手術后惡心嘔吐的相關問題

核工業416醫院麻醉科余學英

現在是1頁\一共有78頁\編輯于星期三手術后惡心嘔吐(PONVpostoperativenauseaandvomiting)是圍麻醉期常見的影響病人恢復質量的重要問題現在是2頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV可能導致手術病人傷口疼痛加劇、愈合不良，出血，食道損傷、水電解質紊亂、心率紊亂、返流誤吸、甚至傷口裂開等并發癥。現在是3頁\一共有78頁\編輯于星期三據美國的一項統計，處理PONV的處方量占麻醉醫師術前處方的80％，僅次于鎮痛藥處量(83％)。現在是4頁\一共有78頁\編輯于星期三在復習和分析國內外文獻的基礎上

，中華麻醉學分會疼痛治療專業委員會的專家們組織了專題討論并提出PONV的防治意見。現在是5頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV的發生率及影響

因素

現在是6頁\一共有78頁\編輯于星期三發生率

PONV的概念雖然原因有所不同，但發病機理相近，故經常一同討論。據國內外統計PONV占全部住院手術病人發生率約20％～37％，大手術發生率達35％～50％，高危PONV病人發生率達70％～80%。

現在是7頁\一共有78頁\編輯于星期三日間手術病人則為20％～80％。PONV主要發生在術后24～48h內，但也可能持續達5d之久。現在是8頁\一共有78頁\編輯于星期三影響PONV的因素

1．影PONV發生率的病人因素包括

：性別：女性發生率高，但在老年人性別影響不明顯吸煙：非吸煙者發生率高有無PONV史或運動史：有陽性病史發生率高年齡：嬰幼兒發生率高于成人2～3倍，隨年齡而增加，至11～14歲發病率最高術前有無焦慮或胃病：陽性者發生率高。

現在是9頁\一共有78頁\編輯于星期三2．影響PONV發生率的麻醉因素使用吸人麻醉藥或氧化亞氮，術中或術后使用阿片類藥物鎮痛增加PONV發生率；術中使用抗膽堿藥物，使用丙泊酚麻醉，使用某些非藥物方法(如容量充足，術中給氧)則可減低PONV發生率。全麻發生率高于椎管內麻醉，周圍神經阻滯發生率最低。

現在是10頁\一共有78頁\編輯于星期三3．影響PONV發生率的外科因素包括：手術時間(手術時間長發生率增加)手術類型(婦科手術、腹腔鏡手術、神經外科手術、乳房手術和頭面部整形手術發生率高)。小兒斜視修復，睪丸固定，陰莖手術和斜疝手術發生率亦較高。

現在是11頁\一共有78頁\編輯于星期三4．女性、使用阿片類鎮痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動史是4種主要的危險因素。預期發生PONV的簡單計分方法為：現在是12頁\一共有78頁\編輯于星期三無以上4種情況發生率為10％，每具備以上1種情況者發生率增加20％，如具備以上2、3、4種情況者,PONV發生率分別為50％

、70％、90％。

現在是13頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV是圍麻醉期的重要問題

PONV可以導致患者程度不等的不適，嚴重者可導致傷口裂開，切口疝形成，誤吸性肺炎，水電解質和酸堿平很紊亂，使口服藥物、食物和體液不能進行，影響患者恢復。

現在是14頁\一共有78頁\編輯于星期三據國外一項多中心調查,PONV是延長日間手術住院時間的第二大因素（影響因素依次為術后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，劇烈疼痛22％）。PONV導致的費用增加構成了PACU花費的重要部分。

現在是15頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV的程度評分

1．視覺模擬評分（VAS）：以10cm直尺作為標尺，一端表示無PONV，另一端表示為及其嚴重的PONV，4cm以下為輕度PONV，7cm以上為重度PONV。2．語意表達法無、輕、中、重。以上是用于觀察PONV的指標現在是16頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV的發生機制及防治

現在是17頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV藥物的作用部位1．嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區（Areapostrema）化學觸發帶和孤束核上方。

現在是18頁\一共有78頁\編輯于星期三化學觸發帶富含毛細血管且屬血腦屏障之外，易受內環境改變影響，該區域包括了5－HT3、5－HT4、阿片受體、膽堿能受體、大麻酯受體、多巴胺受體、組胺受體等多種與PONV相關的作用部位。

現在是19頁\一共有78頁\編輯于星期三5-HT3受體位于迷走神經傳人纖維終止處的腦干化學感受帶中央。PONV的傳出神經途徑包括迷走神經、交感神經、膈神經、三叉神經、舌咽神經、舌下神經也參與其中(表1)。

現在是20頁\一共有78頁\編輯于星期三表1抗嘔吐藥受體親合力

藥物分類多巴胺(D2)受體M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類+++++～++++～+++-～+丁酰苯類++++

-+-～+

抗組胺藥+～+++++++-抗膽堿類++++++-苯甲酰胺類+++-+

++

5-HT3受體拮抗藥---++++三環抗抑郁藥+++

++～+++

+++～++++-

“-”表示無作用“+”表示作用強度現在是21頁\一共有78頁\編輯于星期三2．抗嘔吐藥的作用部位①作用在皮層：大麻類和苯甲二氮革類；②作用在化學感受器觸發帶：吩噻嗪類、丁酰苯類、5-HT3拮抗藥、苯甲酰胺類；現在是22頁\一共有78頁\編輯于星期三③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥、抗膽堿藥；

④作用在內臟傳人神經

：5-HT3拮抗藥、甲氧氯普胺(大劑量)。現在是23頁\一共有78頁\編輯于星期三3．抗嘔吐藥的分類

根據化學

結構和性能，抗嘔吐藥可分為

以下七類，副作用見表2。

現在是24頁\一共有78頁\編輯于星期三①吩噻嗪類

：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(proch1orperazine)主要阻斷腦內多巴胺受體，有抗精神病、止吐、影響內分泌錐體外系統不良反應等作用。也阻斷a腎上腺素能受體和M膽堿受體，與低血壓、口干、便秘有關。

現在是25頁\一共有78頁\編輯于星期三②丁酰苯類

：氟哌利多。③苯甲酰胺類：甲氧氯普胺主要通過抑制中樞化學感受區中多巴胺受體而發揮中樞鎮吐作用，也有抑制胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和上部小腸功能協調的作用。

現在是26頁\一共有78頁\編輯于星期三④皮質激素類：地塞米松、倍他米松。作用機制仍不明了，但靜注5～10mg常有良好效果

，且一次用藥，不至產生嚴重副作用。

現在是27頁\一共有78頁\編輯于星期三⑤抗膽堿類：東莨菪堿。

⑥5一HT3受體拮抗藥

：恩丹西酮、格拉司瓊

、阿扎司瓊

、托烷司瓊。

現在是28頁\一共有78頁\編輯于星期三⑦抗組胺藥：苯甲嗪(cyclizine)、羥嗪(Hydroxyzine)。

現在是29頁\一共有78頁\編輯于星期三表2抗嘔吐藥副作用藥物副作用

吩噻嗪類鎮靜，低血壓，錐體外系統反應，口干，尿潴留，心動過速，不安丁酰苯類鎮靜，肌張力異常，低血壓，心動過速，錐體外系統反應，焦慮不安抗組胺藥鎮靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不安抗膽堿類

鎮靜，口干，視覺系統，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留，不安苯甲酰胺類

鎮靜，錐體外系統反應，不安5-HT3受體拮抗藥

頭痛，眩暈，不安

現在是30頁\一共有78頁\編輯于星期三PONV的防治

1．一般原則：對患者進行預先評估，識別中到高危病人，并給予有效的預防。

現在是31頁\一共有78頁\編輯于星期三對中到高危者適當的預防可能更節省病人花費和減輕病人痛苦。采用預防藥物要考慮到療效和副作用比，價格和效應比。

現在是32頁\一共有78頁\編輯于星期三2．盡可能降低PONV的危險因素（患者自身）和觸發因素（各種干預），體液補充（糾正脫水和電解質失常），充分給氧，應用丙泊酚、苯甲二氮革類靜脈麻醉，有效鎮痛等術中措施和術后進食少量多餐，避免油炸食物，適當抬高頭部等術后措施。

現在是33頁\一共有78頁\編輯于星期三3．選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一類藥物無效就應換用另一類藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質激素和氟哌利多是預防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普胺常不能有效預防PONV。

現在是34頁\一共有78頁\編輯于星期三4．PONV實驗和臨床治療的金標準是達到24h有效和完全的無PONV，不需要臨時使用解救藥物，臨床研究必須考慮到危險因素的影響，而且空白對照也有一定的防治作用。

現在是35頁\一共有78頁\編輯于星期三選擇適當的抗嘔吐藥物

1．治療PONV應針對其基礎原因，選擇藥物應針對受累的神經遞質和受體，預防PONV的藥物應主要作用于嘔吐中樞和化學感受帶。

現在是36頁\一共有78頁\編輯于星期三抗組胺和抗膽堿藥物，多巴胺受體拮抗藥和5-HT3受體拮抗藥是臨床上使用主要的抗嘔吐藥。

現在是37頁\一共有78頁\編輯于星期三2．抗組胺藥和抗膽堿藥作用機理：阻滯前庭的沖動傳人，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內耳炎、阿片藥物使用、美尼爾綜合征和腫瘤所致的NV。

現在是38頁\一共有78頁\編輯于星期三抗膽堿藥主要抑制M膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿放

，而抗組胺藥羥嗪則作用于H受體

，抑制組胺釋放。

現在是39頁\一共有78頁\編輯于星期三3．多巴胺受體拮抗藥：作用靶點是拮抗化學受體觸發帶的多巴胺(D2)受體，此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多。此類藥物抑制多巴胺對嘔吐中樞的刺激，經常用于眩暈、運動病、使用阿片類藥物、化療嘔吐、偏頭痛和PONV所致的嘔吐。

現在是40頁\一共有78頁\編輯于星期三氟哌利多常用于PONV和化療導致的PONV，氟哌利多可能導致QT間期延長和尖端扭轉性室速而受到美國FDA的黑盒子(blackbox)警告，但此后不少學者和文獻仍認為其應用于PONV是安全的。一般用量為0．625～1．25mg，也有使用2．5mg。

現在是41頁\一共有78頁\編輯于星期三大劑量可能產生錐體外系統副作用(尤其是小兒和老人)和低血壓(老人)。吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體，而氯吡嗪有強大的抗嘔吐作用，但可能發生錐體外效應

。

現在是42頁\一共有78頁\編輯于星期三4．苯甲酰胺類

：甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感應帶，最常用于胃動力藥和作為腫瘤相關嘔吐的輔助治療。

現在是43頁\一共有78頁\編輯于星期三5．

藥物的聯合使用:由于PONV是多種受體的激活所致，因此單一用藥預防可能并不完全，而且還可能增加藥物的副作用，而聯合用藥不但可以減少用藥量，降低不良反應，兩者療效還具有互補性。

現在是44頁\一共有78頁\編輯于星期三常見的聯合用藥方式有5-HT3受體拮抗+氟哌利多，5-HT3

受體拮抗劑+地塞米松，氟哌利多+地塞米松等。

現在是45頁\一共有78頁\編輯于星期三地塞米松近年來多被用于預防PONV，它的可能機制是抑制前列腺素的合成，而前列腺素與嘔吐觸發相5-HT3受體拮抗藥：5-HT3受體位于胃腸道，迷走神經和中樞化學感應帶，該類藥主要作用于中樞化學感應帶和胃腸道5-HT3受體，用于防治PONV和化療后PONV。

現在是46頁\一共有78頁\編輯于星期三恩丹西酮治療PONV的推薦劑量是4mg，有研究者發現1～2mg亦有效。建議用于PONV的預防，特別是高危病人的預防，不推薦使用多次解救劑量，如果無效應試用另一類藥物。證據表明，5-HT3受體拮抗藥之間不存在顯著的療效差異(表3)現在是47頁\一共有78頁\編輯于星期三表3常用于成人PONV的5-HT3受體拮抗藥途徑項目恩丹西酮阿扎司瓊托烷司瓊格拉司瓊劑量（mg）4～81051～3靜脈注射血漿峰時間（min）101036+持續時間（h）8～12242424劑量（mg）16－5－口服血漿峰時間（min）90－60－峰作用時間（h）1～2－2～3.5－持續時間（h）24－24－現在是48頁\一共有78頁\編輯于星期三6．恩丹西酮的副作用：頭痛(5％

～27％)，腹瀉(1％～16%)，便秘(1%～9%)，發熱(1%～8%)，不適／疲

乏(0％

～13%)，肝轉氨酶增高(1%～5%)。

現在是49頁\一共有78頁\編輯于星期三7．格拉司瓊的副作用：頭痛，便秘，貧血，暫時性肝轉氨酶增高。

現在是50頁\一共有78頁\編輯于星期三8．阿扎司瓊的副作用：頭痛困倦焦慮心悸現在是51頁\一共有78頁\編輯于星期三9．雖然上述三種藥物都有預防

PONV的作用，但統計學表明低劑量藥物(恩丹西酮1mg或格拉司瓊0．1mg靜注)與空白對照組差異無顯著意義。

現在是52頁\一共有78頁\編輯于星期三10．托烷司瓊的副作用：頭暈疲乏頭痛胃腸功能紊亂偶可血壓改變現在是53頁\一共有78頁\編輯于星期三預防PONV多模式方案

的研究結果

現在是54頁\一共有78頁\編輯于星期三1．過去20年,PONV發生率減低不顯。2．病人更愿意預防用藥

。

3．三種高選擇性受5-HT3體拮抗藥效果類似；丙泊酚優于吸人麻醉藥（大量的研究表明，與其它任何麻醉藥或方法相比，異丙酚用于麻醉誘導和維持具有較低的PONV發生率）；現在是55頁\一共有78頁\編輯于星期三用氮氣代替氧化亞氮可減少PONV發生率；雷米芬太尼與芬太尼相比似乎PONV發生率相近。

現在是56頁\一共有78頁\編輯于星期三4．不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加,兩種價格合適的藥物配合優于使用一種價格昂貴的藥物

，如氟哌利多和地塞米松合用是效價比很高的藥物組合。

現在是57頁\一共有78頁\編輯于星期三5．沒有一種藥物或技術對所有病人都有100％的效果，可有多種治療方法供選擇并因人而異，一些非藥物的方法也在研究中，如針灸

，指壓

，經皮痛點電針刺激，生姜等。

現在是58頁\一共有78頁\編輯于星期三關于異丙酚與PONV發生率現在是59頁\一共有78頁\編輯于星期三大量的研究表明，與其它任何麻醉藥或方法相比，異丙酚用于麻醉誘導和維持具有較低的PONV發生率.Doze等甲狀腺或腹腔手術用異丙酚維持麻醉和用異氟醚NO維持麻醉的術后24h發生比例分別為10／40和25／41。

現在是60頁\一共有78頁\編輯于星期三非住院病人手術異丙酚麻醉的PONV發生率也明顯低于安氟醚、異氟醚或地氟醚。異丙酚麻醉產生的低PONV發生率使異丙酚直接用于治療PONV成為可能，在Borgeat等研究

中用異丙酚(單次量10mg)治療PONV的有效率為81%，而對照組為35%。

現在是61頁\一共有78頁\編輯于星期三雖然上述研究未能發現異丙酚的嘔吐作用機制。但它必然存在著

。異丙酚具有廣泛的中樞神經系統抑制作用。

現在是62頁\一共有78頁\編輯于星期三它可能直接抑制催吐化學感受區、迷走神經核或是其它的未知嘔吐中樞。也可能象氟哌利多口那樣通過對皮層下結構和通路的調節而起作用。

現在是63頁\一共有78頁\編輯于星期三吸入麻醉藥會引起腦興奮性氨基酸的釋放25，相反異丙酚卻能減少交感遞質的釋放，從而減少興奮性氨基酸，如谷氨酸鹽和天冬門氨酸鹽的釋放．這可能與異丙酚的抗吐作用有關現在是64頁\一共有78頁\編輯于星期三這就要求Lc術后麻醉恢復快

，不良反應少。然而Lc術后惡心嘔吐發生率高

，據報道術后需

應用抗嘔吐藥物治療者達53％現在是65頁\一共有78頁\編輯于星期三石凌云蔡偉紅

將恩丹西酮、氟哌利多聯合用于術后硬膜外嗎啡鎮痛兩藥均能拮抗5-HT，受體，將兩藥合用時則產生藥理協同作用，使鎮吐作用增強。

現在是66頁\一共有78頁\編輯于星期三高軍陳桂英

觀察腰麻下手術病人中吸煙史與術后發生惡心嘔吐之間的關系。結果非吸煙者相對吸煙者更易發生術后惡心嘔吐。

現在是67頁\一共有78頁\編輯于星期三可能是因為吸煙對細胞色素P．

酶系統有影響的緣故。吸煙影響到

人體的多巴胺系統，而多巴胺受體的激活是惡心嘔吐的發生機制之一。吸煙可以通過阻斷多巴胺的激活，從而降低PONV的發生。

現在是68頁\一共有78頁\編輯于星期三金善良金玨于布為(上海第二醫科大學瑞金醫院麻醉科)研究麻醉誘導前擴容對腹腔鏡手術后惡心嘔吐(PONV)發生率的影響。

現在是69頁\一共有78頁\編輯于星期三方法