腦出血診治指南

2015AHA/ASA自發性腦出血指南

2017自發性大容積腦出血監測與治療中國專家共識

中國2014年版腦出血指南Stroke2015May28中國2017年腦出血專家共識急診診斷和評估1.基線嚴重程度評估應該作為ICH患者初次評估的一部分（I類推薦，B級證據）ICH評分≧3分可作為不良預后的臨床和影像綜合判定指標（共識）評價指標ICH評分GCS3-425-12113-150血腫體積≥30ml1<30ml0血腫破人腦室是1否0血腫源自幕下是1否0患者年齡≥80歲1<80歲02.快速影像學檢查（CT或MRI）鑒別缺血性卒中和ICH（I類推薦，A級證據；同2010）

局灶神經功能缺失，提示血管病可能提示ICH，但不特異嘔吐/嚴重頭痛/意識水平下降/癥狀數min數h內進展SBP＞220mmHg影像檢查是必須的3.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb類推薦，B級證據）；如果臨床表現和影像學檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI、MR血管造影、靜脈造影對發現潛在器質性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價值（Ⅱa類推薦，B級證據；同2010）血腫擴大發病3h內行CT檢查的患者，28%-38%后期CT發現血腫擴大1/3以上CTA強化CTspotsign(contrastwithinthehematoma)；“點”征，提示血腫擴大的風險越高潛在血管異常的危險因素<65歲女性非吸煙者腦葉出血破入腦室無高血壓或凝血病史血腫繼續擴大的危險因素基礎病變:明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內引流者血腫擴大發生時間絕大部分血腫擴大在3小時內，也可發生于12小時內判定標準V2-V1≥12.5cm3

或V2/V1≥1.4(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大

CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1dCT平掃增強CTCTACT平掃12h后CT平掃

CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大大容積腦出血發病早期表現為局限性神經功能缺損伴意識障礙（GCS≦8分）、瞳孔不等大、呼吸節律異常，提示大容積ICH（3級證據，B級推薦）。發病早期CT掃描顯示幕上血腫≧30ml、橋腦血腫≧5ml、丘腦或小腦血腫≧15ml，可判定為大容積ICH（2～3級證據，B級推薦）。大容積ICH伴占位效應（如松果體移位>8mm,中線移位10mm），腦積水，可作為不良預后的影像學判斷指標（2級證據，B級推薦）。ICH評分≧3分可作為不良預后的臨床和影像綜合判定指標。（3級證據，B級推薦）內科治療病因治療：止血和凝血障礙/抗血小板藥物

預防DVT血壓止血和凝血障礙/抗血小板藥物/預防DVT1.合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應該補充適當凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C級證據；同2010）；

2.由于服用VKA（如華法令）導致INR升高的ICH患者，應停用VKA，補充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR值，并靜脈應用維生素K（Ⅰ類推薦，C級證據；同2010）新鮮血漿和PCC（

Ⅱ類推薦，B級證據）；使用PCCs（凝血酶原復合物）比使用FFP（冰凍新鮮血漿）并發癥更少，糾正INR更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb類推薦，B級證據）。INR目標1.3-1.5rFVIIa可降低INR，但不能糾正全部凝血異常，不能完全恢復正常血栓形成機制。不推薦常規應用rFVIIa（Ⅲ類推薦，C級證據；有修訂）；3.對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個體化考慮采用FEIBA（FVIII旁路活性抑制物）、其他PCCs或者rFVIIa治療。

如果患者在發病前2小時內服用過達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。

服用達比加群的患者可考慮血液透析（IIb類推薦，C級證據；新增）；4.對于使用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb類推薦，C級證據；新增）；5.曾經應用抗血小板藥物治療的ICH患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb類推薦，B級證據；有修訂）；6.對于凝血機制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴大，但是證據表明對未經篩選的患者，應用rFVIIa會增加血栓形成風險，且缺乏臨床獲益證據，不推薦應用rFVIIa（Ⅲ類推薦，A級證據；同2010）；對于溶栓藥相關性腦出血，可選擇輸注凝血因子（Ⅱb類推薦，B級證據），目前尚無有效藥物治療抗血小板相關性腦出血。7.ICH患者在住院當日開始行間歇性充氣加壓治療以預防DVT（Ⅰ類推薦，A

級證據；有修訂）；

加壓性彈力襪對減少DVT或改善預后無益（III類推薦，A級證據；有修訂）；8.癥狀發生1-4天內活動較少的患者，在有證據提示出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成（Ⅱb類推薦，B級證據；同2010）；

9.癥狀性DVT的ICH患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或放置下腔靜脈濾器（IIa類推薦，C級證據）；選擇哪一種方法進行治療需考慮多種因素，包括發病時間、血腫穩定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa類推薦，C級證據；新增）。ICH血壓管理1.對于收縮壓150-220mmHg的住院患者，沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg是安全的（I類推薦，A級證據），可能改善患者的功能預后（IIa類推薦，B級證據；有修訂）；2.對于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續性靜脈輸注和密切監測血壓的情況下，考慮積極降壓治療可能是合理的（IIb類推薦，C級證據；新增）

當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據,新增)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據,新增)降壓治療的安全性INTERACT1快速將血壓降至SBP＜140mmHg是安全的INTERACT1404例發病6h內ICHSBP升高的患者早期強化治療不增加死亡率和嚴重不良事件降壓治療的有效性INTERACT22839例發病6h內ICH患者SBP150-220mmHg強化降壓組（隨機后1h被SBP＜140mmHg，維持7d）標準降壓組（SBP＜180mmHg）mRS≥3分

強化降壓組53%vs標準降壓組55.6%OR0.8795%CI0.75-1.01P=0.06INTERACT2強化降壓組功能預后明顯優于標準降壓組強化降壓組功能身體和精神健康明顯優于標準降壓組P=0.002血壓波動與顱內出血預后差相關Bloodpressurevariabilityandoutcomeafteracuteintracerebralhaemorrhage:apost-hocanalysisofINTERACT2,arandomisedcontrolledtrial.Lancet2014Apr;13(4):364-73Lancet2016;388:365–75INTERACT2局限性預后與發病到開始治療的時間無明顯關系強化降壓治療對血腫擴大無明顯作用1/3患者1h內達目標SBP，1/2患者6h內達目標SBP75%血腫＜20ml大容積腦出血對大容積ICH患者須行血壓管控（2級證據，B級推薦），但管控目標并不明確，需加強相關研究。在管控血壓時，須考慮顱內壓和腦灌注壓，以免繼發腦缺血（專家共識，A級推薦）。降壓治療可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續泵注，并采用袖帶血壓測量法監測血壓（不穩定時每15min分鐘一次），以免血壓過度、過快波動（專家共識，A級推薦）住院期間管理

預防繼發性腦損害一般監測和護理血糖體溫癇性發作并發癥一般監測和護理ICH患者的初始監測和管理應該在ICU或專門的卒中單元進行，并配備具有神經重癥專業知識的醫護人員（Ⅰ類推薦，B級證據；有修訂）。加拿大一項研究納入49家醫院，注冊護士比例高、醫護溝通與30d死亡率低獨立相關瑞典一項研究納入86家醫院，卒中單元與ICH患者病后3個月死亡或住院低風險相關OR0.695%CI0.54-0.68常規監測生命征監測神經功能評估心肺功能監測-袖帶血壓監測-心電監測-脈搏血氧監測-靜脈血管活性藥物治療時考慮持續動脈血壓監測護理ICPCPP血流動力學監測實施ICP、BP、機械通氣、發熱、血糖治療方案通過體位、氣道管理等預防癱瘓相關并發癥血糖管理監測血糖，避免血糖過高或過低（Ⅰ類推薦，C級證據；有修訂）入院高血糖提示死亡和不良預后風險增加1項RCT研究提示外科手術患者強化降糖（80-110mg/dl）改善預后多項研究強化降糖全身和腦低血糖發生率增加，可能增加死亡風險大容積腦出血須行血糖管控，管控目標為7.8～10mmol/L（1級證據，A級推薦）。急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續泵注，每2～4h測定血糖一次，以免低血糖發生（專家共識，A級推薦）。監測血糖的方法可采用靜脈血血糖測定法，如果采用末稍血血糖快速測定法則注意測量誤差（專家共識，A級推薦）。體溫管理治療ICH患者的發熱癥狀是合理的（IIb類推薦，C級證據；新增）入院72h后生存的患者，發熱時間與預后相關，是預測預后的獨立因素發熱與血腫擴大有關，但因果關系不詳體溫控制在正常范圍，并未顯示可改善預后治療性低溫減輕血腫周圍水腫大容積腦出血對大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標為T<38.5℃（2級證據，B級推薦）。低溫（34～35℃）治療獲益證據尚顯不足，有待進一步研究（3級證據，B級推薦）。在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱、直腸、鼻咽深部）監測，降溫與低溫方法可參考《神經重癥低溫治療中國專家共識》癲癇和抗癲癇藥物1.臨床出現抽搐的患者應給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，A級證據；同2010）；

ICH發病1w內癇性發作率16%，主要發生在發病時或發病早期危險因素：皮層受累（主要），嚴重程度，首次癇性發晚前瞻性研究顯示：臨床癇性發作與神經功能預后或死亡率不相關2.精神狀態改變且EEG顯示癇樣放電的患者應給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，C級證據；同2010）；3.持續EEG監測可被用于意識障礙程度超過腦損傷程度的ICH患者（Ⅱa

類推薦，B級證據；有修訂）；

cEEG監測提示腦電顯示的癇性發作率28%-31%（選擇性隊列大多數予預防性用藥），EEG所示的亞臨床發作的臨床意義不詳4.不建議預防性應用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級證據；同2010）。苯妥英預防增加ICH死亡率和殘疾率預防性抗癲癇藥物與存活大于5天者預后不相關丙戊酸為期3m的預防性治療不能降低1y癇性發作率（19.5%vs22.2%P=0.8）大容積腦出血須行血氧管控（2級證據，B級推薦），管控目標為血氧飽和度≧94%，PO2≧75mmHg；必要時，盡早建立人工氣道，或（和）機械通氣；在此期間，加強臨床呼吸指標（頻率、節律、幅度）監測和動脈血氣分析監測（專家共識，A級推薦）。大容積腦出血須行血鈉管控，管控目標為135～155mmol/L（3級證據，B級推薦）。糾正血鈉異常的關鍵在于控制水和鈉的出入，同時加強血鈉監測（每6h或12h或24h），將每日血鈉控制在8～10mmol/L以內波動，以減少滲透性腦病的發生（專家共識，A級推薦）大容積腦出血須行營養指標管控（1級證據，A級推薦）管控目標和規范可參考《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）》和《神經系統疾病經皮內鏡下胃造口喂養中國專家共識》（專家共識，A級推薦）。內科并發癥的管理1.所有患者在經口進食前均應行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風險（I類推薦，B級證據；新增）；

2.在ICH之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa類推薦，C級證據；新增）。入院24h內15%ICH患者肌鈣蛋白＞0.4ng/mL，與住院期間死亡率增加相關

大容積腦出血并發肺炎可增加病死率。ICH伴意識障礙患者無論是否存在吞咽功能障礙，均須管飼喂養（專家共識，A級推薦）。不推薦常規應用抗生素預防肺炎（2級證據，B級推薦）。一經確診肺炎（包括呼吸機相關性肺炎）須盡早開始治療，治療規范可參考《神經疾病并發醫院獲得性肺炎診治中國專家共識（2012）》（專家共識，A級推薦）。大容積腦出血并發應激相關性粘膜病變伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦診斷明確，應即刻開始質子泵抑制劑治療，即便已行內鏡止血或手術止血治療（1級證據，A級推薦）；不推薦預防性應用質子泵抑制劑（1級證據，A級推薦）。顱內壓增高的處理(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內壓。(2)鎮痛和鎮靜：除非患者出現明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮痛劑和鎮靜劑，以免影響病情觀察。對需要氣管插管或類似其他操作的患者，需要靜脈應用鎮靜劑。鎮靜劑應用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內壓，同時需監測患者臨床狀態。常用的鎮靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖等，鎮痛及止咳作用的有：嗎啡、阿芬太尼等。(3)脫水降低顱內壓：甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強脫水降低顱內壓，應該酌情個體化應用。國外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究。(4)腦室引流：如腦出血患者出現嚴重腦積水(腦室擴大)，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。ICP監測和治療1.對腦積水患者進行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下降的患者（Ⅱa類推薦，B級證據；有修訂）；2.出現以下情況應考慮ICP監測和給予相應處理：ICH患者GCS評分≤8、出現小腦幕疝的臨床表現、嚴重腦室內出血、腦積水。根據腦血流自動調節的情況保持腦灌注壓在50-70mmHg之間（Ⅱb類推薦，C級證據；2010）；3.ICP升高的ICH患者不應該給予類固醇激素治療（III類推薦，B級證據；新增）。大容積腦出血須行ICP管控，管控目標為ICP≦20mmHg，同時ICP變異性<2.8mmHg/h（4級證據，C級推薦）。CPP的管控目標不夠明確，須進一步臨床研究證實（專家共識，A級推薦）。必要時，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2～3級證據，C級推薦），但不推薦應用皮質類固醇激素（2級證據，B級推薦）。腦室內出血1.腦室內注射r-tPA：并發癥發生率相對較低，但是有效性和安全性仍不明確（Ⅱb類推薦，B級證據；有修訂）；2.腦室內出血內鏡治療：有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據；新增）。腦積水腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個重要原因，意識水平下降的患者均應考慮進行治療。腦室引流是一種降低顱內壓的有效方法，尤其是對腦積水患者，其主要風險是感染。對GCS評分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據或伴有嚴重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應考慮顱內壓監測和治療。推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高(1I級推薦，B級證據)。外科治療1.小腦出血伴神經功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫（Ⅰ類推薦，B級證據；同2010）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級證據；同2010）；2.對于大多數幕上ICH患者而言，手術的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據；有修訂）；

3.早期進行血腫清除術與當患者惡化時行血腫清除相比，并沒有明確的優勢（IIb類推薦，A級證據；新增）；4.對于病情惡化的患者，幕上血腫清除可作為挽救生命的措施（IIb類推薦，C級證據；新增）；

5.對于昏迷、顯著中線移位的大容積血腫、藥物難以控制的高ICP的幕上ICH患者可采用去骨瓣減壓術聯合或不聯合血腫清除術治療，以減少死亡率：（IIb類推薦，C級證據；新增）；6.使用立體定向設備進行微創血腫清除術，內鏡聯合或不聯合溶栓藥物，療效尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據；有修訂）。對于腦葉出血超過30ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫(Ⅱ級推薦，B級證據)或微創手術清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據)。發病72h內、血腫體積20～40ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫院，經嚴格選擇后可應用微創手術聯合或不聯合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據)。40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮手術清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據)。ICH復發的預防1.對患者ICH復發風險分層評估將影響治療策略，ICH復發危險因素：（1）最初出血位于腦葉ICH；（2）高齡；（3）gradientechoMRI序列顯示微出血病灶及其數量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者（Ⅱa類推薦，B級證據；有修訂）；

2.所有ICH患者均應控制血壓（Ⅰ類推薦，A級證據；有修訂）。ICH發生后應立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦，A級證據；新增）。長期血壓控制目標為130/80mmHg是合理的（IIa類推薦，B級證據；新增）；3.生活方式的改變（包括限酒<2次/d，戒煙和戒毒，治療阻塞性睡眠呼吸暫停等）可能對預防ICH復發是有益的（Ⅱb類推薦，B級證據；有修訂）；

4.由于較高的復發風險，華法令相關的自發性腦葉ICH患者，避免長期服用華法令抗凝治療非瓣膜性房顫（Ⅱa

類推薦，B級證據；同2010）；

5.非腦葉ICH患者可以考慮抗凝治療，所有ICH患者都可考慮單一抗血小板治療，特別是明確指征時（Ⅱb類推薦，B級證據；有修訂）；6.抗凝藥物相關性ICH患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內避免口服抗凝藥物，可能降低ICH復發風險（IIb類推薦，B級證據；新增）。如果有使用指征，ICH發生后數天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚（IIa類推薦，B級證據；新增）；

7.在伴有房顫的腦出血患者中使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少ICH復發風險的有效性尚不清楚（IIb類推薦，C級證據；新增）；8.沒有足夠證據表明ICH患者中應限制他汀類藥物的使用（IIb類推薦，C級證據；同2010）。康復1.所有ICH患者均應接受多學科康復訓練（I類推薦，A級證據；有修訂）；2.如果可能，盡早開始康復、并與出院后社區康復無縫銜接，形成良好協作模式，以實現早期出院和以家庭為基礎的康復，康復將有效地促進恢復（Ⅱa類推薦，B級證據；同2010）。

小結腦出血的評估及血腫擴大的因素控制血壓治療，減輕腦水腫是內科治療的關鍵積極防治腦出血的并發癥決定預后，大面積腦出血外科積極干預附錄資料：不需要的自行刪除常用止血包扎方法

院前急救總的任務：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進一步診治創造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險后施救5、救治、監護與轉運的一致性院前急救的原則：6、先復蘇后固定7、先止血后包扎8、爭分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官。現場傷員的分類與標記：第一急救區紅色：傷情嚴重，危及生命者第二急救區黃色：嚴重，但無危及生命者第三急救區綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時間控制大出血，應盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點：面動脈、枕后動脈、尺橈動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分