糖尿病酮癥酸中毒的處理精選課件定義糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是兒科臨床最常見的內分泌急癥之一,20%～30%的糖尿病患兒以DKA起病。DKA的處理雖然是一個老生常談的話題,但國際兒童及青少年糖尿病協會(ISPAD）頒布的2006統一指南中提出的某些觀點與以往的做法有所不同。精選課件

臨床特征

一般起病較急,年齡越小起病越急。感染、飲食不當、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當為常見的誘因。年齡越小,越難獲得多飲、多尿和體質量下降的典型病史,可被誤診為肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮質激素治療而使代謝紊亂加重。精選課件

診斷及鑒別診斷

病史：既往有糖尿病病史或具備典型三多一少表現者，比較容易想到。初發以DKA起病且缺乏典型癥狀者,易誤診為肺炎、哮喘或急腹癥等。對于有頑固性脫水、酸中毒,難以糾正的嘔吐,腹痛伴明顯呼吸深長,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患兒應考慮DKA的可能,應急查尿常規,如尿糖及尿酮體陽性,再查血糖、血氣、電解質等進一步確診。精選課件診斷及鑒別診斷癥狀：惡心、嘔吐、腹痛是常見癥狀,表現為全腹疼痛,無限局性壓痛,常被誤診為急腹癥。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。

體征：查體可見脫水貌,呼吸深長,呼出氣涼,且有酮味(爛蘋果味),肢端涼,毛細血管再充盈時間延長,血壓降低,嚴重者可出現休克甚至死亡。精選課件診斷及鑒別診斷實驗室診斷標準:

(1)高血糖,血糖>11.1mmol/L即可診斷,但DKA時通常血糖>16.8mmol/L。(2)血pH<7.3或HCO3-<15mmol/L。(3)酮血癥和酮尿癥。根據酸中毒程度又將DKA分為以下3種(靜脈血)輕度:7.2≤pH<7.3,10mmol/L≤HCO3-<15mmol/L中度:7.1≤pH<7.2,5mmol/L≤HCO3-<10mmol/L重度:pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。精選課件治療目的：1）糾正水和電解質紊亂;2）糾正糖和脂肪代謝紊亂;3）逆轉酮血癥和酸中毒;4）去除DKA的誘因；精選課件液體療法脫水程度估計：

DKA以細胞內液與細胞外液嚴重的水和電解質丟失為特征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,直至極度的體液丟失導致腎血流顯著減少和腎小球濾過率下降。患者就診時的脫水程度取決于其病程長短、嚴重程度及來診前是否得到液體及電解質的補充。DKA患兒細胞外液的丟失通常為5%～10%,臨床估計脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5%～7%,重度DKA脫水10%。以下征象有助于脫水程度的判斷:5%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動過速;7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細血管再充盈時間延長;10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細弱,低血壓,休克,少尿。精選課件液體療法補液量的計算補液量=累積損失量+繼續損失量（尿量）+生理維持量。累積損失量=脫水程度(%)×體質量(按kg計算,1kg=1000mL)生理維持量按1500mL/(m2

·d)計算。第一步：輸注NS20mL/kg,于1h內輸入。第二步：根據臨床癥狀和血生化結果,決定第2批液體性質(通常為0.45%氯化鈉加鉀),以后視血糖下降情況加入含糖液體。第三步：累積損失量的前一半應該在開始治療8～10h給予,余量在其后第14-16小時勻速輸入。第四步：如有繼續丟失,則丟多少補多少。精選課件液體療法注意點：1）液體療法(包括口服補液)應維持48h,且不超過日常需要量的1.5～2.0倍,尿量被認為是主要繼續損失量。2)計算校正血鈉、有效滲透壓及陰離子間隙,對于指導補液是有幫助的。計算公式:1）校正血鈉(mmol/L)=實測血鈉+{[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6}×22）有效滲透(mmol/L)=2×(K++Na+)(mmol/L）+葡萄糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)3）陰離子間隙=Na+-(Cl-+HCO3-)精選課件液體療法注意點：1）計算校正血鈉并在整個治療過程中監測其變化非常重要。經過補液及胰島素治療血糖下降后,實測及校正血鈉應適當增加,否則就需提高補液中鈉水平。2）有效滲透壓是反映體液張力的一項精確指標,較實測血漿滲透壓能更好的反映細胞內外水化狀態,彌補憑臨床表現估計脫水程度欠精確的不足,對于指導液體療法很有價值。精選課件補鉀DKA患兒總體鉀的缺乏為3～6mmol/kg。鉀的丟失主要來自細胞內，幾個方面。1）血漿滲透壓升高引起水分和鉀從細胞內移向細胞外。2）胰島素不足引起的糖原分解和蛋白分解使鉀從細胞內外流。3）嘔吐和滲透性利尿也可引起鉀的丟失。4）血容量不足導致的繼發性醛固酮增多癥也促進尿鉀排出。精選課件補鉀幾個原則：1）盡早(擴容結束、有尿出現）。2）開始不以血鉀監測結果作為補鉀依據，而后期根據血鉀監測結果進行調整。3）持續。5-7天，后期可口服。精選課件補磷酸鹽DKA患兒由于滲透性利尿作用造成體內磷酸鹽的丟失,胰島素可促進磷向細胞內轉移,故治療開始后血磷下降,如禁食靜脈補液超過24h將出現有癥狀的低磷血癥(如肌肉無力)。嚴重低磷血癥(<0.32mmol/L)無論是否有癥狀均應予以治療。可適當補充磷酸鉀并注意低鈣血癥發生。精選課件酸中毒的糾正為何DKA的酸中毒不是立即以碳酸氫鈉進行糾正？由于胰島素能阻止酮體的產生,并促進酮酸代謝成碳酸氫鹽,而補液改善了灌流和腎功能,增加了酸性物質排出,嚴重酸中毒可由補液和胰島素治療糾正。對照試驗顯示予碳酸氫鈉臨床上并不獲益，相反卻可以帶來一些不良反應。1）腦內酸中毒2）迅速糾酸引起的低鉀血癥3）如未考慮給予鈉的劑量而相應減少補液中氯化鈉水平,還能導致滲透壓增加。精選課件酸中毒糾正僅有在下列幾種情況下,DKA患者才需用堿性液治療:(1)嚴重的酸血癥(動脈血pH<6.9)(2)酸中毒引起心肌收縮力下降和周圍血管舒張障礙并可能進一步損害組織灌注(3)存在威脅生命的高鉀血癥。所需量按5%碳酸氫鈉(mL)=剩余堿(BE)×體質量(kg)×0.2,或1～2mmol/kg,以滅菌注射用水稀釋成等張液(1.4%)方能使用,且靜脈輸注持續時間>1h。精選課件胰島素的應用原則：小劑量胰島素靜脈持續滴注。應用時機：擴容結束,即液體療法開始1～2h再開始胰島素輸注。用法:胰島素輸入速度為0.1U/(kg·h)，用NS化，泵維持。過去曾沿用的在開始輸注前靜脈推注1次胰島素(0.1U/kg)的做法已被禁止,因為其可能增加腦水腫的風險。如患者對胰島素非常敏感(某些小嬰兒和高血糖性高滲綜合征患者),胰島素劑量可減為0.05U/(kg·h)或更低,監測：測血糖q1h,血糖下降速度以3～5mmol/(L·h)為宜。如血糖下降迅[>5mmol/(L·h)],可適當增加液體中葡萄糖的質量濃度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。精選課件胰島素的應用液體糖濃度和胰島素的調整：當血糖下降至12～17mmol/L時,開始改換為2%～5%糖濃度的晶體液輸注,使血糖維持在8～12mmol/L。而胰島素仍然可以按照0.1U/(kg·h)的速度，若血糖上升超過15mmol/L,胰島素入量可以增加25%，直到DKA被糾正。停用靜脈輸注胰島素的指征：如臨床癥狀消失,DKA已被糾正(靜脈血pH>7.3,尿酮體陰性),血糖<11.2mmol/L,患兒有進食的愿望,且能耐受口服,可將靜脈滴注胰島素轉換為皮下注射。不能單憑血糖下降而停靜脈滴注胰島素。注意：在停止靜脈滴注前0.5h需皮下注射RI0.25U/(kg·次),也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的治療,直至進餐時停用靜脈胰島素改為常規皮下注射。精選課件消除誘因常見的誘因為感染,選擇強有力的抗生素,積極控制感染。但應注意白細胞升高常是DKA特征性的應激反應,不一定提示有感染,除非有并發感染的證據。精選課件并發癥腦水腫DKA患兒中癥狀性腦水腫的發生率為0.5%～1.0%。在DKA相關的死亡病例中腦水腫占60%～90%,存活者中15%～26%留有永久的神經系統損傷。減少腦水腫的發生是搶救DKA成功的關鍵精選課件并發癥

腦水腫診斷：典型的癥狀性腦水腫發生于DKA開始治療的4～12h,但也有病例發生于開始治療前或治療開始24～28h。危險因素：1)有嚴重的酸中毒和低碳酸血癥。2)血BUN升高,3）治療過程中血鈉上升緩慢,糾酸不當,在最初4h內給予過多液體,4）年齡小,初發1型糖尿病及癥狀持續時間長等。精選課件并發癥

腦水腫主要診斷標準:

(1)性情改變/意識狀態改變或對痛覺刺激無反應;(2)顱神經癱(特別是Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ);(3)異常呼吸模式(如打鼾樣、呼吸急促、Cheyne-Stokes呼吸);(4)心率持續降低(減少20次/min以上),除外擴容或睡眠影響;(5)與年齡不相適應的尿失禁。次要診斷標準:(1)嘔吐;(2)頭痛;(3)淡漠或不易喚醒;(4)舒張壓>11.9kPa;(5)年齡<5歲。具備2項主要標準或1項主要標準加2項次要標準即可診斷。精選課件并發癥

腦水腫的治療(1)予甘露醇0.25～1.0g/kg,如效果不明顯30min后可重復