急性冠脈綜合征與消化道出血第1頁/共48頁病例一患者，男，63歲，入院時間：2011.08.01主訴：反復胸悶、頭暈半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林腸溶片半個月；有高血壓病、腦梗塞、糖尿病史；否認消化道潰瘍、出血史入院診斷：1.冠心病急性下壁心肌梗死2.高血壓病3級極高危組3.陳舊性腦梗塞4.2型糖尿病第2頁/共48頁缺血及出血危險分層評分分值風險等級GRACE評分184高危TIMI評分4中危CRUSADE評分27低危第3頁/共48頁診療經過入院后給予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd+低分子肝素鈉40mgQ12h*6天+欣維寧9ml/h*72h）于2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立維+肝素）；2011.08.08再次加用欣維寧9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI術（三支病變，右冠脈近段完全閉塞，植入Resolute支架1枚，左冠脈擇期）（肝素（KPTT60-80s）+拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd）2011.08.13拔除IABP（給予低分子肝素40mgQ12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd）第4頁/共48頁第5頁/共48頁診療經過2011.08.22晨7:30開始解大便4次（第一次為黃色，后解暗紅色血便3次），患者血壓、心律平穩輸血（2u紅細胞2014.08.22）停拜阿司匹林，單用波立維（75mgQd）洛賽克40mgIVQ12h+奧曲肽（0.04mg/h*2天）禁食水---半流質（24日）--普食（30日））HB第6頁/共48頁診療經過消化科會診（2011.08.22）:

診斷----上消化道出血（NSAIDS相關性潰瘍）

建議----停用拜阿司匹林;洛賽克40mgivBid*5天改為口服

2011.08.26開始解黑色成形大便;2011.09.07出院，大便OB（-）出院治療建議：僅服用波立維，建議待患者心梗三月后，消化道癥狀控制好及可耐受雙聯抗栓治療，再考慮再次PCI第7頁/共48頁病例二患者，男，72歲，入院時間：2012.01.17主訴：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考慮“AMI”行抗血小板、抗凝、調脂、降壓、擴冠等治療；2012.01.17轉我院既往史：有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴張病史入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死2、高血壓病3級極高危組3、慢性腎功能不全第8頁/共48頁缺血及出血危險分層評分分值風險等級GRACE評分217高危TIMI評分7高危CRUSADE評分44高危（11.9%）第9頁/共48頁診療經過入院實驗室檢查：腎功能示：Cr213umol/L，UA515umol/L，BUN14.3mmol/L，GFR23ml/min；大便OB（-）入院后用藥：拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd+低分子肝素鈉40mgQ12h*2天反復胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風發作，給予抗感染、利尿、護腎等對癥處理（間斷使用地塞米松、前列地爾）第10頁/共48頁診療經過2012.01.31開始腹瀉數次，為褐色稀便→黑色稀便→暗紅色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立維奧曲肽（0.03mg/h）+奧美拉唑（5mg/h）靜脈泵入胃管引流出暗紅色液體，凝血酶（250uQ6h）與去甲腎上腺素（8mg+鹽水100ml冰凍后間斷使用）鼻飼輸血（紅細胞7.5u）第11頁/共48頁診療經過消化科會診（2012.02.01）診斷----消化道出血

建議----對癥支持治療，輸血、補液；洛賽克靜推仍間斷血便，HB進一步下降消化科會診（2012.02.02）出血原因為慢性腎功能衰竭所致，為胃腸道彌漫性出血可能性建議：大劑量抑酸劑+生長抑素+護腎2011.02.07仍間斷解暗紅色稀便，出院至綜合醫院第12頁/共48頁診療經過輸血2u輸血4u輸血1.5u第13頁/共48頁急性冠脈綜合征&消化道出血心血管內科醫生面臨的越來越常見的臨床問題，合并存在又互為因果，是一件十分棘手的臨床問題。處理上“難以決斷”，常常是經驗治療或摸索性治療——

“

走鋼絲”。涉及學科的交叉問題，值得心內科、消化科等學科共同關注。第14頁/共48頁ACS的發生機制血栓形成第15頁/共48頁普拉格雷替格瑞洛抗栓治療是基石第16頁/共48頁隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件↓ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.出血并發癥↑第17頁/共48頁GRACE研究顯示：ACS病人胃腸道出血最常見出血部位發生率胃腸道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%第18頁/共48頁GRACE研究示：大出血事件顯著增加ACS患者死亡率第19頁/共48頁對ACS患者遠期結局的持續影響：大出血/輸血>>缺血ACUITY研究中：再發MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續影響，1年時仍具顯著性EurHeartJ.2009;30:1457-1466.第20頁/共48頁小出血影響患者遠期臨床結局和治療用藥小出血可導致1年時MACE發生危險顯著增高小出血可導致抗血小板停藥率增加Circulation2009;119:987-995第21頁/共48頁出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結局的重要因素第22頁/共48頁ACS合并消化道出血預后差GUSTOIIb、PURSUIT和PARAGONA和B研究共26452例患者薈萃分析30天事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001第23頁/共48頁缺血事件與出血事件平衡“難”BleedingIschemiceventsDanger!Nuisance！HOWTODO?第24頁/共48頁抗栓治療缺血與出血平衡的嚴峻挑戰缺血危險分層(Grace)出血危險評估的標準化（barc）及分層（CRUSADE）治療決策缺血及出血的平衡上游預防出血

下游發生出血的對策第25頁/共48頁2007-2012ESC及AHA指南均推薦

ACS病人GRACE危險分層第26頁/共48頁GRACE評分有效預測患者臨床預后n=460例冠脈監護病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預后價值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.第27頁/共48頁GRACE危險評分可準確預測ACS院內臨床結局GRACE高?；颊叩呐R床結局差：院內死亡率(13%)顯著高于低危和中危患者，C統計值為0.85死亡或再梗的發生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊吒呶；颊叩牟涣际录l生率高：卒中的發生率為1.3%卒中或大出血的發生率為5.1%Heart,2007,93:177-182第28頁/共48頁ACS患者出院后進行GRACE危險評分

可準確預測遠期臨床結局出院后應用GRACE評分評估ACS患者的遠期風險注：C統計值大于0.7的模型即有臨床應用價值；0.8-0.9之間的模型被認為有非常好的預測/判斷準確性出院（年）0.51234C統計值0.810.820.810.810.80AmHeartJ2007;153:29235.第29頁/共48頁ESC指南中出血分級標準主要出血

顱內出血或臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL小出血

臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降3~5g/dL輕微出血

臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降<

3g/dL嚴重或威脅生命的出血顱內出血或血流動力學受損且需要干預的出血中度出血需要輸血，但不導致血流動力學受損傷的出血輕微出血不符合嚴重和中度出血標準的出血GUSTO出血分級標準TIMI出血分級標準第30頁/共48頁2011年7月BARC出血學術研究聯合會

發布出血定義標準Circulation2011;123:2736–2747.第31頁/共48頁ACS患者出血風險評估的數據采集和報告內容時間與臨床表現相關的出血時間部位累及的器官之前或相關的治療出血前或出血時抗栓、侵入性治療以及治療相關的因素（如劑量、INR、aPTT）臨床表現是否為癥狀性出血嚴重程度最低血色素（或紅細胞壓積）輸血量需要血管收縮劑需要手術干預需要住院需要內科干預結局與預后致死性出血抗栓治療的調整（永久或暫時停藥）應用抗纖溶劑或普通止血劑（如重組VIIa因子）心肌梗死卒中StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204第32頁/共48頁出血事件預測因素變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年、女性和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應重視出血與缺血平衡EurHeartJ.2003;24:1815-1823.第33頁/共48頁嚴重出血事件的預測因素

REPLACE-2危險因素OddsRatio95%CIp-value年齡>751.4821.009to2.1760.045性別(Mvs.F)0.6520.477to0.8900.0072既往心絞痛1.5891.077to2.3450.0197肌酐清除率*0.9930.987to0.9980.0061貧血1.4031.015to1.9390.0401FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.第34頁/共48頁2011ESC指南提出CRUSADE出血評分及分層Circulation2009;119;1873-1882第35頁/共48頁2011ESC指南推薦：

分別評估缺血風險（GRACE）和出血風險（CRUSADE）ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236

GRACE

評分預測住院期間和出院后長期缺血風險

CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具第36頁/共48頁CRUSADE評分與ACS出血風險密切相關ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236第37頁/共48頁2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p<0.001testingfortrend出血風險0510152025大出血（%)極低危低危中危高危極高危保守治療介入治療無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高CRUSADE評分可準確預測ACS患者大出血風險SubherwalS,etal.Circulation2009;119;1873-1882第38頁/共48頁避免出血風險策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）JAmCollCardiol2011;58:1–10

低劑量肝素

依諾肝素

磺達肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚精蛋白逆轉早期拔除鞘管

較小的鞘管尺寸橈動脈通路熒光鏡導引通路超聲導引通路安全區切開動脈

血管閉合裝置第39頁/共48頁如何避免急性冠脈綜合征和PCI患者的出血風險避免藥物過量盡量縮短療程藥物選擇降低消化道出血風險避免操作部位出血長期口服抗凝藥患者REDUCEBLEEDING第40頁/共48頁2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治療2007版所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能(IB)2011版三種P2Y12拮抗劑：氯吡格雷300mg負荷量、75mg/天維持治療(IA)；普拉格雷(IB)或替格瑞洛(IB)推薦600mg氯吡格雷負荷量(IB)，PCI患者無高出血風險者給予150mgx7天短期高維持量治療（IIaB）所有P2Y12受體拮抗劑都應維持12個月治療，除非有禁忌癥或發生高出血風險(IA)既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予PPIs(最好除外奧美拉唑)，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時接受抗凝或皮質激素治療）(IA)第41頁/共48頁第42頁/共48頁出血風險處理對策發生小出血不需改變現有的治療（I,C）發生大出血時，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結局惡化，所以需要個體化考慮輸血治療措施。在血流動力學穩定、沒有明顯出血癥狀、血球