紹興市中醫院的前身是張愛白先生于1928年創建的處仁醫院。經幾代人艱苦創業，紹興市中醫院發展成為融中西醫醫療、急救、教學、科研、預防、保健、康復為一體的綜合性地市級三級甲等中醫院，是浙江中醫藥大學附屬醫院，浙江省首批中醫名院建設單位，紹興市惠民醫院。第一頁，共43頁。第二頁，共43頁。圈名啟航圈單位紹興市中醫院部門重癥醫學科成立日期2011-07-11開會頻率兩周一次出席率%：100%開會地點項目部辦公室圈長許霽霽圈員朱飛琴王亞萍楊丹丹奕麗娜葉素萍朱麗紅呂志林吳秀芳袁蓉芳輔導員阮淑珍謝瑛第三頁，共43頁。意喻ICU是一艘揚帆起航的船，能乘風破浪，勇往直前。意義：生命的起航意喻著我們ICU的年輕人充滿朝氣和活力，敢于面對挑戰，善于創新．圈名啟航圈第四頁，共43頁。藍色代表寬容，代表愛，是ICU的基礎色調。紅色“十字”代表著白衣天使救死扶傷的精神。用手托起的搖籃，意喻著醫護人員真心呵護，無微不至的關懷和服務。第五頁，共43頁。全家福第六頁，共43頁。第七頁，共43頁。主題評價表主題評價項目重要性迫切性可行性圈能力院方政策順位選定1.ICU基礎護理合格率偏低4.03.21.62.02.44

2.機械通氣患者床頭抬高＞30o依從性差4.84.02.82.83.41※3.ICU護理滿意度偏低3.02.82.41.82.25

4.ICU呼吸機操作合格率偏低2.81.04.24.03.22

5.ICU護理書寫完整率偏低2.61.43.43.82.63

評分辦法分數重要性迫切性圈能力可行性院方政策5很重要很急迫能勝任很可行非常符合3重要急迫尚能勝任可行符合1無關不急無法勝任不可行無相關第八頁，共43頁。主題提高機械通氣患者床頭抬高＞30o依從性第九頁，共43頁。對病人而言：縮短患者的住院時間，減輕患者醫療費用、降低患者病死率。對科室而言：降低呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率，提高醫療護理質量。對醫院而言:促進醫療安全管理,減少醫療糾紛,樹立良好社會形象。選題理由第十頁，共43頁。2012年8月至2012年12月第十一頁，共43頁。第十二頁，共43頁。八月九月十月十一月十二月負責人

1234512341234512341231主題擬定…

許霽霽2計劃擬定

…

朱飛琴3現狀把握

……

葉素萍4目標設定

……

許霽霽5解析

……

袁蓉芳6對策擬定

……

呂志林7對策實施與檢討

…………

朱麗紅8效果確認

………

楊丹丹9標準化

……

許霽霽10檢討改進

…

奕麗娜11資料整理

…吳秀芳12成果發表

…許霽霽第十三頁，共43頁。第十四頁，共43頁。組別例次＜20o20o~30°＞30o干預前8321（25.3%）36（43.37%）26（31.33%）干預前床頭抬高角度的情況

第十五頁，共43頁。干預前現狀調查第十六頁，共43頁。干預前(2012年08月13日－2012年8月26日）VAP共發生4例，發病率為4.82%第十七頁，共43頁。抬高床頭＞30°依從性目標值為60%第十八頁，共43頁。第十九頁，共43頁。床頭抬高30度依從性差設備病人組織管理醫護人員氣墊自動下降按鈕不靈活無明確角度標識監督和檢查力度不夠家屬不理解病情危重病人生活習慣不喜護士人數少，精力不足VAP監測結果不關注擔心意外拔管、壓瘡等風險床頭抬高目的不明確缺乏操作標準與流程患者躁動，不合作體位安置不到位護士年資差異大患者意識狀態改變知識缺乏班次差異重復性操作多低年資工作責任心不強工作精力欠充沛無執行標準無適應癥和禁忌癥管理意識不強VAP預防控制措施欠了解第二十頁，共43頁。問題點原因分析對策方案總分采納提議人負責人執行時間對策編號缺乏標識無明確標識，靠護士目測判斷1.制作角度標識138☆奕麗娜呂志林2012-09-25對策一2.統一判斷標準138☆奕麗娜呂志林2012-09-22對策一3.進行培訓126☆朱麗紅呂志林2012-09-27對策三4.添置有角度的ICU專用床120☆王亞萍謝瑛2012-10-07對策四5.專人負責ICU專用床138☆吳秀芳呂志林2012-09-27對策一缺少操作指引無標準操作流程1制訂操作流程及排除標準132☆朱麗紅呂志林2012-09-25對策二2.組織流程培訓126☆朱麗紅許霽霽2012-10-07對策三3.加強流程落實監督120☆朱飛琴許霽霽2011-11-07對策四對策擬定第二十一頁，共43頁。問題點原因分析對策方案總分采納提議人負責人執行時間對策編號知識缺乏缺少專業培訓1請專業人士如醫院院感科等培訓126☆朱飛琴呂志林2012-10-07對策三2.進行相關知識的考試126☆朱飛琴呂志林2012-10-17對策三3監督落實情況120☆朱飛琴呂志林2012-10-29對策四組織欠規范無專人監督1.建立監督小組120☆呂志林許霽霽2012-10-29對策四2.進行質控120☆呂志林許霽霽2012-10-29對策四3.合理排班78吳秀芳4.分級管理60朱麗紅對策擬定第二十二頁，共43頁。PDCA對策一對策名稱主要原因⊙改善前：⊙對策處置⊙對策效果確認1.經由效果確認該對策為有效對策；2.將上述對照標準列入床頭抬高培訓流程中；⊙對策實施負責人：呂志林實施時間：2012-9-17至2012-9-24實施地點：ICU病房明確床頭抬高角度標識卡沒有測量工具※對策內容：1.利用三角尺、量角器進行測量，找到床頭抬高的對照標準2.對護士進行現場操作示范3.向醫院申請購置帶角度器的ICU專用床沒有測量工具，靠護士目測第二十三頁，共43頁。第二十四頁，共43頁。PDCA對策二對策名稱主要原因⊙改善前：⊙對策處置⊙對策效果確認1.經由效果確認該對策為有效對策；2.將上述規范列入科室日常工作流程中；⊙對策實施全體重癥醫學科護士負責人：呂志林實施時間：2012-9-25至2012-10-1實施地點：ICU病房制訂相關操作指引缺乏執行標準無執行標準※對策內容：1.制定標準化的操作流程和排除標準；2.組織培訓學習3.組織操作考核第二十五頁，共43頁。第二十六頁，共43頁。PDCA對策三對策名稱主要原因⊙改善前：⊙對策處置⊙對策效果確認1.經由效果確認該對策為有效對策；⊙對策實施全體重癥醫學科護士負責人：呂志林實施時間：2012-10-07至2012-10-14實施地點：ICU病房VAP監測結果不關注，預防措施了解欠深入進行規范化培訓醫護人員重視度不夠※對策內容：1進行VAP相關知識學習2院感小組成員熟悉監測方法和標準監控3.組織相關理論考試第二十七頁，共43頁。第二十八頁，共43頁。PDCA對策四對策名稱主要原因⊙改善前：⊙對策處置⊙對策效果確認1.經由效果確認該對策為有效對策；⊙對策實施全體重癥醫學科護士負責人：呂志林實施時間：2012-10-29至2012-11-18實施地點：ICU病房加強質控監控和督查不到位未進行相應的監控和督察※對策內容：1.成立提高床頭抬高依從性的小組2.列入病房管理、院感管理、安全護理管理質控內容中第二十九頁，共43頁。第三十頁，共43頁。第三十一頁，共43頁。組別例次＜20o20o~＞30o干預前8321（25.3%）36（43.37%）26（31.33%）干預后9111（12.09%）15（16.49%）66（72.42%）干預前后床頭抬高角度的情況第三十二頁，共43頁。干預前后床頭抬高依從性的情況第三十三頁，共43頁。抬高床頭30°依從性從原來的31.3%提高到72.42%第三十四頁，共43頁。干預后(2012年10月29日－2012年11月18日）

VAP共發生2例，發病率為2.20%第三十五頁，共43頁。

調查例數，干預前為83例，干預后為91例發病例數（例）14.8%2.2%干預前干預后發病率（%）2345612345642第三十六頁，共43頁。1.將抬高病人床頭30°等措施納入醫院VAP預防制度、科室護理工作流程中。2.每月對護理人員進行院感知識的培訓，提高院內感染的認識和意識。3.規范氣墊床的使用，掌握了床頭抬高的角度標準。4.定期翻身注意觀察臀部皮膚，避免壓瘡的發生，學會使用預防壓瘡用具，對高危人群要預先防范。5.不合作病人必要時做好約束，耐心向病人及家屬做好解釋，實時護理記錄。6.做好交接班工作，床頭交班，重點病人做好標記。標準化與持續改進第三十七頁，共43頁。第三十八頁，共43頁。ICU品管圈無形成果評分表

編號評價項目活動前活動后活動成長正負方向合計平均合計平均1解決問題能力252.3464.62.1↑2責任