ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用一、概述ICU患者往往處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，調(diào)查表明，50%轉(zhuǎn)出ICU的患者對ICU保留不良的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，其常見原因包括：1、自身疾病的影響；2、環(huán)境因素（各種噪音、疼痛、燈光長明、睡眠剝奪）；3、隱匿性疼痛（各種插管）；4、治療療效的不確定性（對疾病以后的擔(dān)心、死亡的恐懼）應(yīng)該密切觀察ICU患者的疼痛和焦慮反應(yīng)，將鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作為ICU患者的常規(guī)治療。第一頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的1、消除與減輕患者的疼痛與軀體不適感，減少不良刺激及神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2、幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，消除治療期間病痛的記憶。3、減輕和消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，有利于患者治療。4、降低患者的代謝率及減少氧耗，減輕各器官的代謝負(fù)荷，減輕各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。5、保護器官功能，預(yù)防MODS，為進一步治療贏取時間。第二頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估ICU患者理想的鎮(zhèn)靜水平是，既保證患者安靜入睡又容易被喚醒。評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（2012IPAD指南）。第三頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分（表1）。分值 描述 定義7 危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人

員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6 非常躁動 需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5 躁動

焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令3 鎮(zhèn)靜

嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅

即入睡2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第四頁，共20頁。RASS鎮(zhèn)靜積分評估表(表2)第五頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用

COPT（重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）評分法（表3）指標(biāo)分值描述面部0無明顯面部肌肉緊張表情1皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌肉收縮2以上所有的面部動作加上眼瞼緊閉肢體0無運動（并不意味無疼痛）動作1緩慢、謹(jǐn)慎移動，觸碰痛處、通過運動尋求關(guān)注2拔管、試圖坐起、揮臂、不聽指令、反抗試圖爬行肌肉0被動運動無抵抗緊張1被動運動有抵抗度2被動運動強烈抵抗，無法完成插管0通氣正常，無報警依從1報警自發(fā)終止性2異步：通氣中斷，頻繁報警

第六頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用對重癥學(xué)科疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識20th70s：損傷→感染→膿毒癥（sepsis）→MOF20th90s：損傷→機體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF

如何預(yù)防MODS及MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。降低應(yīng)激水平，加強多器官功能的保護是未來ICU發(fā)展的方向。SIRS：全身炎性反應(yīng)綜合征MODS：多器官功能障礙綜合征MOF：多器官功能衰竭－《實用重癥醫(yī)學(xué)》，第1版，人民衛(wèi)生出版社第七頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用美國新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2012年2月，美國ICU年會（休斯頓）公布修改過程2013年SCCM正式發(fā)布，提出對ICU中的處理，簡稱iPad。-Pain——（非常強調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）強調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜第八頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用丙泊酚治療的25%患者仍需接受阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療

ICU患者的非神經(jīng)性疼痛治療的首選藥物是靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥2012年美國ICU年會對ICU患者疼痛管理的建議疼痛仍然被認(rèn)為是ICU躁動的因素之一

第九頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用個性化是永恒主題平衡性是患者舒適的基礎(chǔ)和治療的關(guān)鍵對降低應(yīng)激反應(yīng)，特別是降低創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）的過度應(yīng)激發(fā)揮著重要作用已進入器官功能保護的新時代鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜2012年全國ICU年會鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜熱點第十頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用

單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜），呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生快速、可預(yù)測地拔管患者難以評估能進行間歇評估存在疼痛確保病人更舒適增加MODS的風(fēng)險降低MOF的發(fā)生患者沉睡，對周圍無意識患者更清楚地意識到環(huán)境，能夠與親屬互動ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.第十一頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用過度鎮(zhèn)靜的害處：1、過度鎮(zhèn)靜抑制呼吸驅(qū)動，妨礙認(rèn)知功能恢復(fù)，不利于進行撤機試驗和神經(jīng)功能評估。2、延長機械通氣和ICU留住期。3、增加院內(nèi)獲得性感染及藥物蓄積風(fēng)險。4、最終主要時間延長、醫(yī)療費用增加。甚至導(dǎo)致長期認(rèn)知功能障礙。深鎮(zhèn)靜：增加病死率！？

第十二頁，共20頁。

舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程強調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機第十三頁，共20頁。

舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程首劑緩慢推注5ml（0.2μg/kg）,觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注0.1μg/(kg·h)對于創(chuàng)傷性（手術(shù)、燒傷、骨科等）ICU機械通氣患者①鎮(zhèn)痛評估舒芬太尼（1ml:50μg/kg）1支加生理鹽水至50ml（濃度為1μg/ml）每10min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BehavioralPainScal,BPS評分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分若CPOT>2或BPS>4時以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬的用量第十四頁，共20頁。

舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程②鎮(zhèn)靜評估SAS評分≥5分若SAS<2分，則減少丙泊酚的泵入量③維持、拔管當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分3<SAS<4分，每4小時評估一次脫機前，逐漸降低舒芬的用量至0.1μg/(kg·h)，脫機后繼續(xù)維持不小于1h靜注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg·h)的速率維持第十五頁，共20頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用舒芬太尼：機械通氣時：0.2-0.5ug/kg/h；脫機時降至：0.1ug/kg/h;脫機后維持1小時；我科經(jīng)驗用藥：100ug稀釋至50ml1-6ml/h。瑞芬太尼：長時間用藥或反復(fù)用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積，1分鐘達到有效濃度，作用時間僅5-10分鐘，代謝不依賴肝腎功能。咪達唑侖：負(fù)荷量0.01-0.05mg/kg（2012美國IPAD指南）我科的經(jīng)驗用藥：咪達唑侖30mg+生理鹽水30ml1-6ml/h。第十六頁，共20頁。

2013版美國PAD指南推薦瑞芬太尼用藥流程1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機Pain—疼痛Agitation—焦慮Delirium—譫妄第十七頁，共20頁。

2013版美國PAD指南推薦用藥流程■非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4時以0.5μg/(kg?h)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5μg/kg，觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注5μg/(kg?h)當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分每5min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BPS評分法或CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）第十八頁，共20頁。

2013版美國PAD指南推薦用藥流程脫機前，逐漸降低瑞芬的用量至3μg/(kg?h)，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3＜SAS＜4分，每4小時評估一次SAS＜2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評分≥5