/D-a1施工總包單位資格報審表工程名稱：楊浦區機關院外辦公大樓裝修工程編號：01致上海楊浦建設工程監理有限責任公司（監理單位）現將我單位的企業資質和人員資格資料上報，請予以審查，如企業資質和人員資格發生變更，另將補報調整資料。注冊資質資質類別和等級平安生產許可證有效期有限責任公司特級滬JZ安許證字【2004】011006-01有效期2013項目經理姓名專職平安生產管理人員姓名崗位證書平安生產考核合格證書編號王薇茜滬建安B（2010）1044241袁志紅滬建安C（2011）1053897附：①上海市建設工程施工中標通知書□②企業營業執照、資質證書、平安生產許可證□③項目經理崗位證書、平安生產考核合格證書□④專職平安生產管理人員平安生產考核合格證書□⑤其它：施工單位上海綠地建設（集團）有限公司項目經理：日期：審查看法：平安監理人員：日期：審核看法：項目監理機構：總監理工程師：日期：說明：相關執照、證書等復印件必需由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a2施工分包單位資格報審表工程名稱：楊浦區寧國路121號房屋裝修工程編號09致：上海楊浦建設工程監理有限責任公司經我單位審查，擬選擇的上海施強結構工程加固有限公司具有擔當下列工程的施工資質和施工實力，其項目經理和專職平安生產管理人員配備負合要求，可以保證工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍擔當總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數量分包工程規模分包工程造價樓層加固結構補強注冊資質資質類別和等級平安生產許可證有效期有限責任公司滬JZ安許證字[2006]018076項目經理姓名專職平安生產管理人員姓名崗位證書平安生產考核合格證書編號楊一奇二建滬建安B(2011)5004250俞董鋒平安員滬建安C(2010)5003742附：①企業營業執照、資質證書、平安生產許可證□②項目經理崗位證書、平安生產考核合格證書□③專職平安生產管理人員平安生產考核合格證書□施工單位:上海綠地建設（集團）有限公司項目經理:日期:2011年8月10日審查看法：平安監理人員:日期:審核看法：項目監理機構:總監理工程師:日期:說明：每一個分包單位填報一份。相關證書件復印件必需由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業人員報審表工程名稱:上海北外灘蘇寧廣場編號：致：上海市工程建設詢問監理有限公司經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位段連康電焊工2013/12江蘇江都建設集團勞務有限公司殷茜江電焊工2013/12江蘇江都建設集團勞務有限公司附：①特種作業操作證2份②操作人員身份證2份施工單位：上海建工二建集團有限公司項目經理：日期：審核看法：項目監理機構：平安監理人員：總監理工程：日期：說明：工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應抽查證書原件。D-a4施工組織設計（方案）報審表工程名稱：楊浦公安大樓業務用房工程編號：致：楊浦建設工程監理有限責任公司我單位已經完成了腳手架搭設施工方案的編制，審批手續齊全，請予以審查。附：①施工方案審批表□②施工方案□施工單位：上海綠地建設（集團）有限公司項目經理：日期：審查看法：專業工程師：日期：審核看法：項目監理機構：總監理工程師：日期：說明：本表適用于施工組織設計中的平安技術措施報審，專項施工方案報審或應急救援預案的報審。D-a5緊急性較大工程確認報審表工程名稱：寧國路121號房屋裝修工程編號013致：上海楊浦建設工程監理有限責任公司（監理單位）依據設計文件和施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列緊急性較大工程和需經專家組論證審查的緊急性較大工程上報，請予以審查。照實際狀況發生變更，另將補報調整的緊急性較大工程清單。緊急性較大工程名稱工程規模/數量部位支配施工日期是否須要專家組論證審查施工升降機安裝總高73米室外11-8-1至11-8-30是∨否□卸料平臺懸挑搭設總高70米室外11-8-1至11-8-30是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工單位：上海綠地建設（集團）有限公司項目經理：日期：審查看法：項目監理機構：平安監理人員：總監理工程：日期：D-a6大型起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱：寧國路121號房屋裝修工程編號014致：上海楊浦建設工程監理有限責任公司（監理單位）依據施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列大型起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。照實際狀況或條件發生變更，另將補報調整的大型起重機械和自升式架設設施清單。大型起重機械或自升式架設設施名稱/型號工程規模/數量運用號房/部位支配施工日期自管或租賃SC200/200AJ施工升降機1臺裝修房西側8-1至12-31自管施工單位：上海綠地建設（集團）有限公司項目經理：日期：審查看法：項目監理機構：平安監理人員：總監理工程師：日期：D-a7大型起重機械和自升式架設設施驗收個核查表工程名稱：寧國路121號房屋裝修工程編號：016致：上海楊浦建設監理詢問有限責任公司依據專項施工方案，用于121號房屋裝修工程材料垂直運輸，SC200/200AJ施工升降機已檢測合格，驗收手續齊全，請予以審查。附：①產品合格證□②設備監管卡和上海市建設機械編號牌□③上海市建設工程施工現場機械安裝驗收合格證□④建筑機械安裝質量檢測報告□⑤建筑機械安裝質量檢測報告中不合格項的整改合格資料□⑥其他：施工單位：上海綠地建設（集團）有限公司項目經理：日期：審查看法：平安監理人員：日期：審核看法：項目監理機構：總監理工程師：日期：D-a8平安防護、文明施工措施費用運用支配報審表工程名稱編號致（監理單位）現將我單位平安防護、文明施工措施費用支配上報，請予以審核。附：平安防護、文明施工措施費用運用支配□施工單位項目經理日期審查看法：平安監理人員專業工程師日期審核看法：項目監理機構總監理工程師日期D-a9平安防護、文明施工措施費用支配報審表工程名稱編號致（監理單位）我單位已依據平安防護、文明施工措施費用支配，完成了平安防護、文明施工措施，依據施工合同規定，建設單位應在年月日支付該措施費用共計人民幣萬元，請予以審查。附：①平安防護、文明施工措施費用運用明細單□②平安防護、文明施工措施費用支付、運用和管理紀錄□施工單位項目經理日期審查看法：平安監理人員專業工程師日期審核看法：項目監理機構總監理工程師日期D-a10備案登記表工程名稱楊浦中心醫院開魯分院改擴建工程編號致（監理單位）現將報送，請予以備案。附：①平安生產管理制度□②安保體系認證證書□③施工單位和建設單位簽訂的平安生產協議書□④施工總包單位和施工分包單位簽訂的平安生產協議書□⑤其他：施工單位項目經理日期備案看法：項目監理機構平安監理人員總監理工程師日期D-a11監理工程師通知回復單工程名稱編號致（監理單位）我單位接到編號為的監理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請予以復查。詳細內容：施工單位項目經理日期復查看法：項目監理機構平安監理人員總監理工程師日期D-a12工程復工報審表工程名稱編號致（監理單位）我單位接到編號為的工程暫停令后，已按要求完成了工作，請予以復查并簽發工程復工指令。詳細內容：施工單位項目經理日期復查看法：項目監理機構平安監理人員總監理工程師日期D-b1監理工作聯系單工程名稱編號致（建設單位/施工總包單位）事由：內容：抄送：（施工總包單位）抄報：（建設單位）項目監理機構監理人員日期D-b２監理工程師聯系單工程名稱編號致（施工總包單位）事由：內容：整改期限：抄報：（建設單位）項目監理機構監理人員日期D-b３工程暫停令工程名稱編號致（施工總包單位）事由：現通知單位必需于年月日時起，對本工程的（工程／部位／工序）實施暫停施工，并做好下列工作：抄報：（建設單位）項目監理機構總監理工程師日期D-b4平安監理工作月報工程名稱第期工程形象進度（重點描述緊急性較大工程施工進度）施工現場緊急性較大工程作業和施工組織設計中的平安技術措施、專項施工方案實施狀況以及存在的平安施工隱患施工單位平安生產管理狀況平安監理工作、措施和效果簽發的平安監理文件和指令下月平安監理工作支配其他總監理工程師平安監理人員日期D-ｃ1平安監理巡察檢查記錄工程名稱編號巡察檢查項目：①抽查總包單位組織的平安生產檢查□②項目監理機構組織的平安生產檢查□③檢查施工單位平安生產管理制度落實狀況□④抽查施工現場特種作業人員持證上崗狀況□⑤檢查施工單位平安防護、文明施工措施費用運用狀況□⑥檢查總包單位向分包單位支付平安防護、文明施工措施費用狀況□⑦其他：巡察檢查記錄：存在問題：處理看法：項目監理機構監理人員日期D-ｃ２緊急性較大工程巡察檢查記錄工程名稱編號緊急性較大工程名稱及巡察檢查項目：巡察檢查狀況：①執行工程建設強制性標準條文□②按專項施工方案實施施工□③施工單位專職平安生產管理人員到崗工作□其他：存在問題：處理看法：項目監理機構監理人員日期說明：本表僅用于緊急項較大工程巡察檢查。D-ｃ２緊急性較大工程巡察檢查記錄工程名稱編號總包單位運用部位設備名稱型號／編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內容：①產品合格證；有□無□產品運用說明書：有□無□②設備監管卡：有□無□上海市建設機編號牌：有□無□③專項施工方案：監理已審批□監理未審批□④進場設備和專項施工方案相符性：符合□不符合□⑤分包單位資格報審：監理已審批□監理未審批□特種作業操作證：齊□缺□⑥設備基礎和專項施工方案相符性：符合□不符合□⑦平安技術交底：已□未□加接、升降前檢查內容：①專項施工方案：監理已審批□監理未審批□②設備附著點位置、強度和專項施工方案相符性：符合□不符合□③特種作業操作證：齊□缺□④平安技術交底：已□未□拆除前檢查內容：①專項施工方案：監理已審批□監理未審批□②分包單位資格報審：監理已審批□監理未審批□特種工作人員操作證：齊□缺□③平安技術交底：已□未□④施工單位檢查記錄：有□無□存在問題和處理看法：項目監理機構監理人員日期D-c4施工現場平安質量標準化達標工地考核評分核準紀錄工程名稱新建長白街道攝取文化中心施工單位上海綠地建設集團公司2008年10月序號項目考核內容應得分施工單位自評分監理審核扣減分扣減分紀錄1《建設施工平安檢查標準》①平安管理②文明施工③腳手架④基坑、模板⑤“三寶”、“四口”⑥施工用電⑦物料提升機和施工升降機⑧塔吊⑨起重吊裝⑩施工機具402《施工現場安保系統》運行①平安目標②緊急源限制策劃③法規、標準④安保支配⑤組織機構、權限⑥教化培訓⑦文件限制⑧平安物資選購 、驗收⑨分包限制⑩施工過程限制eq\o\ac(○,11)事故應急救援eq\o\ac(○,12)平安檢查eq\o\ac(○,13)訂正、預防措施eq\o\ac(○,14)內部審核eq\o\ac(○,15)平安評估eq\o\ac(○,16)平安紀錄303重大緊急源監控①監控方案、有效實施②應急預案、操作性③臨時建（構）筑物驗收20續表D-c4序號項目考核內容應得分施工單位自評分監理審核扣減分扣減分紀錄4民工權益愛惜①工人權益愛惜②綜合保險辦理③勞動用工管理④維權告示牌公示55平安資金投入①平安設施、設備和平安技術的牢靠性②平安資金投入管理56一票推翻項平安監理人員總監理工程師日期附錄B平安監理工作檢查評分表工程名稱：項目監理機構：總監理工程師：序號檢查項目檢查內容扣分標準應得分扣減分實得分1基本配置1-1法規、標準、文件未配置和平安監理工作有關的法規、文件、未配置和本工程有關的平安生產標準、規范，扣1~3分51-2平安防護用具和必要裝備未配置個人平安防護用品，未配置托付監理合同約定的必備裝備，扣1~2分2監理資料2-1平安監理方案監理規劃中未編制平安監理方案，扣6分20平安監理方案內容不全，扣0.5~4分2-2平安監理實施細則（不包括緊急性較大工程）監理實施細則中未包括平安監理工作的詳細措施，或未編制平安監理實施細則，扣5分平安監理實施細則中缺少主要內容，扣1~4分2-3總監理工程師無工程監理單位法人代表書面授權的任命書，扣1分2-4平安監理人員未配備平安監理人員，或平安監理人員無相應上崗證，扣3分配備的平安監理人員不到位，扣1~2分2-5有關主管部門檢查記錄對有關主管部門簽發的整改通知單未督促施工單位限時整改，或項目監理機構未整改的，扣1~5分附表B序號檢查項目檢查內容扣分標準應得分扣減分實得分3檢查監督3-1巡察檢查未按要求進行巡察檢查，扣1~4分30巡察檢查記錄不全，扣1~2分3-2指令施工現場存在平安事故隱患未簽發監理工程師通知單，扣5分施工現場平安事故隱患嚴峻的未簽發工程暫停令，扣5分3-3報告簽發工程暫停令未剛好報告建設單位，扣1分施工單位對施工現場平安事故隱患拒不整改或不停工整改未剛好報告平安監督部門的，扣3分3-4復查無工程監理單位法人代表書面授權的任命書，扣1分復查記錄不全，扣0.5~2分3-5工地例會工地例會會議紀要未記錄平安監理工作內容，扣0.5~2分3-6監理日記監理日記中未記錄平安監理工作狀況，扣0.5~2分3-7平安監理工作月報平安監理月報中主要內容不全扣0.5~1分平安監理月報無發文記錄的扣0.5~1分附表B序號檢查項目檢查內容扣分標準應得分扣減分實得分4審查核驗4-1施工單位規章制度未見施工單位平安生產規章制度，扣2分30當施工現場發生重復發生的平安事故隱患時，未檢查施工單位平安生產規章制度落實狀況，扣0.5~1分4-2施工單位資質、平安生產許可證未按規定審查施工單位資質和平安生產許可證，扣1~5分報審資料存在重大問題未發覺，扣0.5~3分4-3施工單位兩類人員未按規定審查項目經理和專職平安生產管理人員資格，扣1~5分報審資料存在重大問題未發覺，扣0.5~3分4-4平安生產協議書未見施工單位和建設單位、總包單位和分包單位平安生產協議書，扣0.5~1分4-5特種作業人員未按規定審查特種作業人員的特種作業操作證，扣1~5分特種作業操作證已過有效期限未發覺，扣0.5~3分特種作業人員的人數明顯不符合要求未指出，扣0.5~1分4-6施工組織設計（方案）未按規定審查施工組織設計中的平安技術措施，扣1~5分施工組織設計中的平安技術措施不符合工程建設強制性標準之處未發覺，扣1~2分附表B序號檢查項目檢查內容扣分標準應得分扣減分實得分4審查核驗4-6施工組織設計（方案）施工單位內部編審手續不全未發覺，扣0.5~1分304-7平安防護措施費用未按規定審核平安防護、文明施工措施費用運用支配，扣1分未檢查平安防護、文明施工措施費用運用狀況，扣0.5~2分簽認平安防護、文明施工措施費用運用無依據，扣0.5~2分4-8標準化達標工地未按規定核準施工現場平安質量標準化達標工地考核評分，扣1~2分5緊急性較大工程5-1平安監理實施細則（緊急性較大工程）未單獨編制緊急性較大工程監理實施細則，扣8分45漏編平安監理實施細則，扣1~4分平安監理實施細則中缺少主要內容，或平安家里細則缺少可操作性，扣1~3分5-2專項施工方案未按規定審查專項施工方案，扣2~10分漏編專項施工方案未指出，扣1~2分施工單位內部編審手續不全未發覺，或應經專家組論證審查的未見論證審查報告，或專家組人員組成和人數不附合有關規定未發覺，扣0.5~3分專項施工方案不符合工程建設強制性標準之處未發覺，扣1~3分專項施工方案缺少主要內容未發覺，或專項施工方案缺少可操作未指出，扣1~2分附表B序號檢查項目檢查內容扣分標準應得分扣減分實得分5緊急性較大工程5-3平安管理資料未按規定審查核驗和緊急性較大工程有關的平安管理資料，扣1~2分455-4巡察檢查未按要求每日進行巡察檢查，扣1~5分巡察檢查內容不全，扣0.5~3分5-5指令施工現場存在平安事故隱患未簽發監理工程師通知單，扣5分施工現場平安事故隱患嚴峻的未簽發