第七章牙周病的主要癥狀（mainsymptoms）及臨床病理（clinicpathology）牙齦出血和炎癥牙周袋的形成牙槽骨吸收牙松動和移位牙周病的活動性整理課件§7.1牙齦出血和炎癥

bleedingandinflammationingingiva

臨床病理臨床表現整理課件一、臨床病理：Kinane和Lindhe以Page和Schroeder提出的四個階段為框架，修改為：1.初期牙齦炎病損（initiallesion）2.早期牙齦炎病損（earlylesion）3.確立期牙齦炎病損（establishedlesion）4.晚期牙周炎病損（advancedlesion）整理課件1.初期牙齦炎病損：菌斑堆積24H后開始，GCF量增加，白細胞滲出，菌斑堆積2～4天后，單核/巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞是主要浸潤細胞，炎癥浸潤區約占結締組織的5％，臨床仍表現為健康齦。整理課件2.早期牙齦炎病損：

菌斑堆積后約4～7天，淋巴細胞和中性粒細胞是主要的浸潤細胞，炎癥細胞浸潤約占結締組織的15％，溝內上皮和結合上皮出現上皮釘突。臨床可見牙齦發紅，探診出血。整理課件3.確立期牙齦炎病損：大量的漿細胞（10%~30%)位于近冠方的結締組織，溝內上皮有大量白細胞浸潤，上皮附著的位置不變，臨床已有明顯的炎癥和水腫，見牙齦色暗紅，齦溝加深，牙齦不再與牙面緊貼。漿細胞與病變活動性有關。整理課件4.晚期牙周炎病損（又稱牙周破壞期，phaseofperiodontalbreakdown）結合上皮向根方增殖和遷移形成牙周袋，漿細胞是此期的主要浸潤細胞，占50％以上，牙槽骨吸收，膠原纖維廣泛破壞，臨床上有牙周袋形成和附著喪失，x片觀察有牙槽骨的吸收。整理課件上述將從健康牙齦到牙周炎的發展過程分為四個階段，但它們之間無明確界限，而是移行過程。在確立期病損，可能有兩種轉歸，一種是牙齦炎穩定數月或數年，另一種發展為進行性破壞性病損－牙周炎，其機制尚未完全明了。整理課件二、臨床表現（掌握正常，區別異常）整理課件整理課件二、臨床表現1.牙齦出血牙齦炎癥的臨床最初表現是齦溝液量的增多和齦溝探診出血。牙周支持治療中如多次出現探診出血，則未來可能有牙周組織活動性破壞。2.牙齦顏色：鮮紅或暗紅色，也可是顏色變淺或蒼白整理課件3.牙齦外形：腫脹，齦緣變厚，牙間乳頭圓鈍，與牙面分離，點彩可消失。4.牙齦質地：膠原喪失，松軟脆弱，缺乏彈性；膠原增生，牙齦堅硬肥厚。整理課件5.探診深度（probingdepth，PD）及附著水平（attachmentlevel，AL，或臨床附著水平clinicalattachmentlevel,CAL）正常牙齦的探診深度<3mm附著喪失(attachmentloss，AL)是牙周支持組織破壞的結果，是指釉牙骨質界至齦溝底的距離。附著喪失的發生是區別牙齦炎和牙周炎的重要標志。

整理課件6.齦溝液（gingivalcrevicularfluid,GCF)：齦溝液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一7.其余：牙齦糜爛，齦溝溢膿等整理課件§7.2牙周袋的形成

periodontalpocketbeingformed牙周袋形成的機制牙周袋的病理牙周袋的類型整理課件齦袋（gingivalpocket）：假性牙周袋，當患牙齦炎時，齦溝探診深度可超過3mm，但上皮附著仍位于正常的釉牙骨質界處，沒有發生結締組織附著的降低，稱為齦袋。此時結合上皮僅開始向根方增殖，但尚未與牙面分離形成牙周袋。齦溝的加深是由于牙齦腫脹或增生使齦緣位置向牙冠方向移動。整理課件牙周袋（periodontalpocket）：是病理性加深的齦溝，是牙周炎最重要的病理改變之一。當患牙周炎時，齦溝底附近結締組織中的膠原纖維溶解破壞，結合上皮向根方增殖，其冠方與牙面分離形成牙周袋，袋底位于釉牙骨質界根方的牙面上，上皮發生了附著喪失。臨床常見的牙周袋是由齦緣向冠方，溝底向根方延伸而形成的。整理課件齦袋與牙周袋區別齦袋牙周袋形成原因牙齦組織向冠方增生牙周組織破壞，結合上皮向根方增殖移位袋底位置釉牙骨質界附近釉牙骨質界的根方牙槽骨無吸收有吸收

整理課件一、牙周袋形成的機制(mechanismofpocketformation)牙周袋的形成始于牙齦結締組織中的炎癥，以及炎癥所引起的膠原纖維破壞和結合上皮的根方增殖。當結合上皮中的浸潤的白細胞體積達到上皮的60％時，上皮從牙面剝離－牙周袋形成。整理課件二、牙周袋的病理(histopathology)炎性軟組織壁(softtissuewall)根面壁(rootsurfacewall)袋內容物(pocketcontents)整理課件炎性軟組織壁（softtissuewall）整理課件根面壁（rootsurfacewall)：牙周病時，從釉牙骨質界至牙周袋底這一部分暴露的根面即暴露的牙骨質區，構成牙周袋的內壁，它暴露在唾液和齦溝液中，是菌斑和牙石的附著面。

整理課件病變牙骨質可發生下列改變：1.菌斑、牙石堆積：2.結構改變(structrual)：脫礦區、過度礦化區3.化學改變(chemical）：鈣、磷、氟含量改變。袋內根面牙骨質可脫礦（demineralization），暴露于口腔時，脫礦的根面可發生再礦化（remineralization）。4.細胞毒性改變（cytotoxic）：病變牙骨質內可有內毒素等存在，可抑制成纖維細胞貼附于根面，不利于牙周新附著的形成。整理課件根面壁牙周袋袋底五個區域牙石附著性菌斑非附著性菌斑結合上皮附著區，變窄<0.1mm結締組織纖維破壞整理課件袋內容物：牙周袋內含有菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細胞等，白細胞壞死分解后形成膿液。具有生物毒性。整理課件三、牙周袋的類型(TypesofPeriodontalPocket)（一）根據牙周袋的形態以及袋底位置與相鄰組織的關系，可分為兩類：

1.骨上袋（suprabonypocket）

2.骨下袋（infrabonypocket） /骨內袋（intrabonypocket）

整理課件骨上袋和骨下袋的區別骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴冠方牙槽嵴根方，骨與軟組織壁相鄰骨破壞方式水平式垂直式（角型）鄰面越隔水平排列在袋底斜向。自袋底下方牙骨

纖維和牙槽骨之間質沿骨斜行越過嵴頂到鄰牙的牙骨質頰舌面袋下方，韌帶纖維從袋底的牙骨質沿骨

纖維沿正常水平斜行方斜面越過嵴頂與骨外式排列在牙和骨之間膜會合整理課件（二）按牙周袋累及牙面的情況分為三種類型

1.單面袋(simplepocket)

2.復合袋(compoundpocket)

3.復雜袋(complexpocket)整理課件§7.3牙槽骨吸收

alveolarboneresorption一、吸收的機制(mechanismofresorption)二、吸收的病理(pathologyofresorption)三、破壞的形成(formationofdestruction)四、牙槽骨吸收的臨床表現(clinicalsymptomofresorption)整理課件牙槽骨的生理性平衡牙槽骨為全身骨骼系統中變化最活躍的部分。在生理情況下，牙槽骨的吸收與新生是平衡的，牙槽骨高度保持不變。整理課件牙槽骨吸收（alveolarboneresorption）

是牙周炎的另一個主要病理變化，牙齒支持組織喪失，牙齒逐漸松動、脫落。整理課件一、牙槽骨吸收的機制：菌斑細菌及其產PGE2、物（內毒素等）刺激破骨細胞形成并活化，抑制成骨細胞形成骨吸收＞骨形成牙槽骨破壞、吸收局部調節因子的作用在骨改建中起作用，如IL-1β、TNF-α，IL-6整理課件二、牙槽骨吸收的病理影響因素：1.慢性炎癥：吸收、新生可以并存。2.咬合創傷(occlusiontrauma):整理課件三、牙槽骨破壞的形式1.水平型吸收（horizontalresorption）

2.垂直型吸收（verticalresorption）或角形吸收（angularresorption）

3.凹坑狀吸收（osseouscrater）

4.其他：反波浪形，扶壁骨形成等整理課件水平型吸收：是最常見的吸收方式，牙槽間隔、唇頰側或舌側的嵴頂邊緣呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，常形成骨上袋。整理課件垂直型吸收：指牙槽骨發生垂直方向或斜行的吸收，與牙根面形成一定角度的骨缺損，牙槽嵴的高度降低不多（若伴有水平型吸收則降低較多），而牙根周圍的骨吸收較多。大多形成骨下袋。發生在兩個鄰牙的牙槽骨間隔較寬處，炎癥重者側吸收多，炎癥輕者吸收少，由此形成。整理課件根據骨質破壞后剩余的骨壁數，分為：A：一壁骨袋B：二壁骨袋C：三壁骨袋D：四壁骨袋E：混合壁袋

整理課件凹坑狀吸收：指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央部分破壞迅速，而頰舌側骨質仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損。整理課件四、牙槽骨吸收的x線表現牙周炎的骨吸收最初表現為牙槽嵴頂的硬骨板消失，或嵴頂模糊呈蟲蝕狀嵴頂少量吸收牙槽骨高度降低；牙槽骨量減少30％以上，X片上才見高度降低；x線主要顯示牙近遠中的骨質破壞情況，且實際情況重于X線片表現。正常情況下牙槽嵴頂到釉牙骨質界的距離約為1～2mm，若超過2mm則可視為有牙槽骨吸收。吸收程度：吸收區占根長的1/3,1/2,2/3。整理課件牙周健康者整理課件輕度牙周炎患者整理課件中度牙周炎患者整理課件高度牙周炎患者整理課件水平型骨吸收垂直型骨吸收整理課件整理課件§7.4

牙松動與移位

toothmobilityandtoothmigration一、牙松動二、牙的病理性移位整理課件在生理狀態下牙齒有一定的動度，主要是水平方向，也有極微小的軸向動度，均不超過0.02mm，臨床不易覺察。在病理狀況下牙松動超過生理范圍，這是牙周炎的主要表現之一。整理課件牙松動的原因病理性松動牙槽嵴吸收（牙周炎）、牙合創傷、牙周膜的急性炎癥、病理性牙根吸收（囊腫或腫瘤壓迫）

、牙周翻瓣手術后、女性激素水平變化整理課件傳統觀點——牙松了就要拔，老掉牙牙周病往往得不到人們足夠的重視，不少人往往等到牙松到實在難以忍受的時候才想起看病，延誤了治療時機整理課件拔牙指征晚期牙周炎，牙周骨組織已大部分被破壞，牙極為松動者整理課件二、牙的病理性移位

1.引起牙齒病理性移位的主要因素：（1）牙周支持組織的破壞,肉芽組織;（2）施加于牙上的各種力的改變

2.病理性移位好發于前牙，使牙齒向受力的方向發生移位。如：侵襲性牙周炎患者前牙可出現扇形移位。牙合整理課件§7.5牙周病的活動性

（pe