三叉神經痛的外科治療概述定義：局限在三叉神經支配區內的一種反復發作的短暫性陣發性劇痛。流行病學：主要見于中老年人，發病頂峰在48～59歲，有隨著年齡增加而發病率增加的趨勢。年發病率男性約為3.4/10萬，女性約為5.9/10萬，略多于男性。2020/11/42分類1.原發性：病因及發病機制尚不清楚，多數認為病變在三叉神經半月節及其感覺神經根內，也可能與血管壓迫、巖骨部位的骨質畸形等因素導致對神經的機械性壓迫、牽拉及營養代謝障礙有關。2.繼發性：常為某一疾病的臨床病癥之一，由橋腦小腦角及其鄰近部位的腫瘤、炎癥、外傷以及三叉神經分支部位的病變所引起。2020/11/43周圍病原學說從三叉神經末梢到腦干核團的任何部位病變都可能引起本病。Cushing〔1920〕于手術中發現腫瘤的機械性壓迫可引起三叉神經痛。Jennetta〔1966〕提出在三叉神經的腦橋入口處90％以上有異行扭曲的血管壓迫在三叉神經后根上，導致神經根部分脫髓鞘變化。Gardner認為脫髓鞘部分的相鄰纖維之間產生短路，細微的觸覺刺激可通過此“短路〞傳入中樞，而中樞傳出的沖動經此“短路〞轉變成傳入沖動，如此疊加，到達閾值以上強度，產生病癥。2020/11/44中樞病原學說三叉神經痛與局灶性癲癇有很多類似點。有一些現象由周圍病原學說無法解釋如尸檢發現很多正常人存在著神經和血管的接觸、某些三叉神經痛的患者沒有血管壓迫等。三叉神經痛可能是一種感覺性癲癇發作。三叉神經痛的發作具有觸發點、突然發作、持續時間短、抗癲癇藥物有效支持這一觀點。該學說無法解釋絕大多數病例為單側，疼痛長期局限于某一二支范圍內無開展，腦干病變不產生三叉神經痛等現象。2020/11/45臨床表現疼痛的特性：前兆：發作前多無前兆，疼痛突發突止，發作間期無疼痛感。性質：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發作嚴重時，面部可扭曲或凝固。持續時間：每次發作持續數秒至數十秒，但發作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。頻率：早期發作較少，可數日一次，以后多逐漸加重，甚至數分鐘一次。病程可周期性發作，周期數周至數月。痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向一側。伴發病癥：面部潮紅，皮膚溫度增高，結膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。2020/11/46臨床表現觸發點及誘發又稱扳機點〔triggerpoint〕，常位于病側三叉神經分布區的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作〔咀嚼、說話、哈欠〕引起，直接刺激皮膚觸發點誘發疼痛少見。上頜支則多有刺激扳機點引起〔上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內側〕，洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引起。疼痛部位：側別：多限于一側，右側略多，4％的患者有雙側疼痛，多見于多發性硬化的患者。支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。2020/11/47鑒別診斷舌咽神經痛部位：一側舌根、軟腭、扁桃體、咽、耳道深部。蝶腭神經痛主要表現為顏面深部的持續性疼痛，可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等。三叉神經炎可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。疼痛為持續性，有時伴有運動支功能障礙。不典型面痛部位難以準確確定，性質為“麻木痛〞、“燒灼痛〞、“蟻走感〞，常超出三叉神經分布范圍，不會因細微碰觸激發疼痛。疼痛多為持續性，程度可有起伏，但很少有間歇期。多見于年齡較輕的女性。其他：牙痛，皰疹后神經痛，繼發性三叉神經痛2020/11/48三叉神經的應用解剖與三叉神經有關的腦干核團：三叉神經脊束核：承受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部痛覺和溫度覺有關。三叉神經腦橋核：承受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部的觸壓覺有關。三叉神經運動核：發出的纖維組成三叉神經運動根，支配咀嚼肌。三叉神經中腦核：與咀嚼肌的本體感覺有關。2020/11/49三叉神經的顱內段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發出，斜向上方走行至巖尖，為硬膜形成的Meckel腔所包繞，由此進入中顱窩，此處巖骨外表形成三叉神經壓跡。分支的位置關系：感覺根中第三支位于下外側，第一支位于上內側，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內上側。三叉神經感覺根的剖面呈橢圓形，橢圓長軸與身體長軸的夾角為10～80°，多為40～50°之間。三叉神經入橋腦處有大約15支小的神經根〔motor或abberantsensoryrootlets〕，有時術中不易識別清楚感覺和運動根，感覺根按照三支的位置關系進入三叉神經的三支。很多時候，小腦形成的部分唇樣突起會影響三叉神經入腦干連接處〔rootentryzone，REZ〕的顯露。2020/11/410 乙狀竇后入路顯示后顱窩的上、中、下血管神經復合體〔Neurovascularcomplex〕2020/11/4112020/11/4122020/11/4132020/11/414三叉神經的分支眼神經含有軀體傳入纖維，經海綿竇外側壁，位于伴行的動眼神經和滑車神經下方，至眶上裂附近分為三支經眶上裂入眶。淚腺神經：分布于淚腺、上瞼和外眥的皮膚。額神經：約在眶中部分為滑車上神經和眶上神經，分布于額頂、上瞼、內眥和鼻背的皮膚。鼻睫神經：發出滑車下神經、篩前神經、篩后神經、睫狀長神經等，分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。2020/11/415三叉神經的分支上頜神經含有軀體傳入纖維，行經海綿竇外側壁，沿其下部經圓孔出顱，進入翼腭窩上部，繼續前行經眶下裂入眶，延續為眶下神經?？粝律窠洠航浛粝聹稀⒖粝鹿艹隹?，分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和粘膜。顴神經：在翼腭窩內分出，分布于顴、顳的皮膚。上牙槽神經：分為上牙槽前、中、后三支，分布于上頜牙齒、牙齦和上頜竇粘膜。翼腭神經：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃體。2020/11/416三叉神經的分支下頜神經自卵圓孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，發出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌、腭帆張肌，還發出頰神經，后干粗大，分布于硬腦膜、下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區和口裂以下的皮膚外，還發出分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。耳顳神經：分布于顳區皮膚，并有分支至腮腺，舌咽神經分支參加。頰神經：分布于頰部皮膚及口腔側壁粘膜。舌神經：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支參加。下牙槽神經：分布于下頜牙及牙齦，終支經頦孔傳出，稱頦神經，分布于頦部和下唇的皮膚和粘膜。其運動纖維支配舌骨肌和二腹肌前腹。咀嚼肌神經：包括咬肌神經、顳深神經、翼內肌神經和翼外肌神經，分別支配四塊咀嚼肌。2020/11/4172020/11/4182020/11/4192020/11/420三叉神經痛的治療藥物治療：對原發性三叉神經痛的療效確切，尤其合適于治療初發生原發性三叉神經痛患者，但對繼發性三叉神經痛的療效不確切?？R西平治療三叉神經痛的療效確切〔A級證據，強烈推薦〕。奧卡西平可能有效〔B級證據，推薦〕。外科治療：包括封閉治療、射頻溫控熱凝術、Meckel's囊球囊壓迫術、伽馬刀治療、微血管減壓手術等方法。2020/11/421三叉神經痛的外科治療分類〔按三叉神經傳導通路的不同部位〕2020/11/422封閉治療理論根底：將對神經纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三叉神經的分支或半月神經節，選用的藥物過去用無水乙醇，目前多采用甘油。適應癥：藥物治療無效或有不良反響，且回絕手術或因身體條件不允許手術者。方法：周圍支封閉：針對眶下身經、眶上神經、頦神經、下頜神經等。三叉神經半月節封閉：須在X線監視下進展。效果：周圍支封閉容易完成，但有效期一般為1－6個月；半月節封閉療效持久，但注射技術困難。文獻報道：有效率術后90％，隨訪有50％的患者在1年以后疼痛復發。2020/11/423經皮半月節后射頻電凝療法理論根底：三叉神經中傳導痛覺的纖維為無髓鞘的Aδ和C纖維，可在70～75℃發生變性，而傳導觸覺的Aα和Aβ纖維不受影響。方法：在X線或CT引導下，將射頻針經皮插入三叉神經節，加熱至65～70℃，持續1分鐘。效果：近期效果立即緩解率96～100％，遠期療效也比較滿意。2020/11/424三叉神經半月節球囊壓迫術原理是充氣的小球囊對三叉神經半月節內節細胞和神經纖維進展壓迫、破壞(毀損)，阻斷痛覺纖維的傳導作用，到達止痛目的。2020/11/425射頻溫控熱凝術及球囊壓迫術的適應癥

〔B級證據，推薦〕1.年齡＞70歲2.全身情況較差3.已行微血管減壓術后無效或者疼痛復發4.回絕開顱手術者5.帶狀皰疹后遺癥6.鼻咽癌相關性三叉神經痛2020/11/426伽馬刀治療三叉神經痛的適應癥1.年齡＞70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術者。2.害怕或者回絕開顱手術、擔憂出現手術并發癥的患者。3.繼發性三叉神經痛，原發病灶已處理，或原發腫瘤較小者。4.經其他外科方法治療后無效或再次復發的患者。2020/11/427伽馬刀治療方法同一般γ刀手術，選擇的靶點位置主要位于三叉神經根入腦橋處，也有選擇雙靶點同時包含三叉神經半月節。2020/11/428三叉神經微血管減壓術〔Microvasculardecompression，MVD〕理論根底三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區對搏動性和穿插性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區，此區為三叉神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.5～1cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。2020/11/429微血管減壓術是目前治療三叉神經痛中療效最好和緩解持續時間最長的治療方法〔C級證據〕，術后疼痛完全緩解率大于90%，術后1、3、5年的疼痛完全緩解率為80%、75%和73%。但較其他方法有更多的風險，平均病死率為0.2%；其他風險：面部感覺減退、聽力下降、無菌性腦膜炎、腦脊液漏、小腦缺血、小腦血腫等。2020/11/430微血管減壓術適應癥1.診斷明確的原發性三叉神經痛。2.藥物治療無效的原發性三叉神經痛。3.射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發性三叉神經痛。4.微血管減壓術后復發的典型原發性三叉神經痛。5.青少年起病的典型原發性三叉神經痛。2020/11/431MVD手術步驟體位：患者取側臥位或3/4側俯臥位，后背盡量靠近手術床邊緣，同側肩部向下牽拉；頭架固定使頭部略轉向切開側。皮膚切口：平行并緊貼發跡內緣的直切口或者經乳突根部的橫切口，長約6-7cm，其1/3位于枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3位于其下方。骨窗：盡可能向外貼近乙狀竇；通常骨窗直徑只需2-3cm，但應充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。硬腦膜剪開：硬膜以乙狀竇后緣為底邊，可“V〞或“U〞形剪開硬腦膜。腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。沿小腦外側向深方探查，銳性別離蛛網膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保存。調整顯微鏡深度，銳性別離蛛網膜，明晰暴露三叉神經根顱內段全長及其周圍血管，小心識別責任血管〔offendingvessels〕，多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經與血管間的蛛網膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。假如沒有明確的offendingvessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據患者病癥，但第一支不能切斷。2020/11/432手術方法A.體位B.手術切口及骨窗C.術中所見2020/11/4332020/11/4342020/11/4352020/11/4362020/11/437MVD術后遠期療效的影響因素手術后疼痛是否立即緩解，如術后2周疼痛無完全緩解，則預示近期內疼痛容易復發。三叉神經REZ有動脈壓迫者不易復發，術中未發現有動脈壓迫或壓迫血管為靜脈者，術后復發率高。病史在7年以下的患者手術療效好，大于7年者容易復發。女性容易復發。多分支受累比單個受累效果差，但與側別無關。既往三叉神經手術史也是遠期療效的影響因素，以往曾行三叉神經射頻