益。31靶區勾畫32物理師計劃33技師擺位，實施放療計劃，治療34我科～年宮頸癌放射治療患者大多數患者來自各縣市人民醫院、中心醫院、中醫院，感謝大家！35★宮頸癌放化療同步治療近年來臨床研究表明，以順鉑為基礎的同步放、化療已成為中晚期宮頸癌的標準治療模式。與單純放療相比，同步放、化療可以使死亡率下降～。宮頸癌放化療不良反應與處理36化療的不良反應與相關處理、白細胞下降，骨髓抑制這是化療最常見的不良反應。多數化療后在周內白細胞計數降到最低。最常見會出現度～度骨髓抑制，其次為度骨髓抑制，多次化療后，可能出現度骨髓抑制。處理：①注意預防繼發性感染，特別是院感發生，注意呼吸道保暖，空氣消毒；37②予以行升白治療，度～度骨髓抑制（＞*^），多口服升白藥物，如立可君片、地榆升白片、生白飲等；對于度（＜*^）～度（＞*^）骨髓抑制情況，予以重組人粒細胞刺激因子針治療，注意呼吸道保暖，并根據患者機體情況，是否添加增強免疫、預防性抗感染治療；對于度（＜*^）與度骨髓抑制，危急值，告病重、一級護理、空氣消毒，并行升白針、預防性抗感染、增強免疫及相關治療。化療的不良反應與相關處理38③監測血象化療前查血常規，在正常范圍內，可以行化療，化療結束后一般在第二天復查血常規，如果出現骨髓抑制，予以升白與相關治療，治療后需要再次復查，便于了解患者骨髓功能，指導后續化療或其他治療。化療的不良反應與相關處理39處理：

①度，予以口服提升血小板藥物治療，如生血寶合劑等，并暫停化療，定期復查血象；、繼發性血小板減少癥化療藥物抑制骨髓功能，血小板計數亦如此。化療的不良反應與相關處理40②度～度予以口服提升血小板治療，可行重組人白細胞介素針，并注意有無出血傾向，注意復查凝血功能與血常規，并注意血小板有無提升，必要時告病重、申請輸注血小板治療，注意醫患有效溝通及預防感染；③度告病重危、一級護理、空氣消毒、預防感染，輸注血小板，預防，同時注意有無自發性顱內出血等出血情況。化療的不良反應與相關處理41、胃腸道反應胃腸道反應，最常見化療不良反應之一。大多數化療藥物都存在，部分長期化療患者存在心理因素，化療藥物剛開始，惡心、嘔吐就不停。處理：①化療時使用抗酸劑、抑酸劑、胃粘膜保護劑，如甲氧氯普胺、羥色胺抑制劑等②如果胃腸道反應較重，可根據具體情況，化療前、化療中、化療后運用化療的不良反應與相關處理42③化療結束后，由于化療藥物在體內未完全排泄，不良反應仍持續，影響食欲、影響后續治療，可根據具體情況，予以護胃、抑酸、靜脈營養等對癥支持治療。化療的不良反應與相關處理43、脫發絕大部分患者擔心脫發問題，對于宮頸癌患者，例如使用紫杉類藥物，大約會出現脫發，并隨著累積治療，出現全身體毛脫落。不需要相關治療，一般在治療結束約半年至年半多會重新長出新頭發，且發質較前要好。化療的不良反應與相關處理44、神經毒性主要為周圍神經病變，最常見的表現為程度不同的指尖、指腹、手掌，足底的麻木、疼痛等感覺異常。處理：多發生在化療結束后至化療后周內，多為一過性，偶有持續存在。與化療藥物劑量有關，可予以行營養神經藥物治療。患者因痛溫覺發生改變，注意避免接觸高溫或低溫物品，造成二次傷害，且預后欠佳。化療的不良反應與相關處理45、過敏反應化療藥物分為烷化劑、抗生素類、植物類等，特別是抗生素類、植物類，易出現過敏。須警惕！！！化療前談話，行告知義務！處理：①化療前掌握化療藥物不良反應，必要時行藥物使用前預處理；化療的不良反應與相關處理46②化療過程中，使用心電監護，加強巡查，家屬照料，觀察病情，便于與時處理；③化療后，至少觀察小時，防范遲發型過敏反應；④過敏反應，最擔心的為喉頭水腫，阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，氣管切口、氣管插管。當然，須要立即停止化療藥物輸注，行抗過敏治療及盡全力搶救。化療的不良反應與相關處理47、心血管毒性化療藥物經體循環后，入心臟，再經肺循環，在體內多重循環，達到相應血藥濃度后，起到抗腫瘤作用。可有低血壓和無癥狀的短時間心動過緩、過速，異常情況。心臟驟停，極少情況發生。處理：化療時心電監護，加強巡查，家屬加強照料，注意化療前談話，治療過程中與時發現，及時處理。化療的不良反應與相關處理48、肝腎功能損害對于宮頸癌治療中，順鉑多常見，腎臟毒性強，主要損害近曲腎小管，急性損傷見于用藥后～天，一般劑量下損害多為可逆性，劑量過大，損傷轉為不可逆，甚至直接出現腎衰竭。當然，所有化療藥物，均經肝臟代謝，對肝臟損傷不可忽視。處理：①化療前監測肝腎功能，如肝腎功能損害較重，先行護肝、護腎治療；化療的不良反應與相關處理49②化療過程中，注意飲食、尿量情況，對于順鉑藥物治療預防不良反應，正規全身水化是目前唯一有效的預防措施③化療后復查肝腎功能，根據輔助檢查結果予以對癥處理。化療的不良反應與相關處理50、化療藥物外滲這是我們醫生最不想看到的，隨著醫療技術的提高，出現化療藥物外滲情況較少見。處理：①立即停止化療藥物輸注；②局部予以封閉治療，消腫等藥物外敷；③注意預防皮膚破潰，預防感染；④選擇中心靜脈置管，如，等化療的不良反應與相關處理51、其他化療不良反應，如耳毒性、血糖升高、凝血功能異常、局部瘙癢不適等化療的不良反應與相關處理52放療不良反應與處理早期不良反應與處理常發生在放療期間或放療結束后個月內。、盆腔感染宮頸癌癌灶部分常合并感染，部分患者合并有潛在盆腔感染，在放療中加重或被發現，也有由于腔內治療時無菌操作不嚴格而引起感染者。感染對于放療效果有明顯的影響，因此，一般均應在控制感染后再行放療。53、陰道炎陰道包括在放療區域內，特別是腔內照射，可引起陰道物理性炎癥反應，也可合并感染。其表現為陰道黏膜水腫、充血、疼痛或排液增多。在此期間應加強陰道沖洗，保持局部清潔，局部應用抗感染治療控制感染，促進上皮愈合，避免陰道粘連。放療不良反應與處理54、外陰炎外陰較潮濕，由于陰道排液的刺激和照射的影響，易出現局部充血、疼痛、潰瘍等不同程度的放射反應。因保持局部清潔干燥，保護創面、促進愈合。如在治療過程中出現，則在不影響治療的情況下適當調整照射位置，減少對外陰的輻射影響。放療不良反應與處理55、直腸反應表現為里急后重、大便次數增多、排黏液便、血便等。直腸鏡檢查可見直腸黏膜充血水腫。應減少對直腸的刺激、避免便秘、預防感染。必要時可暫停放療，待癥狀好轉后再繼續行放射治療。放療不良反應與處理56、全身反應主要表現為食欲不振（放療開始前周）、惡心、嘔吐與血象改變。輕者可對癥處理；重者應調整放射治療計劃。放療不良反應與處理57晚期不良反應與處理多在放療結束后個月至年內，少數在年后發生。、腸道的改變盆、腹腔放療受影響最多