床腦梗死病人的護理查房第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四查房內容

1腦梗死的概述

2腦梗死的分類、病因、臨床表現、治療3腦梗死病人病史、中醫辨證及相關檢查4護理查體5腦梗死的護理診斷及護理措施6健康教育7出院指導

第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1、概述

腦梗死：又稱缺血性卒中，是腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70%，臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2、腦梗死的分類腦栓塞各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環進入腦動脈腦血栓形成顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四腦栓塞各種栓子延血液循環進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現相應腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。任何年齡均可發病，風濕性心臟病引起者以中青年多見。安靜與活動均可發病，以活動中發病多見。起病急驟。數秒或很短時間內癥狀發展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。意識障礙常較輕且很快恢復。嚴重者可致昏迷、死亡。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四腦血栓形成由于腦動脈粥樣硬化，使血管內腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發生在50-60歲以上的動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態下發病。發病時意識清醒，少數病人有不同程度的意識障礙。初期可有肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等表現，2-3日內可出現偏癱、失語、偏身感覺障礙、意識障礙等情況，嚴重者造成死亡。腦血栓形成是中風發病率最高的，占全部中風病例的半數以上。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護治療早期溶栓第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

早期溶栓是指發病后6小時內采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內應用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。早期溶栓第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四降低腦水腫

當梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現顱內壓增高癥狀時應行降低顱內壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯合使用激素，呋塞米等藥物。第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高壓氧艙治療

高壓氧艙治療腦血栓形成的作用⑴提高血氧供應，促進側枝循環形成；⑵在高壓氧狀態下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應；⑶腦組織有氧代謝增強，能量產生增多，為神經組織的再生和功能恢復提供物質基礎。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四3、簡要病史現病史：患者李國成，男性，84歲。漢族。因“突發左側肢體無力1天”于2015、7、27入院。神志清楚，輪椅推入病房，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，直徑約3mm，精神欠佳，言語含糊，雙眼球運動靈活，面紋基本對稱，伸舌居中，頸軟，左上下肢肌力1級，右側肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射對稱（++），左側病理征（+），腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，左肺少許濕性羅音及哮鳴音。入院體溫36、1℃、心率74次／分、呼吸20次／分、血壓150／90㎜Hg。于8、2病情加重，神志淺昏迷，發熱、咳痰無力、解黑色稀水樣便，予病重通知，禁食水、監護、吸氧等應用。治療上予以輸血、止血、抗炎、護胃、補充電解質等應用。現神志轉清，病情較前好轉，流質飲食。既往史：有高血壓病史，尿毒癥病史，無糖尿病，冠心病史。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四中醫診斷：

中風(陰虛風動)西醫診斷：1.腦梗死2.高血壓3級(極高危)3.尿毒癥、肺部感染？中醫辨證及證型：

患者以“偏肢無力”為主證，屬中醫“中風”范疇，舌紅少苔，脈弦細，四診合參，證屬陰虛風動。患者年過半百，臟腑虧虛，尤以肝腎不足為甚，陰虛則陽亢動風。風中經絡故而肢體麻木乏力，舌脈亦為陰虛風動之佐證。

第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四中醫的認識及治療本病中醫稱中風，由于發病后一般意識清楚，因此多屬中風中經絡。關于中風的病因學說，唐宋以前多以“外風”學說為主，以“內虛邪中”立論，如《金匱要略》認為：絡脈空虛，風邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內風”立論，可謂中風病因學說上的一大轉折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因學角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發者稱為真中，無外邪侵襲而發病者稱為類中。張景岳又倡導“非風”之說，提出“內傷積損”的論點。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查異常指標

7、29：總膽固醇:6.14mmol/l↑

甘油三酯：2.19mmol/l↑尿素9.56mmol/L↑肌酐132umol/L↑7、30：中性粒細胞80.64%↑

8、2：紅細胞、血紅蛋白↓

7、27MRI示：右側額、顳及島葉多發急性梗死

7、28CT示：左肺上葉纖維增殖灶、左肺舌段少許炎性病變。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四4、護理查體

生命體征：T:37、1℃

P:78次／分R:20次／分BP:150／80㎜Hg。

現基本情況：

患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，直徑約3mm，精神欠佳，言語含糊，雙眼球運動靈活，面紋基本對稱，伸舌居中，頸軟，左上下肢肌力2級，右側肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射對稱（++），左側病理征（+），腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，左肺少許濕性羅音及哮鳴音減輕。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四5、護理診斷與護理措施第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、121、清理呼吸道低效1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。病室溫度在22℃～25℃，濕度在70%～80%2、予及時吸痰，加強翻身拍背,教會病人正確咳嗽。3、予針刺百會、印堂、風池以醒腦開竅；針氣海曋中、豐腴以降氣化痰；灸神闕以回陽救逆、宣通血脈。

患者痰液減少，能自行咳痰第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、122、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

1、按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；2、盡量避免在患側肢體進行穿刺，測血壓等；3、定時按摩患側肢體，及早進行肢體功能鍛煉，可按摩曲池、三陰交、足三里等穴位。協助肢體被動活動促進患肢血運患者肌力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、123、有皮膚完整性受損的危險：與久病臥床，氣血運行不暢有關1、受壓部位予透明貼保護，必要時睡氣墊床，每2小時給病人翻身1次，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2、保持單位清潔、干燥、無渣屑。便后及出汗多時及時擦洗，更換干凈衣褲。3、注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。4、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環患者住院期間無壓瘡發生第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、124、語言溝通障礙：與疾病影響神經有關1、與病人對話時要用簡短易懂話語，清楚而緩慢，并給病人充分時間回答問題。鼓勵其交流，指導可通過手勢等身體語言以彌補和完成講話內容。2、對講話時出現單音、音調不正確不連貫者，應加猜測并予以澄清，使病人知道他的講話已被聽懂，使他樂于接受，反復矯正，重建語言功能。患者可簡單交流，可聽懂指令。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、125、生活自理缺陷與偏癱有關1、幫助病人完成晨、晚間護理，協助床上排便。2、做好口腔護理、皮膚護理及會陰部護理，預防感染3、協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。呼叫器放在病人枕邊，聽到鈴聲立即予以答復病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、126、有廢用性萎縮的危險：與風痰阻絡、經脈失養有關1、加強情志疏導，避免急躁惱怒情緒。2.當病情穩定抓緊早期功能鍛煉。①保持肢體的良好位置。②被動運動和主動運動a定時按摩:按揉曲池、三陰交、陽陵泉等穴位；b對偏癱肢體關節做無痛范圍內的屈、伸、內旋、外展被動活動C翻身鍛煉:協助、鼓勵病人向健側和患側做翻身運動,逐漸從被動運動過渡到自主運動。每天鍛煉時間不少于2h。

患者家屬能明白功能鍛煉的重要性，掌握正確的功能鍛煉方法。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、127、營養失調：低于機體需要量

1、指導病人及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。2、制定飲食計劃，包括進食種類、次數、量及食物溫度。予清淡，易消化的飲食，并添加適量潤腸食物，如蔬菜，水果等，以保持大便通暢。3、遵醫囑靜脈補充能量

患者能攝入足夠的營養，體重保持原水平。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、128、焦慮與疾病知識缺乏，對預后悲觀失望有關。1、耐心聽取患者主訴。耐心解釋病人及家屬提出有關疾病的問題，做好入院介紹，并介紹主治醫師及責任護士，創造安靜無刺激的休息環境。2、增加與患者溝通的次數，了解患者生活需求，講解其它癥狀緩解的案例與心理鼓勵，告知預后情況良好患者目前情緒較穩定。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、27護理措施I7、27效果評價O8、129、知識缺乏：缺乏對疾病、治療、預防等方面知識1、告知本病治療與預防的有關知識，避免精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等誘發因素。指導病人配合檢查，明確病因，盡早消除顧慮2、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應，關心病人，保持良好的心態波，避免情緒波動及體力活動患者目前情緒較穩定。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、28護理措施I7、28效果評價O8、610、體溫過高：與肺部感染有關1、及時報告醫生，遵醫囑用藥，合理補液，防止虛脫，做好體溫檢測。2、病室通風。多飲水、松解蓋被，加強物理降溫，予溫水擦浴。必要時予冰袋或冰毯應用。3、保持床單位舒適整潔，及時更換汗濕衣被，做好基礎護理。

現患者體溫正常第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、28護理措施I7、28效果評價O8、1211、有脫管的危險1、向病人和家屬做好宣教工作，避免過度牽拉尿管及尿袋，并妥善固定。2、對于尿道口松弛病人囊內NS注入量不可過少。3、若尿管不慎脫出，不能重新插入，應檢查尿管是否完整，尿道口是否出血等，并匯報醫生，妥善處理。

未發生脫管第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P7、28護理措施I7、28效果評價O8、1212、有泌尿系統感染的危險1、指導患者多飲水，每日1500-2000ml。2、保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次。3、按需或按時夾放尿管，尿袋低于恥骨聯合，防止逆行感染。4、教會病人膀胱括約肌訓練方法

患者住院期間未發生感染第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷P