解讀碘對比劑使用指南（V2）梁長虹現在是1頁\一共有70頁\編輯于星期五內容解讀第二版與第一版的區別對比劑安全規范使用對比劑使用相關問題現在是2頁\一共有70頁\編輯于星期五解讀第二版與第一版的區別現在是3頁\一共有70頁\編輯于星期五內容分類更科學第一版目錄碘過敏試驗使用碘對比劑前的準備工作腎功能正常患者血管內使用碘對比劑原則有對比劑腎病高危因素的患者血管內使用碘對比劑注意事項碘對比劑非腎毒性反應使用碘對比劑禁忌癥碘對比劑血管外的使用第二版目錄碘對比劑基本結構及分類使用碘對比劑前的準備工作使用碘對比劑原則對比劑腎病碘對比劑血管外滲碘對比劑全身不良反應使用碘對比劑禁忌癥碘對比劑血管外使用現在是4頁\一共有70頁\編輯于星期五新增：碘對比劑基本結構及分類碘對比劑基本結構：三碘苯環衍生物碘對比劑分類離子型和非離子型單體和雙體高滲、次高滲和等滲備注：本次修訂用“次高滲”對比劑概念替代“低滲”對比劑概念次高滲對比劑（原低滲對比劑）是相對高滲對比劑而言，而等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言；事實上，次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數倍

現在是5頁\一共有70頁\編輯于星期五突出強調“水化”的機制和重要性水化：建議在使用碘對比劑前4小時至使用后24小時內，對患者給予水化水化的可能機制增加腎血流量降低腎素血管緊張素系統的活性降低對比劑相關的血液粘滯度和滲透性等滲性生理鹽水可擴充血管內容積用碳酸氫鈉可使腎小管內液體堿性化，可降低腎小管損害水化的方法動脈內用藥者推薦在對比劑注射前6-12小時注射0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液注射對比劑后亦應連續靜脈補液，不少于100ml/小時，持續24小時提倡聯合應用靜脈補液與口服補液以提高預防對比劑腎病效果靜脈內用藥者口服補液方式：口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時條件允許者，建議采用條款中動脈內用藥者水化方法現在是6頁\一共有70頁\編輯于星期五避免短時間內重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間≥14天

（第一版為7天）Contrastinducednephropathy:updatedESURContrastMediaSafetyCommitteeguidelines.EurRadiol,2011,21(12):2527-2541.現在是7頁\一共有70頁\編輯于星期五對比劑腎?。–ontrast-inducedNephropathy，CIN）

內容大幅增加概念病理生理學基礎腎功能評估CIN危險分層滲透壓及粘滯度在CIN發生中的作用最大對比劑用量公式給藥方式對比劑使用時間間隔CIN的預防CIN的預后現在是8頁\一共有70頁\編輯于星期五CIN的病理生理學碘對比劑腎毒性包括化學毒性（離子性、含碘物質）、滲透毒性、組分中與粘滯度相關毒性。關于對腎毒性的相關機制，目前尚無足夠證據達成共識現在是9頁\一共有70頁\編輯于星期五基礎腎功能評估在使用碘對比劑前，建議采用MDRD公式（腎臟病飲食調整研究公式）計算eGFR（估算的腎小球濾過率）MDRD公式（適合中國人的改良形式）GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)緊急時，可在沒有評估腎功能情況下進行使用碘對比劑現在是10頁\一共有70頁\編輯于星期五滲透壓及粘滯度在CIN發生中的作用多數觀點認為，兩者在對比劑腎病的發生發展過程中均起作用滲透壓滲透壓高于血液的對比劑會導致血管收縮滲透性利尿、腎性貧血粘滯度粘滯度較高的對比劑與血液混合，可致微循環血流一過性減慢腎小管阻力增加引起腎間質壓力增加，導致髓質血流降低現在是11頁\一共有70頁\編輯于星期五對比劑腎病的危險分層危險因子危險因子積分預測

風險評分CIN風險

透析風險≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%

12.6%危險因子評分高血壓5主動脈內球囊5充血性心力衰竭5年齡≥75歲4貧血3糖尿病3對比劑用量每100ml/1

血肌酐濃度＞1.5mg/dl4腎小球濾過率40-60,220-40,4＜20,6現在是12頁\一共有70頁\編輯于星期五最大對比劑用量公式推薦最大對比劑用量＝5ml×體重(kg)/基礎血清肌酐(mg/dl)現在是13頁\一共有70頁\編輯于星期五給藥方式動脈內比靜脈內給予有更高的CIN危險經腎動脈和腹主動脈注射對比劑，使腎臟損傷可能性更大現在是14頁\一共有70頁\編輯于星期五對比劑使用時間間隔重復造影，每次給予診斷劑量，是CIN發生的危險因素72小時內重復應用診斷劑量對比劑是發生CIN的獨立預測因子建議：兩次對比劑應用間隔時間最好為14天現在是15頁\一共有70頁\編輯于星期五對比劑腎病的預防詢問病史水化關于藥物沒有足夠證據證實使用藥物可以降低發生CIN目前沒有任何一種藥物經過權威機構驗證可以降低發生CIN血液濾過血液濾過預防CIN的作用有待進一步證明臨床實驗中，血液濾過本身影響研究的終點現在是16頁\一共有70頁\編輯于星期五對比劑腎病的預后通常為一過性，血清肌酐在給藥后3天達峰值，10天左右回到基線水平如果給藥后24小時內血清肌酐水平增加不超過0.5mg/100ml，則不傾向發生可察覺的CIN轉歸與腎功能減退及患者的狀況有關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結果現在是17頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑不良反應的處理措施第二版按以下三類反應進行處理急性不良反應：對比劑注射后1小時內出現的不良反應

遲發性不良反應：對比劑注射后1小時至1周內出現的不良反應

晚遲發性不良反應：通常在對比劑注射1周后出現的不良反應

現在是18頁\一共有70頁\編輯于星期五使用碘對比劑絕對禁忌癥甲狀腺功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑

（第二版）有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現的患者不能使用含碘對比劑（第一版）現在是19頁\一共有70頁\編輯于星期五應慎用碘對比劑的情況第二版中取消的情況有：分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細胞瘤者重癥肌無力現在是20頁\一共有70頁\編輯于星期五推薦“碘對比劑使用患者知情同意書”內容

在“使用碘對比劑，可能出現不同程度的不良反應

”中，增加中度不良反應嚴重嘔吐、明顯的蕁麻疹、面部水腫、咳嗽、呼吸困難、血管迷走神經反應等現在是21頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑規范使用中需要注意碘對比劑基本知識碘過敏試驗知情同意書碘對比劑使用血流動力學22現在是22頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑23現在是23頁\一共有70頁\編輯于星期五倫琴發現x線1895年亞硝酸鉛豚鼠胃造影1896年亞硝酸鉍+食物-青蛙/人胃造影1897年Rumpel比較不同對比劑人胃腸道造影1897年MosesSwick發明UroselectenIVP1928年苯環+一個碘原子Diodrast(碘吡啦舍)1930年苯環+二個碘原子Uroken(醋碘苯酸鈉/烏洛康)1950年TorstenAlmen合成Metrizamide(甲泛糖胺)1969年24現在是24頁\一共有70頁\編輯于星期五第一個非離子型碘對比劑-Amipaque1973年Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque1982年BraccoIopamidol(碘異肽醇)碘必樂拜耳先靈Iopromide(碘普羅胺)優維顯泰科Optiray(安射力)雙聚體非離子型Vaspaque/Iotrolan25現在是25頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑給我們帶來什么？改變對比度反映組織或器官血液供應狀態33KeVkedge效應提供與其他類似密度物質區分，有助于血管與骨的分離30年歷程鑄就輝煌，也帶來了CIN腎功能不全等危險因素滲透壓粘滯度......26現在是26頁\一共有70頁\編輯于星期五碘過敏試驗？27現在是27頁\一共有70頁\編輯于星期五28現在是28頁\一共有70頁\編輯于星期五Radiology1991;178:363非離子型對比劑嚴重副反應非常低嚴重副反應在做與不做碘過敏試驗之間無差別做與不做碘過敏試驗之間,無副反應者也無差別預防用藥沒有作用小劑量碘過敏試驗對于離子型和非離子型均沒有意義29現在是29頁\一共有70頁\編輯于星期五碘過敏試驗現狀不進行/進行碘過敏試驗單位50%：50%進行碘過敏試驗方法存在問題試驗用離子型，增強使用非離子型試驗用A公司產品，增強使用B公司產品試驗用A批次產品，增強使用B批次產品皮試？粘膜試？靜脈試？30現在是30頁\一共有70頁\編輯于星期五碘過敏試驗有必要嗎？30萬例/33萬例多中心試驗結果Radiology1980/19912010年藥典？藥典與產品說明書之間法律地位？不執行產品說明書使用說明結果？目前產品說明關于碘過敏要求？31現在是31頁\一共有70頁\編輯于星期五取消碘過敏使用建議路徑收集碘過敏使用相關文件指南、藥典、產品說明書、相關法律文書向醫院管理部門申請與醫務管理、藥品管理部門、藥劑科、倫理委員會等建立碘對比劑使用SOP醫務、急癥、麻醉培訓使用科室所有人員(CPR)建立碘對比劑相關文檔32現在是32頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑會產生過敏副反應？碘對比劑不是引起過敏反應對比劑分子小[850kD]無抗體發現再次使用發生機率8-25%過敏反應者，再次使用100%發生BettmannMA,HeerenT,GreenfieldA,GoudeyC.Adverseeventswithradiographiccontrastagents:resultsoftheSCVIRContrastAgentRegistry.Radiology1997;203:611-620碘對比劑引起過敏樣反應33現在是33頁\一共有70頁\編輯于星期五難以簡單回答，使用不同品種？多數患者還是可以使用碘對比劑，極少數再次發生沒有有效預防再次發生方法使用預防用藥可減輕輕度副反應如果使用，必須準備好搶救器械和有搶救經驗醫生既往使用碘對比劑有過敏樣副反應怎么辦？34現在是34頁\一共有70頁\編輯于星期五過敏相關問題哮喘增加過敏？支氣管痙攣使用?受體阻滯劑對海鮮過敏者有機碘和無機碘35現在是35頁\一共有70頁\編輯于星期五知情同意書碘對比劑死亡率?其他嚴重副反應同樣很低簡單說無需簽署知情同意書有高風險者，需要簽署知情同意書InformationSheet-調查表律師肯定認為有必要BushWH.Informedconsentforcontrastmedia(opinion).AJRAmJRoentgenol1989;152:867-869BettmannMA,HeerenT,GreenfieldA,GoudeyC.Adverseeventswithradiographiccontrastagents:resultsoftheSCVIRContrastAgentRegistry.Radiology1997;203:611-62036現在是36頁\一共有70頁\編輯于星期五BushWH.Informedconsentforcontrastmedia(opinion).AJRAmJRoentgenol1989;152:867-86937現在是37頁\一共有70頁\編輯于星期五增強前告知義務掃描申請單上注意事項38現在是38頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑使用前醫者針對患者告知詢問建議簽署“碘對比劑使用知情同意書”患者水化39現在是39頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑使用前告知向患者或其監護人告知對比劑使用適應癥禁忌癥可能發生的副作用注意事項40現在是40頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑使用時候溫度對比劑儲存室溫/工作流快加溫不足液體溫度與粘滯度關系碘對比劑25℃與37℃粘滯度高1倍CIN與粘滯度41現在是41頁\一共有70頁\編輯于星期五溫度對溶液的粘滯度影響隨著溫度升高，粘滯度降低42現在是42頁\一共有70頁\編輯于星期五患者水化建議患者在使用碘對比劑前4h至使用后24h內給予水化，補液量最大100ml/h補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑在特殊情況下（如：心力衰竭等），建議咨詢相關科室臨床醫師43現在是43頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑使用對比劑使用劑量和適應證按照產品說明書中確定的劑量范圍和適應證范圍對比劑處理碘對比劑存放條件必須符合產品說明書要求使用前建議加溫至37℃避免重復使用診斷劑量使用碘對比劑后觀察30分鐘44現在是44頁\一共有70頁\編輯于星期五建立碘對比劑使用SOP建議碘對比劑使用知情同意書碘對比劑使用安全告知CIN高危因素掌握和評估碘對比劑使用方法碘對比劑溫度碘對比劑使用前、中、后過程45現在是45頁\一共有70頁\編輯于星期五建立碘對比劑使用SOP建立碘對比劑使用規范流程所有工作人員的CPR培訓建立快速搶救通道建立應急反應措施46現在是46頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑使用中優化問題？mgI/去脂肪體重單位時間內注射的碘量(碘流率)！掃描延遲時間血管成像與實質性器官成像差別47現在是47頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑藥代動力學48現在是48頁\一共有70頁\編輯于星期五體重與對比劑體重影響血管和實質強化流率相同，體重越重，增強程度越低——單位體重分布碘量減少峰值到達時間(TTP)不變相同劑量，注射流率相同，但體重不同，也就是ml/kgbw不同49現在是49頁\一共有70頁\編輯于星期五心輸出量與對比劑降低心輸出量循環緩慢，對比劑到達延遲，延遲增強、增強程度更高、強化時間延長心輸出量降低60%，主動脈強化增強30%，肝強化增加2%BaeKT.IntravenouscontrastmediumadministrationandscantimingatCT:considerationsandapproaches.Radiology2010;256:32–6150現在是50頁\一共有70頁\編輯于星期五對比劑量碘濃度和注射流率不變，提高對比劑量更強的強化更長時間的強化提高對比劑量將增寬對比劑的平臺期時間51現在是51頁\一共有70頁\編輯于星期五注射流率劑量和碘濃度不變，提高注射流率動脈強化程度更高對比劑到達峰值時間縮短動脈峰值平臺期寬度變窄掃描動脈峰值增強的延遲時間縮短MitsuzakiK，etal.Multiple-PhaseHelicalCToftheLiverforDetectingSmallHepatomasinPatientswithLiverCirrhosis:Contrast-InjectionProtocolandOptimalTiming.AJR1996;167;753-75752現在是52頁\一共有70頁\編輯于星期五碘濃度與對比劑增強效果總碘量和流率不變，使用高濃度對比劑興趣區強化更明顯對比劑到達峰值時間縮短動脈峰值平臺時間寬度變窄掃描動脈峰值所需延遲時間更短53現在是53頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑增強影響因素檢查技術相關因素對比劑劑量、濃度、注射流率掃描延遲時間患者因素體重、心輸出功能54現在是54頁\一共有70頁\編輯于星期五公斤體重決定對比劑量是否合理？HoLM,etal.認為去脂體重計算對比劑方案在實體腫瘤增強顯示上變異性小對比劑滲入脂肪組織很少，基本不強化HoLM,NelsonRC,DelongDm.DeterminingContrastMediumDoseandRateonBasisofLeanBodyWeight:DoesThisStrategyImprovePatient-to-PatientUniformityofHepaticEnhancementduringMulti–DetectorRowCT?Radiology2007;243:431-43755現在是55頁\一共有70頁\編輯于星期五研究4組，測量肝、門靜脈、主動脈強化及標準差固定劑量125ml根據總體重，1.78ml/kgBW,流率0.058ml/sec-1/kgBW計算去脂體重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(0.080)ml/sec-1/kgBW測量去脂體重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(0.080)ml/sec-1/kgBW各組強化程度，包括增強程度和，差異無統計學意義結果標準差Levene分析，測量去脂體重組最小Byexcludinghighlyvariablebutpoorlyperfusedadiposetissuefromcalculationofcontrastmediumdose,themeasuredLBWprotocolmaylessenpatient-to-patientenhancementvariabilitywhilemaintainingsatisfactoryhepaticandvascularenhancement.測量去脂體重決定劑量，取得滿意肝與血管增強效果，患者之間強化程度變異小HoLM,NelsonRC,DelongDm.DeterminingContrastMediumDoseandRateonBasisofLeanBodyWeight:DoesThisStrategyImprovePatient-to-PatientUniformityofHepaticEnhancementduringMulti–DetectorRowCT?Radiology2007;243:431-43756現在是56頁\一共有70頁\編輯于星期五HoLM,NelsonRC,DelongDm.DeterminingContrastMediumDoseandRateonBasisofLeanBodyWeight:DoesThisStrategyImprovePatient-to-PatientUniformityofHepaticEnhancementduringMulti–DetectorRowCT?Radiology2007;243:431-43757現在是57頁\一共有70頁\編輯于星期五不同體重與不同脂肪含量需要不同量對比劑300mgI/mL2mL/kgBW，流率4mL/s主動脈強化50HU后45s/150s測量主動脈和肝?HU/I與體重/BMI成反比?BW(低體重組)；?BW(高體重組)高體重者，無需隨體重增加那樣增加對比劑量調整后MHE與BFP相關KondoH,etal.GASTROINTESTINALIMAGING:OptimalContrastMaterialDoseforAbdominalCT.Radiology2008;249:87258現在是58頁\一共有70頁\編輯于星期五總體重、去脂體重及血容量對劑量的影響TBW組0.6gI/kgBW;LBW組0.821gI/kgBW;BV組8.6(m)9.9(f)gI/LVBKondoH,etal.BodySizeIndexesforOptimizingIodineDoseforAorticandHepaticEnhancementatMultidetectorCT:ComparisonofTotalBodyWeight,LeanBodyWeight,andBloodVolume.Radiology2010;254:163-169血容量估算男性33.164[(H/2.54)0.725][(TBW/0.4536)0.423]-1229女性34.85[(H/2.54)0.725][(TBW/0.4536)0.423]-1954

BaeKT,HeikenJP.ScanandcontrastadministrationprinciplesofMDCT.EurRadiol2005;15(suppl5):E46–E5959現在是59頁\一共有70頁\編輯于星期五三組

主動脈/肝門靜脈期增強三組

標化后肝最大增強程度三組

主動脈/肝門靜脈期增強?HU/gIKondoH,etal.BodySizeIndexesforOptimizingIodineDoseforAorticandHepaticEnhancementatMultidetectorCT:ComparisonofTotalBodyWeight,LeanBodyWeight,andBloodVolume.Radiology2010;254:163-16960現在是60頁\一共有70頁\編輯于星期五TBWLBWBV主動脈-0.71-0.80-0.68肝-0.79-0.86-0.66門靜脈期HU/gI相關系數，LBW組高TBWLBWBV肝aMHEr=0.80107.1HU±10.9)r=-0.1177.9HU±10.20.70104.5HU±10.8KondoH,etal.BodySizeIndexesforOptimizingIodineDoseforAorticandHepaticEnhancementatMultidetectorCT:ComparisonofTotalBodyWeight,LeanBodyWeight,andBloodVolume.Radiology2010;254:163-16961現在是61頁\一共有70頁\編輯于星期五碘對比劑增強臨床問題碘流率IDR=(?mgI/mL)/1000x注射流率(FR)不低于1.2gI/s；最好1.6gI/s[1]配合低電壓+迭代算法可以降低碘流率碘量=注射流率x注射時間注射時間=估計延長時間+掃描時間[2]雙筒注射器注射生理鹽水非常重要？1.MatobaM,etal.Depictionofhypervascularhepatocellularcarcinomawith64-MDCT:comparisonofmoderate-andhigh-concentrationcontrastmaterialwithandwithoutsalineflush.AmJRoentgenol2009;193:738–442.YanagaY,AwaiK,NamimotoT,etal.OptimalcontrastdosefordepictionofhypervascularhepatocellularcarcinomaatdynamicCTusing64-MDCT.AmJRoentgenol2008;90:1003–93.FleischmannD.Howtodesigninjectionprotocolsformultipledetector-rowCTangiography(MD