免疫低下宿主G感染的預防與治療現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期三免疫低下患者的易感因素Phase1Phase2Phase3機體免疫功能低下

外周血白細胞減少或粒細胞缺乏機體皮膚和粘膜屏障破壞

對各類病原微生物易感性增高

各種病原微生物容易進入血并發(fā)生SIRS形成敗血癥現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期三免疫低下宿主感染的特點感染的菌群分布與其他患者不同感染的臨床表現(xiàn)多不典型

感染發(fā)展迅速，易發(fā)生感染性休克治療困難，死亡率高中山大學附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期三感染對受體死亡的貢獻率歐洲20年44286例肝移植調查分析原因1周4周6月1年1年＋死亡貢獻率細菌感染真菌感染病毒感染不明毒血癥排斥反應腎功能衰竭237242127161791525957292369784368732951141073691248162063160527％4%4％10％4%2％AdamR,McmasterP,DGradyJG,etal.

EvolutionoflivertransplantationinEurope:reportoftheEuropeanlivertransplantregistry.2003,9:1231-1243.

中山大學附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期三免疫功能低下患者感染的類型機會性感染的發(fā)生率高，二重感染的發(fā)生率較高細菌感染：G+球菌的發(fā)生率高真菌感染：發(fā)生率高病毒感染：有一定的發(fā)生率，如CMV腸道菌群失調發(fā)生率高現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期三肝移植術后感染菌群分布特點感染率高，國外報道為47%~80%，我移植中心的感染率為60.75%國外報道真菌感染率為2％～42％，我中心為17.1％我中心的流行病學資料

感染菌群所占比例依次是：

G+球菌所占比例為37%

G－桿菌所占比例為37%，真菌所占比例為26%多數(shù)真菌感染患者多合并一種以上細菌感染，我中心真菌合并細菌的二重感染率為（86.1％）中山大學附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期三G+球菌菌株分布情況中山大學附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期三肝移植術后G+球菌感染的高危因素

1術前肝功能不良膽汁酸的腸肝循環(huán)功能殺菌功能內毒素

門靜脈系統(tǒng)

體循環(huán)3術后免疫抑制劑、廣譜抗生素和制酸劑的應用也是腸道細菌發(fā)生易位的高危因素2術中無肝期腸道低灌注及腸道淤血術后腸道粘膜的腫脹和損傷腸道生理屏障功能破壞中山大學附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期三醫(yī)院內肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期三英國23家醫(yī)院的ICU中G+菌的分離率細菌分離株數(shù)A.P.Johnsonetal.JournalofHospitalInfection(2003)54,179–187現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期三金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)斯沃利奈唑胺萬古霉素耐(藥)量(MBC/MIC)萬古霉素中耐金葡菌(VISA)2000現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期三166601337219823463195544683079292呼吸機相關肺炎病原體NNIS:1996.1~1997.4現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期三不恰當抗菌治療的相關因素出現(xiàn)，或先前暴露于，耐藥菌感染1,2先前使用抗生素3,4先前使用侵襲性裝置1長期住ICU(重癥監(jiān)護室)4,5與治療失敗有關的因素抗菌治療開始較遲2較遲開始充分的治療病原菌對初始治療選用的抗菌藥耐藥,例如:MRSA1,3,5耐藥革蘭陰性菌1,3,5念珠菌屬11.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.HyleEP,etal.ArchInternMed.2005;165:1375-1380.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.

KollefMH,etal.CritCareMed.2000;28:3456-3464.5.PatersonDL,RiceLB.ClinInfectDis.2003;36:1006-1012.現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期三1.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a

研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機相關肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當?shù)目咕委烶<.0011a3P<.05P=.0224aP=

.02不恰當?shù)某跏冀涷炐钥咕委煹挠绊懖磺‘敵跏贾委熓顾劳雎噬仙芯匡@示，不恰當治療是病死率高的重要獨立危險因素1-4不恰當初始治療定義為：分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感5現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期三1.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥1

呼吸機相關肺炎2病死率(患者的%)早期治療延誤治療P

=.05P

<.01金葡菌延誤正確的抗菌治療導致病死率上升現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期三優(yōu)化初始抗菌治療1.KollefMH.Drugs2003;63(20):2157-2168.2.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.初始治療常為經驗性，需要覆蓋所有常見病原菌對抗菌藥耐藥的危險因素和當?shù)乜咕V的了解可改進治療方案正確的抗菌治療包含了對病原菌有效的藥物常推薦廣譜抗菌治療或聯(lián)合用藥不應延誤充分的經驗治療現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期三經驗性治療要求廣譜覆蓋不等于

“大萬能”根據(jù)不同類型感染病原譜的流行病學分布：

結合當?shù)啬退庂Y料參考先期用藥情況宿主狀況和藥物不良反應現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期三是否需要覆蓋G+菌？G+菌感染率在↑表葡、糞球菌致死率低鏈球菌、金葡萄感染致死率高達20%防止濫用萬古霉素現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期三

G+球菌應用指征臨床疑有嚴重的導管相關性感染已知有耐藥陽性菌的寄殖血培養(yǎng)出現(xiàn)MRSA/MRSE出現(xiàn)低血壓或其他心血管損害的表現(xiàn)疑有G+菌感染，但對β-內酰胺酶過敏滅滴靈治療無效的抗生素相關性腸炎現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期三肝移植術后感染的防治原則

高危病人應加強抗感染治療

Ⅲ～Ⅳ級肝性腦病

高齡患者（超過65歲）

術前存在肝肺綜合征或肺動脈高壓

慢性重型肝炎，移植術前住院時間超過兩周大量腹水術前兩周有感染史根據(jù)術前MELD評分區(qū)別對待中山大學附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期三具有抗MRSA活性的藥物包括:部分藥物的局限包括：出現(xiàn)耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中的穿透性或活性較低(例如,肺部)副作用/毒性萬古霉素利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素治療MRSA感染現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期三美國每百萬張病床萬古霉素使用量為8.0噸35%用于預防32%用于經驗治療33%用于感染癥治療我國臨床廣泛使用的糖肽類抗生素主要有萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧全球萬古霉素使用量逐年增加/news/news/show.php?id=57612世界每年萬古霉素的需求量總計約20～25噸美國、法國、意大利、英國等國家使用萬古霉素的現(xiàn)狀DonaldP.LevineClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5–12現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期三萬古霉素的肺組織藥物濃度遠低于血清濃度給藥后采樣時間平均濃度肺組織濃度/血清濃度血清濃度(mg/L)肺組織濃度(mg/kg)1小時40.589.610.242小時20.045.710.293-4小時12.304.170.356小時6.872.440.3612小時6.742.770.41Mcrucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一項對萬古霉素*在30例肺葉切除患者體內肺組織濃度的研究結果顯示*萬古霉素單劑量1g,靜脈滴注1h現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期三斯沃?在肺上皮細胞襯液中具有很高濃度一項前瞻性，開放性研究比較斯沃?在25名健康受試者肺組織中達穩(wěn)態(tài)時肺上皮襯液/血漿濃度研究結果ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.給藥后采樣時間平均濃度ELF/血漿濃度血漿濃度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小時15.5±4.964.3±33.14.158小時8.9±3.231.4±33.03.5312小時10.2±2.324.3±13.32.3824小時1.8±0.67.6±6.04.2248小時0.2±0.20.7±0.83.50*口服斯沃600mg，每12小時一次，共給藥5劑現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期三Pro.Wunderink1于2003年斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎研究提示：斯沃治療MRSA所致醫(yī)院獲得性肺炎：生存率較萬古霉素提高16.5%臨床治愈率較萬古霉素提高23.5%Prof.Kollef

2于2004年斯沃治療呼吸機相關性肺炎研究提示：斯沃治療MRSA所致呼吸機相關性肺炎：生存率較萬古霉素提高22.4%臨床治愈率較萬古霉素提高41%細菌清除率較萬古霉素提高37.6%2篇被2005ATS指南引用的研究

對G＋進行更深入的亞組分析

1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.2.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期三專家指出：斯沃治療G+菌感染臨床療效顯著優(yōu)于β-內酰胺類/糖肽類抗菌藥斯沃對金葡菌細菌清除率明顯高于β-內酰胺類/糖肽類抗菌藥FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.

現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期三使用斯沃不良反應發(fā)生率低

不良反應發(fā)生率(％)StevensetalsharpeetalweigeltetallipskyetalKaplanetalSanPedroetal合計FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.

現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期三我中心應用斯沃經驗近期使用22例，經驗性應用12例，靶向治療10例診斷：13例肝移植術后合并肺部感染，其中6例痰培養(yǎng)為陽性球菌3例移植術后CMV感染合并細菌感染5例肝移植術后膽道感染1例肝移植術后腹腔感染合并肺部感染，腹腔感染培養(yǎng)為MRSA現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期三我中心應用斯沃經驗22例病人中14例合并腎功能不全治療時間7-31天治療效果：痊愈13例，好轉5例，無效4例在用藥期間仍培養(yǎng)出G+球菌的3例14例腎功能損壞病人均無明顯加重現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期三因爆發(fā)性肝衰竭行肝移植，肝移植術后10天發(fā)熱，TIBL、Cr升高，2天后繼發(fā)肺部感染，呼吸衰竭診斷為肝移植術后膽道感染，無病原學結果因存在腎功能損害，G+經驗性使用斯沃

病例1：一般情況概述患者林某某，女，年齡57歲現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期三與感染有關的高危因素與感染有關的癥狀及體征

中度發(fā)熱，膽紅素升高肺部聽診：雙肺濕啰音

X-ray示雙肺感染腹部B超：肝內膽管未見擴張、膽管壁增厚

免疫功能低下：肝移植術后年齡大 白細胞低（2.5×109/L）

入院后現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期三

雙下肺肺炎

輔助檢查

結果現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期三結果斯沃使用5天后體溫逐漸降低使用7天后肺部感染明顯改善，脫呼吸機，拔氣管導管腎功能未繼續(xù)惡化10天后轉出ICU現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期三因肝硬化上消化道出血于7月26日行急診行肝移植手術順利，術后24小時脫機拔氣管導管移植術后3天開始發(fā)熱，呼吸衰竭，腎功能不全診斷為肝移植術后肺部感染合并MODS

病例2：一般情況概述患者吳某某，男，年齡65歲現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期三與感染有關的高危因素與感染有關的癥狀及體征

高熱，呼吸衰竭，腎功能不全白細胞升高（16.5×109/L）

肺部聽診：雙肺濕啰音

X-ray示雙肺感染

免疫功能低下：肝移植術后年齡大 術前上消化道出血大劑量激素

入院后現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期三革蘭染色結果

微生物學檢查及藥敏結果

第一次：G—，第二次：G+

細菌培養(yǎng)結果第一次：嗜麥芽假單胞菌第二次：MRSA

現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期三

雙肺感染

輔助檢查

結果現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期三治療經過：1、停止所有免疫抑制劑2、開始抗感染治療：舒普深+替考拉寧+米卡芬凈3、一周后肺部感染略好轉，但仍持續(xù)高熱，并腎功能不全4、遂開始持續(xù)CRRT，改替考拉寧為萬古霉素5、CRRT8天，仍高熱，改萬古霉素為斯沃，5天病情好轉，停CRRT，斯沃共使