損傷控制與復蘇詳解演示文稿現在是1頁\一共有43頁\編輯于星期三（優選）損傷控制與復蘇現在是2頁\一共有43頁\編輯于星期三這一理論給部分沒有生存機會的嚴重創傷者帶來了生存的希望。為臨床醫師提供了搶救嚴重傷、多發傷、新思維和新策略概念現在是3頁\一共有43頁\編輯于星期三損傷控制外科（DCS）經典三部曲早期簡化手術復蘇確定性手術現在是4頁\一共有43頁\編輯于星期三傳統的創傷外科手術原則缺點：對于嚴重復雜的創傷，患者處于休克狀態并且繼續出血，如果進行復雜耗時的修補、重建手術，往往會加重患者的生理紊亂和病情。暴露→探查→止血→重建現在是5頁\一共有43頁\編輯于星期三創傷控制手術的必要性

嚴重多發傷傷員處于生理功能耗竭狀態。最突出的表現是大出血等，使患者很快出現低體溫、低凝血、酸中毒，構成所謂死亡三聯征，這就是所謂的死亡三角。死亡酸中毒低體溫凝血紊亂生理功能耗竭死亡現在是6頁\一共有43頁\編輯于星期三代謝性酸中毒

代謝性酸中毒乳酸堆積無氧代謝需氧代謝轉換持續低灌流細胞能量代謝現在是7頁\一共有43頁\編輯于星期三呼吸酶鏈葡萄糖酵解三羧酸循環36ATP低灌流細胞代謝圖需氧代謝葡萄糖2ATP乏氧代謝丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+煙酰胺腺嘌呤二核苷酸現在是8頁\一共有43頁\編輯于星期三案例：Abramson等報告嚴重創傷傷員生存率與體內乳酸廓清有關，24小時內乳酸廓清傷員100%生存；48小時乳酸廓清傷員僅14%生存率.現在是9頁\一共有43頁\編輯于星期三創傷后低體溫

低體溫是指病人的中心溫度低于35℃。低體溫可發生于較嚴重的創傷之后，也可以發生于創傷面積較大、手術創傷大、時間長的病人以及某些麻醉后病人。一般分為輕、中、重三度。機體Tc<35℃且>34℃為輕度，Tc≤34℃而≥32℃為中度，Tc≤32℃則為重度。當Tc低于32℃時，機體將完全喪失體溫調節能力，只能被動地接受熱量或丟失熱量。Jurkovick等發現Tc低于32℃的創傷病人生存率極低，認為創傷病人的臨界生存溫度是32℃。現在是10頁\一共有43頁\編輯于星期三自身原因：麻醉（℃）身體暴露消毒用冷、濕的揮發性消毒液進行消毒體腔開放丟失熱量術中反復用未加溫的生理鹽水沖洗醫源性原因：低體溫原因失血產熱功能損害體液復蘇體腔暴露熱量方式對流、傳導、蒸發、輻射低體溫現在是11頁\一共有43頁\編輯于星期三案例1：Luna等分析94例嚴重成年創傷傷員，入院時低體溫占66%。傷員低體溫預后嚴重，案例2：Jurkovich等分析71例嚴重創傷傷員中心溫度與死亡率關系證明，當中心溫度從34℃降至32℃傷員死亡率從40%升至100%。現在是12頁\一共有43頁\編輯于星期三低體溫后果：心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。現在是13頁\一共有43頁\編輯于星期三凝血功能障礙低體溫非機械性出血原因后果凝

血

功

能

障

礙現在是14頁\一共有43頁\編輯于星期三血小板凝血因子纖溶系統其他血小板量減少和功能損害：血小板黏附、聚集，血小板受體復合物形成受損凝血因子受損：部分凝血致活酶時間（PTT）延長、凝血酶原時間、（PT）增加、出血時間（BT）延長、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）減少、凝血酶受體復合物形成受損纖溶系統活化，纖維蛋白原裂解產物（FDP）增加鈣離子釋放、前列烷酸產物后果凝血功能障礙現在是15頁\一共有43頁\編輯于星期三損傷控制手術適應癥

大多數嚴重多發傷按常規手術方式處理，并不需要采取DCO-復蘇-計劃再手術模式處理。只有少數傷員生理潛能臨近或已達極限，雖然技術上能達到創傷一期修復和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復雜的外科手術則超過傷員的生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。應急手術處理模式適應癥不同于一般創傷手術適應癥。現在是16頁\一共有43頁\編輯于星期三1環境因素2生理潛能參數3創傷類型實施DCO三要素現在是17頁\一共有43頁\編輯于星期三環境因素戰事不具備實力的基層醫院院外現場現在是18頁\一共有43頁\編輯于星期三生理潛能參數

生理潛能耗竭是嚴重多發傷機體的主要表達，表現為：血流動力學不穩定低血壓心動過速或心動過緩精神狀態異常、煩躁、反應遲鈍、昏迷者

以上均可為DCO指征，但結果并非令人滿意，目前國內外的選擇標準主要考慮復蘇和手術時間以危險因子兩方面：現在是19頁\一共有43頁\編輯于星期三1.復蘇和手術時間>90分鐘。2.危險因素（1）、嚴重代謝性酸中毒（PH<7.30）（2）、低體溫（T<35℃）（3）、凝血機制紊亂，非機械性出血（4）、輸血量>10U

但一般認為以生理潛能參數作為選擇DCO適應癥多為時已晚現在是20頁\一共有43頁\編輯于星期三創傷類型

DCO的決定應以創傷類型為主

1.創傷機制高動能軀干鈍性創傷；多發多發性軀干穿透傷。

2.損傷復雜性大血管伴多臟器損傷；多體腔內致命性大出血

3.復雜臟器損傷復雜胸部心臟血管傷；嚴重肝及肝周血管傷；復雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨折。現在是21頁\一共有43頁\編輯于星期三嚴重創傷病人的急救，應在事發現場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴重傷員保溫。傷員到達急救室后，更應給予積極的保溫，對明顯低體溫的傷員，還應靜脈輸入溫熱的液體和血液。在此復蘇初期即應決定實施DCO，較在術中才決定采用這一方案為好。現在是22頁\一共有43頁\編輯于星期三早期簡化手術控制出血控制污染簡易關腹、關胸現在是23頁\一共有43頁\編輯于星期三控制出血

暫時性控制出血：1.填塞止血：1894年Kusnetzoff

首先使用2.出血點壓迫止血：避免盲目血管鉗夾止血。

3.血管腔外氣囊壓迫止血：為控制周圍血管傷、肝臟貫通傷出血有效的止血方法，可采用Foley導管。暫時性血管阻斷:

1.暫時性腹主動脈控制

2.選擇性阻斷損傷臟器血管止血：控制嚴重肝出血、脾出血、腎創傷出血。現在是24頁\一共有43頁\編輯于星期三暫時性血管腔內轉流

方法：快速方便地插入一血管腔內轉流導管暫時連接損傷血管近、遠端，維持血管暢通和止血。

用途：用于頸動脈、髂總動脈、股動脈、腘動脈損傷、腸系膜上動脈損傷。現在是25頁\一共有43頁\編輯于星期三血管損傷修復止血法側壁修補：

適用于胸、腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的側壁血管傷。現在是26頁\一共有43頁\編輯于星期三血管結扎

大出血嚴重危及生命情況下，損傷血管結扎是唯一可選擇的救命手術。

1.動脈結扎：

損傷動脈結扎帶來缺血性損傷，四肢動脈干結扎帶來筋膜間隙綜合征、截肢；頸內動脈結扎可帶來偏癱危險。應予高度關注。特別提醒：每一位臨床醫師都應該了解動脈結扎的風險系數現在是27頁\一共有43頁\編輯于星期三動脈傷結扎止血危險系數評估動脈危險系數（%）動脈危險系數（%）頸外動脈0肝總動脈0頸內動脈

>95肝固有動脈<10鎖骨下動脈0右肝動脈<10髂總動脈

>50左肝動脈0髂內動脈0脾動脈0髂外動脈>95右腎動脈>90股淺動脈

>95左腎動脈>90

腸系膜上動脈>95

腸系膜下動脈<5現在是28頁\一共有43頁\編輯于星期三2.靜脈結扎：嚴重多發傷員生理潛能接近或出現耗竭狀況下，耗費時間做一條肢體損傷靜脈修復重建是不合理的。可用于：鎖骨下靜脈髂總靜脈下腔靜脈門靜脈損傷為了控制大出血，結扎相應的靜脈可拯救生命。現在是29頁\一共有43頁\編輯于星期三缺點：

結扎后肢體腫脹，下半身、第三間隙大量體液扣押。Moor報道門靜脈結扎治療門靜脈損傷生存率10%，因此，動靜脈結扎，盡可能慎重。同時強調要充分體液復蘇。現在是30頁\一共有43頁\編輯于星期三控制污染主要污染源是消化道的污染即胃、十二指腸、小腸、結腸等破裂時內容物溢入腹腔。處置方法：

修補、造瘺，緊急時可鉗夾。現在是31頁\一共有43頁\編輯于星期三簡易關胸、腹可應用硅膠補片、巴德補片暫時關閉胸、腹腔。現在是32頁\一共有43頁\編輯于星期三ICU復蘇嚴重創傷病人DCO完成后應立即送入急診ICU處理。其主要任務為：恢復血容量，維持血流動力學穩定方法：1.迅速輸入晶體液1-2L，血漿、全血、洗滌紅細胞等。在臨床上我們認為足量的血漿輸入是優選。2.應用擬腎上腺能藥物，增強心肌收縮力。如多巴胺等。現在是33頁\一共有43頁\編輯于星期三恢復血容量，維持血流動力學穩定指標：紅細胞壓積大于0.35右心室舒張末容積指數維持在90-120ml心臟指數大于3.5L/min混合靜脈血氧飽和度大于65%-70%動脈血氧飽和度大于94%；現在是34頁\一共有43頁\編輯于星期三復溫：保持室溫（＞22℃）：復溫輸血、輸液：復溫輸液裝置機體復溫：利用加熱器，電熱毯，呼吸道復溫：

暖濕氣體呼吸支持現在是35頁\一共有43頁\編輯于星期三糾正凝血機制紊亂方法：輸新鮮冷凍血漿和血小板：

國外報道采用打包式組方：洗滌紅細胞：新鮮冷凍血漿：血小板比例為5：1：4（IU）纖維蛋白原冷沉淀目標：

1.BT、PT、PPT檢測恢復正常；

2.血小板計數大于10000/mm3現在是36頁\一共有43頁\編輯于星期三糾正代謝性酸中毒低灌流狀態代謝性酸中毒治療的基本原則是擴容，提高紅細胞壓積和血紅蛋白濃度、提高動脈氧分壓、提高堿儲備。提高氧輸送，減低氧耗是糾正酸中毒的重要手段。方法：快速輸入晶體液，全血紅細胞；使心臟指數大于3.5L/min，紅細胞壓積大于0.35；提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸，減少肺內分流：使動脈血氧飽和度大于94%。補充碳酸氫鈉：使動脈pH恢復正常現在是37頁\一共有43頁\編輯于星期三ICU的復蘇過程當中，我們還要特別重視抗生素的使用和器官功能的支持。現在是38頁\一共有43頁\編輯于星期三復蘇終止低體溫，酸中毒，凝血功能障礙相互影響，其正向轉歸決定復蘇時間，三者之間體溫的盡早恢復顯得更為重要。臨床上復蘇的終點常定為：1.乳酸水平<2.5mmol/L;2.堿剩余≥4mmol/L;3.中心體溫>35℃；4.凝血酶原時間國際標準化比值<1.25。現在是39頁\一共有43頁\編輯于星期三確定性手術手術時機：

待傷員生理功能基本恢復正常后，即可按計劃性確定性手術。手術最佳窗口時間：

Johnson等認為，在第一次救命手術后24-48小時的“窗口期”是實施第二次計劃性手術的最佳時機。理由：1.代謝紊亂得以糾正。2.SIRS、MODS尚未形成。現在是40頁\一共有43頁\編輯于星期三理論傳播：Damagecontrolsurgeryandangiographyincasesofacutemesentasticischemia.FreemAJEmergencythoracotomyforthoracictraumaintheaccidentandemergencydepartment:Indicationsandoutcome.AmerCollSurgEngl.Introducti