本文格式為Word版，下載可任意編輯——臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南

中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組2023.3

第一章概述（吳肇漢）??????????????????1其次章營養(yǎng)評價(jià)（曹偉新）????????????????4第三章成人的正常營養(yǎng)需要（徐鵬遠(yuǎn)）???????????8第四章腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)??????????????????12第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（李寧）?????????????12其次節(jié)腸外營養(yǎng)（于健春）????????????14第三節(jié)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）???????17第五章藥物與營養(yǎng)素的相互作用（吳國豪）?????????19第六章各種疾病的營養(yǎng)支持????????????????22第一節(jié)老年人（王為忠）?????????????22其次節(jié)心臟病（林鋒）??????????????23第三節(jié)肺部疾病（許媛）?????????????25第四節(jié)糖尿病（徐鵬遠(yuǎn)）?????????????26第五節(jié)腎衰竭（劉敦貴）?????????????28第六節(jié)肝硬化（遲強(qiáng)）??????????????30第七節(jié)腦損傷（朱維銘）?????????????31第八節(jié)燒傷（伍曉汀）??????????????33第九節(jié)危重病人（許媛）?????????????34第十節(jié)胃腸功能衰竭（彭俊生）??????????35第十一節(jié)短腸綜合征（吳肇漢）??????????37第十二節(jié)胰腺炎（伍曉汀）????????????39第十三節(jié)炎性腸道疾病（王為忠）?????????40第十四節(jié)消化道瘺（李寧）????????????42第十五節(jié)癌癥（曹偉新）?????????????44第十六節(jié)器官移植（劉敦貴）???????????45第十七節(jié)圍手術(shù)期（周巖冰）???????????46第七章常用EN及PN制劑（朱維銘）???????????47

第一章概述

臨床營養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)60~70年代，曾憲九、黎介壽，吳肇光等前輩就深切意識到營養(yǎng)支持在外科的重要意義。盡管當(dāng)時(shí)藥品和器材都極為匱乏，依舊帶領(lǐng)我們開展了這項(xiàng)工作。經(jīng)過數(shù)十年的努力，臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命。改革開放以來，引進(jìn)了相當(dāng)多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國內(nèi)生根、開花，這又為我們開展臨床營養(yǎng)支持創(chuàng)造了更好的條件。現(xiàn)在可以毫不夸誕地說，在全國各大教學(xué)醫(yī)院里，特別是某些領(lǐng)先的單位，臨床營養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達(dá)到國際先進(jìn)水平。但是，我國幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠(yuǎn)地區(qū)，受條件的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗(yàn)也會有所不同。例如，國內(nèi)大多數(shù)的腸瘺病人都集中在南京軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌和肝移植也是集中在國內(nèi)幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很簡單積累治療這類病人的經(jīng)驗(yàn)，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗(yàn)。另外，雖然臨床營養(yǎng)支持治療首先是從普外科“起家〞，但顯然這項(xiàng)措施是適合整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，而不是僅僅局限在外科。但從目前狀況看，其他學(xué)科對營養(yǎng)代謝的認(rèn)識還顯得不足，營養(yǎng)支持的不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍。有時(shí)在同一個(gè)單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程度也會有很大區(qū)別。縱觀上述各方面的因素，我們感到及時(shí)總結(jié)并交流經(jīng)驗(yàn)對于推廣這項(xiàng)技術(shù)具有十分重要的意義。

實(shí)際上，臨床營養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營養(yǎng)支持的正確實(shí)施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥好多。其區(qū)別是很明顯的。為縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實(shí)施營養(yǎng)支持的規(guī)范。這必將使我國的臨床營養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。為此，我們“中華外科學(xué)會營養(yǎng)支持學(xué)組〞制訂了這份“臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作指南（草案）〞。全書分為兩大部分。第1~5章是總論的內(nèi)容，包括營養(yǎng)評價(jià)、營養(yǎng)物質(zhì)需要量、腸內(nèi)外營養(yǎng)的實(shí)施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測和并發(fā)癥防治、以及營養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對17種不同代謝狀態(tài)或疾病分別作較扼要的陳述，包括營養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)、營養(yǎng)支持原則、營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)等。部分章節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點(diǎn)等。全書由“營養(yǎng)支持學(xué)組〞全體成員負(fù)責(zé)撰寫。盡管臨床工作十分繁忙，但各位都以主人翁的態(tài)度十分積極地承受了這項(xiàng)工作。

這是初稿，一定存在大量不夠完善的地方。由于國內(nèi)在才干域內(nèi)的前瞻性、多中心研究的資料還較少，因此在撰寫“指南〞時(shí)主要是參考了國內(nèi)外已被認(rèn)可的觀點(diǎn)及做法，其中不少是專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過數(shù)次的探討和修改，將可能使這份“操作指南〞在推廣和完善臨床營養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。

（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院吳肇漢）其次章營養(yǎng)評價(jià)

人體營養(yǎng)狀況的評價(jià)內(nèi)容由兩部分組成：營養(yǎng)評價(jià)和代謝評價(jià)。營養(yǎng)評價(jià)包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過體格檢查、人體測量和試驗(yàn)室檢查獲知，后者則主要通過病史、主訴等獲得。代謝評價(jià)包括對人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對營養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營養(yǎng)評價(jià)也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價(jià)的主要指標(biāo)。

1．體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標(biāo)準(zhǔn)為在6個(gè)月內(nèi)因非主觀原因比平日體重降低或增加10％左右，或比過去一個(gè)月的體重降低或增加5％，或體重為理想體重的±20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而實(shí)際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳述。

2．體質(zhì)指數(shù)(BMl)：BMI=體重(kg)／[身高]2。亞洲人正常值為18.5~23，25為肥胖。3．肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提醒肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化狀況。

4．三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲存量。正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。

5．上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-3.14×TSF(mm)。正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。

6．生物電阻抗(BIA)測定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織(瘦組織群)含量。

7．雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)：根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位，記錄能量的衰減程度計(jì)算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康人群的參數(shù)，可作為病人測定值的對照(上述儀器也一致)。目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)測定健康對照者。8．肌酐身高指數(shù)(CHl)：尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）

CHI（%）=×100%

相應(yīng)身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。

9．尿3-甲基組氨酸：測定24小時(shí)尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀況。

10．血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不一致，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和15～20小時(shí)。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。

11．細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK、LAK細(xì)胞活性，T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。12．主觀病癥：包括食欲、有無進(jìn)食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等。

1．氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡(g／d)=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量，24小時(shí)排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測定24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按[24小時(shí)尿尿素氮+3]計(jì)算。2．重要臟器功能：特別肝、腎的代謝功能。

3．葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清狀況。

簡易營養(yǎng)評價(jià)法(mininutritionalassessment，MNA)是一種簡單、快速，適用于評價(jià)病人(特別是老年人)營養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry

于1994年提出。內(nèi)容包括人體測量，整體評價(jià)、膳食問卷及主觀評價(jià)等。各項(xiàng)評分相加即得MNA總分。微型營養(yǎng)評價(jià)問卷

①姓名性別出生年月②家庭地址③原有疾病

④體重(kg)身高血壓1．篩選(按不同程度給予量化評分)

1）既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常

2）既往3個(gè)月內(nèi)體重下降0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=無體重下降3）活動(dòng)能力

0=需臥床或長期坐著1=能不依靠床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出4）既往3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病?0=有1=無5）神經(jīng)心理問題

0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無問題6）BMI(kg／m2)0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23

篩選總分(14)：≥12正常，無需以下評價(jià)≤l1可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價(jià)2．評價(jià)

7)獨(dú)立生活(無護(hù)理或不住院)?0=否1=是

8)每日應(yīng)用處方藥超過三種?0=是1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是1=否

10)每日幾次完成全部飯萊?0=1餐1=2餐2=3餐

11)蛋白質(zhì)攝入狀況：

*每日至少一份奶制品?A)是否*每周二份以上莢果或蛋？A)是否*每日肉、魚或家禽?A)是否0.0=0或1個(gè)“是〞0.5=2個(gè)“是〞1.0=3個(gè)“是〞

12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是

13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)喂養(yǎng)方式：

0=無法獨(dú)立進(jìn)食1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難2=完全獨(dú)立進(jìn)食15)自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良1=不能確定2=營養(yǎng)良好

16)與同齡人相比，你如何評價(jià)自己的健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好17)中臂圍(cm)：0.0=小于2105=21~221.0=大于等于2218)腓腸肌圍(cm)：0=小于311=大于等于31評價(jià)總分(16)：篩選總分：總分(30)：

17~23.5：有營養(yǎng)不良危險(xiǎn)9080~9060~799080~9060~809080~9060~799585~9470~843030~2524.9~2021.6~2.01.2~1.515001200~1500800~1200

效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失均可伴隨相應(yīng)的功能損害，說明COPD病人對于體重降低的適應(yīng)性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。

急性呼吸衰竭(ALI／ARDS)常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損和內(nèi)臟蛋白降低。

3．營養(yǎng)不良對病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動(dòng)力及對缺氧的反應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī)能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸衰竭。

1．應(yīng)對呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，測定多個(gè)參數(shù)以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對其預(yù)后的高危因素做出判斷。全面的營養(yǎng)評價(jià)包括：體重變化及各種營養(yǎng)指標(biāo)測定，營養(yǎng)的攝入量、為改善營養(yǎng)所應(yīng)用的藥物，以及臨效果評價(jià)等。

2．營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床狀況和并發(fā)癥存在，均適合通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)。急性呼衰或ARDS病人的口服飲食量往往很難滿足其營養(yǎng)需要，常需給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。3．腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。

1．應(yīng)合理判斷肺部疾病病人的能量需要。過度喂養(yǎng)可導(dǎo)致二氧化碳產(chǎn)生過多，對COPD和ARDS病人都是不利的。對肺部疾病者提供營養(yǎng)支持時(shí)以補(bǔ)充適當(dāng)(中等量)的營養(yǎng)素(糖、脂肪、蛋白質(zhì))為宜，其效果比較理想。雖可采用能量預(yù)計(jì)公式與間接熱量測定儀，但仍需結(jié)合具體病情以確定營養(yǎng)支持用量。

2、過度喂養(yǎng)(超出基礎(chǔ)能量消耗量的30％以上)，特別是過量葡萄糖輸注[>5mg／(kg.min)]，將明顯增加CO2的產(chǎn)生，加重呼吸的負(fù)擔(dān)，并增加脫機(jī)難度。特別對有CO2潴留的病人，能量攝入量應(yīng)予適當(dāng)控制。

3．脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0．7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供50％的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時(shí)，由于C02產(chǎn)生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng)(17％蛋白質(zhì)、55％脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。4．理論上，過量的蛋白質(zhì)攝入可刺激呼吸驅(qū)動(dòng)力而導(dǎo)致呼吸肌疲乏。

5．對從血滾動(dòng)力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。

6．ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對于早期ARDS病人可能是有益的。

7．呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時(shí)間與機(jī)械通氣支持時(shí)間均明顯延長。(首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院許媛)

第四節(jié)糖尿病

1．糖尿病是一組以長期高糖血癥為主要特征的代謝紊亂綜合征，其基本病理生理為胰島素絕對或相對分泌不足，從而引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。其表現(xiàn)早期可無病癥，病情加重可出現(xiàn)多尿、多食、消瘦、乏力等病癥。2．胰島素缺乏狀況下總的代謝改變是糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代謝增加。在外傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，將加重三大營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在治療糖尿病時(shí)應(yīng)重視對病人提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

（1）葡萄糖供給不足，機(jī)體必然動(dòng)員脂肪代謝供給能量，簡單發(fā)生酮癥酸中毒。糖原分解及糖異生作用增加，則簡單出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。因此適合地給予碳水化合物，對提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。

（2）攝入的蛋白質(zhì)不足以彌補(bǔ)消耗，就會出現(xiàn)負(fù)氮平衡。若長期未予改正，青少年糖尿病病人可有生長發(fā)育不良，成人則出現(xiàn)消瘦、貧血和衰弱，抗病能力下降，極易并發(fā)各種感染性疾病。因此足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)是重要的治療環(huán)節(jié)。

（3）患糖尿病時(shí)，