橈骨遠端骨折演示文稿現在是1頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折現在是2頁\一共有81頁\編輯于星期六教學目的：掌握橈骨下端骨折的閉合整復和外固定方法了解橈骨下端的解剖、病因病理和診斷要點。現在是3頁\一共有81頁\編輯于星期六概述：※橈骨遠端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74％※最常見的損傷機制是過伸位跌倒并伸手支撐※通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷※雖然有好幾種分類方法可用來鑒別腕部骨折，但最常用的是AO／ASIF和Frykman分型※大多數骨折首選的治療是閉合復位或外固定。如果骨折無法復位，必須切開復位。現在是4頁\一共有81頁\編輯于星期六其發病率約占急診骨折病人的17%,其中關節內骨折占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端骨折主要發生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發育有關，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創傷多，其原因與高齡及女性絕經后的骨質疏松相關。現在是5頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折3CM定義

指橈骨下端關節面以上2-3厘米處發生的骨折。

現在是6頁\一共有81頁\編輯于星期六腕部的解剖：（1）8塊腕骨（2）2根前臂骨現在是7頁\一共有81頁\編輯于星期六8占全身骨折的11%

發病率比較高，老人多見現在是8頁\一共有81頁\編輯于星期六9橈骨遠端骨折

元《世醫得效方》（1337年）“手掌根出臼”，記載骨折特點、整復方法、預后。

明《普濟方》（1406年）“手盤骨折“，記載手法整復、小夾板固定。

清《傷科匯纂》（1815年）將骨折分“外出”和“內出”兩型、復位手法要區別對待。

清《陳氏秘傳》（1840年）“手腕出臼”，發明“牽抖復位法”。

1814年，愛爾蘭AbrahamColles

首次報告伸直型橈骨遠端骨折。源流介紹現在是9頁\一共有81頁\編輯于星期六10

橈骨下端是松質骨與密質交界的部位，此處最容易發生骨折解剖特點現在是10頁\一共有81頁\編輯于星期六11伸腕屈腕橈傾尺傾腕關節功能現在是11頁\一共有81頁\編輯于星期六1223o尺傾角20~25°認識腕部二個角骨折后尺傾角變小現在是12頁\一共有81頁\編輯于星期六1311o掌傾角10~15°認識腕部二個角骨折后掌傾角變小骨折塊現在是13頁\一共有81頁\編輯于星期六14尺傾角掌傾角意義:

1、決定腕關節活動范圍

2、骨折復位的標準、預后的判斷現在是14頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折病因病理間接暴力身體重力地面反作用力伸直位屈曲位身體重力地面反作用力現在是15頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折直接暴力病因病理骨折處粉碎,縮短移位現在是16頁\一共有81頁\編輯于星期六17伸直型（Colles骨折）最常見骨折背側緣（反Barton骨折）掌側緣（Barton骨折）屈曲型（Smith骨折）臨床分型：現在是17頁\一共有81頁\編輯于星期六

A0/ASIF將橈骨遠端骨折分為27類。將橈骨遠端骨折分為關節外骨折(A型)、部分關節內骨折(B型)及復雜關節內骨折(C型)3種基本類型。

每型再分成3組：A型關節外骨折：A1孤立的尺骨遠端骨折，A2橈骨遠端骨折、無粉碎、嵌插，A3橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插；

B型簡單關節內骨折：B1橈骨遠端矢狀面骨折，B2橈骨遠端背側緣骨折，B3橈骨遠端掌側緣骨折；

C型復雜關節內骨折：C1關節內簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎，C2節內簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關節內骨折。附加尺骨損傷，可產生多種橈骨遠端骨折的組合型式。

AO分型是目前公認的較全面實用的分型方法，對選擇手術入路和固定方式及判斷預后具有重要指導意義。現在是18頁\一共有81頁\編輯于星期六19以間接暴力多見1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles)

跌倒時，腕關節呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠段向背側（餐叉樣畸形）和橈側移位，橈骨遠段關節面改向背側傾斜，向尺側傾斜減少或完全消失，腕背伸位——伸直型骨折——遠端向背側、橈側移位；病因病機現在是19頁\一共有81頁\編輯于星期六20伸直位身體重力地面反作用力現在是20頁\一共有81頁\編輯于星期六21骨折遠端向背側移位現在是21頁\一共有81頁\編輯于星期六22骨折遠端向掌側移位現在是22頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折X

線照片骨折線骨折遠端向背側移位伸直型（Colles骨折）現在是23頁\一共有81頁\編輯于星期六24伸直型骨折移位情況現在是24頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折骨折遠端向背側移位“餐叉樣”

畸形特殊體征現在是25頁\一共有81頁\編輯于星期六正常外觀異常外觀橈骨遠端骨折骨折遠端側方移位“槍上刺刀樣”畸形現在是26頁\一共有81頁\編輯于星期六27身體重力地面反作用力2、屈曲型：史密斯骨折腕關節掌屈位——屈曲型（smits）——遠端向橈側和掌側移位。

20歲以前，骨骺尚未融合，可發生骺離骨折；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關節。現在是27頁\一共有81頁\編輯于星期六28骨折塊受腕骨碰擊向掌側移位現在是28頁\一共有81頁\編輯于星期六29骨折塊受腕骨碰擊向背側移位現在是29頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折X

線照片屈曲型（Smith骨折）骨折線骨折遠端向掌側移位現在是30頁\一共有81頁\編輯于星期六31現在是31頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折X

線照片粉碎型骨折骨折線經關節面現在是32頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折粉碎型橈骨遠端骨折骨折線現在是33頁\一共有81頁\編輯于星期六34下尺撓關節上端有一個三角軟骨盤，把撓腕關節分隔開，形成二個關節腔，有堅強的韌帶與三角軟骨盤及橈骨內側緣相連結，以維持下尺撓關節的穩定:撓骨遠端骨折后由于骨折的移位，可使腕關節結構發生變化，造成下尺橈關節分離現在是34頁\一共有81頁\編輯于星期六35骨折處粉碎,縮短移位直接暴力少見粉碎型橈骨遠端骨折骨折線現在是35頁\一共有81頁\編輯于星期六36臨床表現

骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關節活動功能喪失。

1.伸直型:外觀呈餐叉樣畸形。腕背側隆起;腕部增寬;骨折部明顯壓痛。摸診時在腕背側可觸及移位的骨折遠端，并扣及骨擦音。

2.屈曲型:骨折近端向腕背側突起，掌側飽滿，可摸到移位的骨折遠端。

X光拍片:可明確骨折類型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化.現在是36頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折診斷要點腫脹疼痛功能受限一般癥狀現在是37頁\一共有81頁\編輯于星期六治療

確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對骨折類型進行分類。分型有助于決定治療的選擇。現在是38頁\一共有81頁\編輯于星期六治療原則

（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩定。（2）、對于無移位的穩定骨折或有移位復位后可維持穩定的骨折，宜采用閉合復位石膏(夾板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側傾斜>20°～25°，骨折端背側緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關節內粉碎骨折，關節面移位>2mm多提示骨折不穩定，應考慮手術治療。現在是39頁\一共有81頁\編輯于星期六（4）、若從AO分類角度講，

A型和B1型骨折首選閉合復位石膏外固定；

對B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下首選切開復位斜T形鈦板內固定；

對C2型和C3型骨折首選切開復位斜T形鈦板內固定，干骺端粉碎無法進行鈦板內固定時，采用切開復位外固定架固定術，并視術中情況決定是否使用克氏針內固定。（5）、對骨質疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質情況決定是否進行骨移植。現在是40頁\一共有81頁\編輯于星期六（1）

閉合復位石膏(夾板)外固定

閉合復位石膏或夾板外固定是大多數橈骨遠端骨折的主要治療方法。

對于兒童或中老年人發生的低能量損傷、關節外骨折或累及關節面無移位的患者，閉合復位可取得良好的療效。

在局部血腫內麻醉或臂叢神經阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續對抗牽引、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復，首先恢復橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復位后，根據骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節背伸位，并且石膏過肘；Barton骨折外固定不容易穩定，在不能采用內固定的情況下，背側Barton骨折固定于腕關節背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節掌屈及前臂旋后位。

上述位置固定3周后改成腕關節中立位固定至6周。由于石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，手法復位后應密切復查。現在是41頁\一共有81頁\編輯于星期六復位標準1

解剖復位

恢復橈骨遠端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關節面和下尺橈關節面無臺階樣移位和分離。若關節面不能解剖復位，關節面臺階樣移位應<1mm。因為橈骨的短縮是影響腕關節功能的主要因素，關節面的不平整是形成創傷性關節炎的主要原因，掌傾角的減少對腕關節的功能影響不大。由此可見，恢復橈骨遠端關節面的完整性，糾正橈骨縮短是獲得良好腕關節功能的基礎。2

功能復位

復位的最低影像學標準是：背傾角<10°，尺偏角>l5°，橈骨縮短<5mm，關節面骨折塊的臺階或分離<2mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標準，即使后期畸形愈合，也不會出現明顯的臨床癥狀。現在是42頁\一共有81頁\編輯于星期六43復位手法（伸直型）

(1)一助手握住患者前臂上端，醫者雙手拇指觸于骨遠端背側，其余四指觸于腕掌側行對抗牽拔，矯正旋轉及重迭畸形。

(2)待骨折兩斷端充分牽開后，醫者雙手拇指向掌側按壓骨折遠端，余指向背側托頂骨折近端。伺時腕部掌屈、尺偏.即可矯正背側、撓側移位現在是43頁\一共有81頁\編輯于星期六44

撥伸對抗牽引重疊移位糾正重疊移位辨證論治（一）手法復位現在是44頁\一共有81頁\編輯于星期六45糾正骨折塊向橈側移位捺正推擠現在是45頁\一共有81頁\編輯于星期六46腕部掌屈尺偏糾正向背移位現在是46頁\一共有81頁\編輯于星期六47復位手法(3)屈曲型骨折整復法:（smils)患者前臂處于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牽引.在牽引下醫者雙手拇指觸于腕掌側骨折遠端，向下按壓。其余四指觸于背側骨折近端向上提，同時助手將腕部背屈即可復現在是47頁\一共有81頁\編輯于星期六48現在是48頁\一共有81頁\編輯于星期六49(2)固定方法:骨折整復后。在維持牽引下，用紗布包裹繃帶纏繞。將平紙壓墊用膠條粘于夾板相應的位置，將夾板分別放置于背、掌尺、撓側。繩帶捆扎固定。橈側、背側夾板應超過腕關節，以限制手腕的僥偏、背伸，固定后腕關節于中立位懸吊胸前。現在是49頁\一共有81頁\編輯于星期六50（二）固定方法限制腕部：背伸及橈偏動作背板橈側板橈、背側夾板超腕關節現在是50頁\一共有81頁\編輯于星期六51現在是51頁\一共有81頁\編輯于星期六52（三）功能鍛煉積極進行指間關節、掌指關節的屈伸活動（四）藥物治療三期辯證治療（五）其他治療（1）手術切開復位（2）尺骨小頭切除現在是52頁\一共有81頁\編輯于星期六（2）經皮穿針復位固定

目前單純的經皮穿針技術已經很少單獨應用，多與外固定架結合應用。現在是53頁\一共有81頁\編輯于星期六（3）

外固定支架的應用

1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠端骨折。外固定支架能持續維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩定的因素，從而有效地防止畸形的發生，直至骨折愈合。所以，在嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折伴明顯短縮時，外固定支架是首選的方法。當某些關節內骨折在使用外固定支架時，加用橈骨莖突經皮穿針固定骨折塊，則進一步擴大了外固定支架的應用范圍。目前使用外固定器有超關節和關節周圍2種固定方式。現在是54頁\一共有81頁\編輯于星期六現在是55頁\一共有81頁\編輯于星期六鑲嵌式外固定支架現在是56頁\一共有81頁\編輯于星期六現在是57頁\一共有81頁\編輯于星期六鎖定加壓接骨板系列(LockingCompressionPlateSystemLCP)現在是58頁\一共有81頁\編輯于星期六現在是59頁\一共有81頁\編輯于星期六現在是60頁\一共有81頁\編輯于星期六手術適應癥開放性骨折；涉及關節面的粉碎骨折；保守治療效果欠佳。現在是61頁\一共有81頁\編輯于星期六手術治療現在是62頁\一共有81頁\編輯于星期六手術治療現在是63頁\一共有81頁\編輯于星期六手術治療現在是64頁\一共有81頁\編輯于星期六手術治療現在是65頁\一共有81頁\編輯于星期六手法整復后，效果欠佳現在是66頁\一共有81頁\編輯于星期六手術后（側位）現在是67頁\一共有81頁\編輯于星期六手術后（正位）現在是68頁\一共有81頁\編輯于星期六（5

）腕關節鏡輔助下復位固定

（6）

人工腕關節置換

（7）

骨或骨替代物移植問題現在是69頁\一共有81頁\編輯于星期六橈骨遠端骨折并發癥治療

★

常見并發癥有骨折畸形愈合、下尺橈關節脫位、腕管綜合征、嚴重創傷性腕關節炎、前臂筋膜室綜合征、關節僵硬、骨質疏松、壓迫性潰瘍、活動受限及手術并發癥等。未準確復位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺橈關節脫位是橈骨遠端骨折最容易忽略的并發癥；關節僵硬、骨質疏松是最常見的并發癥。

★其它并發癥有背側間室的伸肌腱炎和肌腱斷裂、正中N病變、反射性交感神經營養不良、手指強直和Volkmann攣縮現在是70頁\一共有81頁\編輯于星期六71【術后處理及注意事項】

(一)肘屈90。前臂中立位，懸吊胸前.嚴防手下垂，術后即可行大幅度握拳和伸掌指關節活動，有利于消腫。

(二)嚴密觀察手指腫脹變化，若出現手指麻木、紫暗應及時放松外固定。

(三)固定時間一般4周，解除外固定時應檢查骨折愈合情況。若骨折處有明顯壓痛，則提示骨折未完全愈合，需延長外固定2周。現在是71頁\一共有81頁\編輯于星期六72(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的腫脹、僵硬及活動受限，應指導病人做腕關節與手指的操練，鼓勵病人積極堅持活動，外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗，常能使癥狀很快消除。

(五）沒有癥狀的栳骨遠端畸形愈合，則無必要為了改變外觀形態而進行手術。若下尺撓關節有十分明顯的疼痛和壓痛，前臂旋后活動嚴重受限，可切除尺骨小頭而獲得改善。現在是7