第三十七章心臟疾病病人的護理第一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第三十七章心臟疾病

病人的護理第一節概述第二節心內手術的基礎第三節先天性心臟病外科治療病人的護理第四節后天性心臟病外科治療病人的護理第五節體外循環圍手術期護理第二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第一節概述心血管系統簡介心包心臟血管心臟疾病的特殊檢查第三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日右心室第四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日左心室第五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日心室收縮期第六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日心臟后面觀第七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日心臟傳導系統第八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日外科護理學

第九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

第二節心內手術的基礎一、體外循環二、低溫麻醉三、心肌保護第十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日一、體外循環1.定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內動脈繼續血循環。2.人工心肺機主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器。3.體外循環后的病理生理變化第十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日體外循環示意圖第十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日體外循環機第十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日3.體外循環后的

病理生理變化1、代謝變化：代酸、呼堿2、電解質失衡：低鉀3、血液改變：紅細胞、血小板破壞4、腎功能減退5、肺功能減退6、腦功能障礙第十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日二、低溫麻醉概念：通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活動、減少耗氧量和增強一些重要臟器的組織細胞對缺氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術時需暫時性阻斷血液循環的需要。分類：（1）淺低溫30~35℃

（2）中低溫25~30℃

（3）深低溫<25℃方法:體表降溫和血液降溫第十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日三、心肌保護心停搏液的組成1、心停搏劑：高鉀、鎂、普魯卡因。2、低溫（0-40C）。3、調節pH>7.4，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。第十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第三節先天性心臟病

外科治療病人的護理一、動脈導管未閉二、房間隔缺損三、室間隔缺損四、法洛四聯癥第十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

一、動脈導管未閉（一）概念是主動脈和肺動脈之間的先天性異常通道，位于降主動脈峽部與肺動脈根部之間。粗細長短不等，大多外徑10mm左右，長約6~10mm。第二十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（二）身心狀況臨床表現1.癥狀導管細、分流量小者，可無自覺癥狀。導管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、發育不良。2.體征：胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續性機器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導，局部觸及震顫。3.周圍血管體征：脈壓增寬，頸部血管搏動增強，四肢動脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音。診斷第二十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）診斷檢查心電圖檢查：多正常，左室肥大，有HP時右室肥大。肺血增多，肺門增大，心影增大。左房、左室增大，導管直徑及分流方向。第二十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）診斷檢查第二十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日胎兒血液循環第二十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日嬰兒血液循環第二十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）治療原則1、一歲前，觀察及口服消炎痛。2、手術最適年齡為學齡前(2~6歲），自然壽命不超過50歲。3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動脈高壓者應及早手術。4、并發細菌性心內膜炎者，抗生素控制感染2個月后實行手術。5、出現Eisenmenger綜合征（肺動脈壓力超過主動脈壓力，右向左分流，發紺等）禁忌手術。第二十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（四）護理

一、術前護理按胸外科護理常規進行護理。二、術后護理

1.按開胸術后護理常規護理。

2.并發癥的護理（1）高血壓嚴密監測血壓的變化，遵醫囑用藥。（2）喉返神經損傷注意觀察聲音的變化。第二十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日二、房間隔缺損（一）概念左右心房之間的間隔發育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發孔和繼發孔。第二十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第二十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（二）身心狀況臨床表現1.癥狀繼發孔缺損多至青年期才開始出現癥狀，主要為勞累后氣促、心悸、心房顫動；右心衰竭或呼吸道感染。原發孔早期為明顯的肺動脈高壓和右心衰竭。右向左分流者，紫紺或杵狀指（趾）。2.體征：右心室明顯肥大，病人左側前胸略隆起，心搏動增強；肺動脈瓣區可聽到2～３級吹風樣收縮期雜音，伴第２音亢進、分裂。3.輔助檢查心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖第三十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）診斷檢查胸片：心臟輕－中度增大EKG：右室肥大和傳導阻滯超聲心動圖：顯示缺口心導管檢查：明確診斷第三十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）治療1、手術適應證：除出現逆向分流為禁忌證外，均應手術治療。2、手術方法：①介入療法。②體外循環下直視修補（停跳、不停跳）。

第三十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日三、室間隔缺損（一）概念指室間隔在胎兒期發育不全，左右兩室間出現的異常交通。第三十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日VSD的各種類型第三十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（二）身心狀況臨床表現1.癥狀嬰兒期易反復發生呼吸道感染，甚至左心衰竭；2歲以后癥狀好轉，但勞累后常有氣促、心悸、發育不良；進行性肺動脈高壓者，幼年期出現發紺和右心衰竭。2.體征心前區常有輕度隆起；胸骨左緣第3、4肋間能捫及收縮期震顫，聽到3--4級全收縮期雜音。3.輔助檢查心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖診斷第三十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）診斷檢查胸部X線檢查:肺充血，主動脈結縮小心電圖檢查：以右心室擴大的雙心室負荷增加表現B超檢查：確定缺損大小、部位、血流方向核心墻大小右心導管檢查：可測定心室水平分流、肺血管阻力第三十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日VSD合并肺高壓早、晚期表現第三十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（三）治療1、原則：缺損小暫行觀察。嬰幼兒心力衰竭反復發作；分流量超過50%或伴有肺動脈壓力增高應早日手術。并發細菌性心內膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術治療。Eisenmenger綜合征禁忌。2、方法：低溫體外循環下心內直視修補術（停跳、不停跳）。第三十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日三種畸形的鑒別房缺室缺動脈導管未閉發病率性別血壓心臟雜音X線檢查25~30%女>男正常胸骨左緣第2~3肋間，2~3級收縮期雜音，噴射性，較少震顫心臟擴大，右房右室為主，肺野沖血，肺門舞蹈20~30%男>女正常胸骨左緣第3~4肋間，3~4級收縮期雜音，多伴有震顫，傳導廣泛心影正常，或輕度擴大，可有左右室均擴大，肺野充血，肺門舞蹈較少見15%女>男脈壓大胸骨左緣第2肋間響亮連續粗糙的雜音，常有震顫，放射性傳導，可有水沖脈及毛細血管搏動陽性，槍擊音心臟中等至重度擴大，以左室為主，肺動脈段凸出，肺門舞蹈第三十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日四、法洛四聯癥（一）概念：是一種常見的、復雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。第四十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

病理生理肺動脈口狹窄右心室排血受阻右心室壓力超過左心室壓力血液右向左分流動脈血氧飽和度下降（紫紺），肺循環血流量減少紅細胞和血紅蛋白↑（代償缺氧）。第四十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（二）身心狀況癥狀：紫紺，氣促，喜蹲踞。突發缺氧性暈厥、抽搐。體征：發育不良，口唇、指、趾、甲床發紺，杵狀指。胸前心搏動增強，可捫及震顫，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音。實驗室檢查：血液濃縮，紅細胞增多，血紅蛋白增至150-200g/L以上，動脈血氧飽和度下降至。第四十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

（三）診斷檢查心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大。X線檢查：心影正常或稍大，肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，可呈“木靴形”，肺野清亮。超聲心動圖：室間隔連續中斷，右心室增大，流出道或/和肺動脈狹小。第四十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（四）治療手術適應征

1、癥狀輕，5歲后施行根治術。

2、嬰幼兒缺氧嚴重，頻發呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術，長大再行根治術。手術方法

1、分流術

2、根治術第四十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日法洛四聯癥肺動脈狹窄心室間交通（VSD）主動脈起始部右移，騎跨<50％右心室肥大,幾乎都是向心性的,卵園孔未閉偶爾作為附帶畸形同時存在（PentalogyofFallot）第四十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日身心狀況新生兒即發紺，尤以哭鬧時顯著。步行后易氣促，喜蹲踞。病情嚴重者可突發缺氧性昏厥、抽搐體格檢查：發育不良，口唇、眼結膜和指甲發紺，指（趾）呈杵狀。胸前心博動增強，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音，有時可捫及震顫。肺動脈瓣區第二音減弱或消失第四十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日化驗檢查化驗檢查：HB增至150-200g/L以上，動脈血SaO2降至0.90一0.40EKG：電軸右偏，右心室肥大x線檢查：可呈“木靴形”，主動脈影增寬UCG：是確診的主要依據，必要時行右室造影第四十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日化驗檢查右心造影的特征①肺動脈口顯示不同程度狹窄，可呈現第三心室或/和肺動脈狹窄后擴張②主動脈和肺動脈同時顯影③主動脈增粗，位置偏前第四十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日治療癥狀較輕者，可待5歲后施行根治術在嬰兒期，如缺氧嚴重，屢發呼吸通感染或昏厥，可先行姑息性分流術過渡，待長大些再行根治術；有條件也可施行根治術第四十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理診斷低效型呼吸形態清理呼吸道無效心輸出量減少軀體移動障礙活動無耐力恐懼疼痛潛在并發癥有感染危險知識缺乏語言溝通障礙第五十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理措施一、手術前護理1、觀察與控制病情2、心理支持3、預防和控制感染4、心導管檢查5、術前準備第五十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理措施二、術后護理1、生命體征觀察2、心血管監護3、呼吸道管理4、引流管護理5、保持水電平衡6、飲食7、活動與休息8、并發癥護理第五十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日健康教育科學照顧病人和理調整飲食勞逸結合避免用力擠壓胸部監測體溫變化防止上呼吸道感染定期來院復查第五十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日心臟瓣膜疾病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關閉不全三、主動脈瓣狹窄四、主動脈瓣關閉不全五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第五十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日心包解剖第五十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日一、二尖瓣狹窄病因1.風濕熱：唯一已知的病因Aschoff小體在非風心病中未發現2.先天性MS：罕見3.退行性變第五十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日一、二尖瓣狹窄病理改變主要有三種特殊的病理改變瓣葉交界區的融合腱索的融合和縮短瓣葉的纖維化、僵硬、收縮和鈣化臨床上分為：隔膜型和漏斗型狹窄二尖瓣孔正常面積是4－6cm2維持病人生命的二尖瓣孔最小面積是0.5cm2第五十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

身心狀況臨床表現癥狀：取決于狹窄程度。輕者靜息時無癥狀、重者可出現氣促、咳嗽、咯血、發紺等癥狀。體征：二尖瓣面容，脈律不齊（心房顫動），心尖區捫到舒張期震顫，聞及舒張期隆隆樣雜音。左心衰，肺水腫、右心衰。第五十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日診斷檢查心電圖檢查：右房擴大表現超聲心動圖：測定伴口大小，有無返流和右房血栓X線檢查:肺淤血改變第五十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（二）治療原則：心功能Ⅱ級以上均應手術治療。方法：

1、閉式二尖瓣交界分離術。

2、心導管球囊擴張術。

3、體外循環下直視切開—修復、換瓣。第六十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日二、二尖瓣關閉不全病因風濕退行性變先天性第六十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（一）身心狀況臨床表現癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重或病程長可出現乏力、心悸、勞累后氣促。體征：心尖區可聽到全收縮期雜音，向左側腋中線傳導。肺動脈瓣區第二音亢進，第一音減弱或消失。晚期病人可出現心衰等體征。第六十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日診斷檢查

超聲心動圖：診斷的主要依據，但測得的左室EF值存在假象（偏高）心導管檢查：判斷返流的程度及心室收縮功能，心腔直接壓力，對評價有無心衰及肺血管病變的程度十分重要x線檢查:肺淤血，左方及左室肥大

第六十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日（二）治療原則：手術治療

方法：

1、二尖瓣成形術

2、二尖瓣替換術第六十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日各種人工心臟瓣膜第六十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第六十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日帶支架生物瓣第六十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第六十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日主動脈瓣狹窄AorticStenosis（AS）第六十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日健康史主動脈瓣病變病理生理

AS→左室排血受阻→后負荷↑→心肌細胞肥大→心臟增大、收縮力↓→左心衰→肺V壓↑→肺水腫→右心衰。

AS→體循環、冠脈供血不足→心肌纖維化第七十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日身心狀況AS的典型癥狀暈厥、心絞痛、左心衰、傳導阻滯、右心衰第七十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日診斷檢查心電圖二維超聲及彩色多普勒胸部x線片第七十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日主動脈瓣關閉不全Aorticregurgitation（AI）第七十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日健康史病因風濕病細菌性心內膜炎馬凡氏Marfan’s綜合征先天性瓣葉畸形外傷第七十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日健康史AI的病理生理AI↑→血液返流→容量負荷↑→心臟擴大→心肌肥厚→耗氧量↑、順應性↓→左心衰→肺V壓↑→右心衰第七十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日身心狀況較早出現活動后氣促，與肺動脈高壓有關部分主訴心絞痛股動脈可聞及槍擊聲，并可捫及水沖脈主動脈瓣區可聞及典型嘆息樣舒張期雜音，向心尖傳導第七十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日診斷檢查胸部x線顯示左心室擴大EKG：左心室擴大，晚期出現T波和ST段改變超聲心動圖可觀察主動脈瓣關閉不全及血液返流情況第七十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理診斷

心輸出量減少清理呼吸道無效水、電解質紊亂活動無耐力軀體活動障礙恐懼有感染危險語言溝通障礙潛在并發癥知識缺乏第七十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理措施一、術前護理1、增強自信心2、適應住院環境3、臥床休息，增加營養4、改善心功能，遵醫囑應用強心利尿劑5、做好術前重要器官功能檢查，明確病熱身體狀況。第七十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理措施一、術后護理1、監測生命體征，保持引流管通暢2、直視二尖瓣狹窄分離術及瓣膜置換術（1）維持良好的呼吸功能（2）維持良好的循環功能（3）引流管的護理（4）維持良好的腎功能（5）應用抗生素（6）抗凝治療護理（7）預防壓瘡第八十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日冠心病第八十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日右冠狀動脈右冠狀動脈第八十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日左冠狀動脈第八十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日健康史年齡：40歲以上中老年，49歲以上明顯增高性別：男多于女血脂：血脂含量異?？墒侵龈哐獕海焊哐獕夯颊咻^正常人增高4倍吸煙：糖尿?。后w重：遺傳：第八十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日身心狀況（一）心絞痛心絞痛分類（WHO）勞力性心絞痛

1.初發勞力性心絞痛

2.穩定型心絞痛

3.不穩定性心絞痛自發性心絞痛心肌梗死第八十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日身心狀況心絞痛臨床分級（CCS分級）Ⅰ級：一般體力活動，如步行或上樓梯等，不引發心絞痛，但重度或快速運動或長時間勞累，即發生心絞痛Ⅱ級：一般活動受限制，例如快步行走或上樓梯、上坡、逆風遇冷或情緒嚴重激動，可引發心絞痛Ⅲ級：一般體力活動嚴重受限，例如一般速度上一層樓，或平地步行300-500米等Ⅳ級：不能從事任何體力活動，甚至安靜狀態下也有心絞痛發作第八十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日身心狀況（二）心率失常（三）心力衰竭（四）原發性心臟停搏第八十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日診斷檢查血液生化檢查心電圖血清酶選擇性管轉動脈造影左室造影超聲心動圖第八十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理診斷心輸出量減少活動無耐力清理呼吸道無效焦慮疼痛有感染危險知識缺乏潛在并發癥第八十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理措施一、術前護理1、詳細了解病人病情，明確身體狀況，判斷手術耐受力2、提供良好環境3、高血壓、糖尿病患者，術前應控制4、服用洋地黃及鈣離子通道阻滯劑者，術前36時停藥5、長期服用華發林這，48-72校時停藥6、術前應用對心肌無抑制作用的鎮靜劑，術前一天用抗生素7、術前檢驗兩周，教會病人深呼吸，有效咳嗽，說明術后翻身的重要性8、穩定情緒第九十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日護理措施二、術后護理1、保持合適的體位2、呼吸機輔助呼吸4-6小時，根據動脈血氣分析及心功能情況逐漸脫離呼吸機并拔除氣管插管3、監測4、術后立即攝胸片，了解心及肺部情況，同時也可了解中CVP與氣管插管、引流情況5、維持水、電平衡6、術后保持適當尿量7、術后次日口服阿斯匹林8、術前給與鈣離子阻滯劑或β-受體阻滯劑者，術后繼續服用9、術后去大隱靜脈處用彈力繃帶包扎，次日活動10、飲食11、早日活動第九十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日健康教育向病人及家屬講授有關知識教會調整藥物用量、注意事項及觀察不良反應指導病人飲食術后禁酒，避免暴飲暴食術后活動適宜增強自信心家屬科學照顧病人，給與心理支持第九十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日CABG手術中第九十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第九十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第九十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第九十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日修剪內乳動脈第九十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日大隱靜脈－升主動脈吻合第九十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日接受冠脈搭橋術的老夫婦（69歲）第九十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日4.控制病情，預防并發癥（3）控制血壓、血糖、血脂。（4）嚴重紫紺型心臟病病人術前一周間斷吸氧，注意休息，防止腹瀉、感冒，警惕缺氧性暈厥。（5）注意安全，防止顱腦外傷。第一百頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日術前護理1.心理護理2.預防和控制感染3.飲食與營養支持4.控制病情，預防并發癥5.作好心導管及造影等特殊檢查的護理。6.常規準備：備皮、備血、藥敏試驗；術前測量身高、體重、計算體表面積。第一百零一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日術后護理1.循環系統的護理2.呼吸道管理3.腎功能監測4.心包縱隔引流管的護理5.體位6.活動與功能鍛煉7.心理護理8.飲食與營養9.并發癥的護理第一百零二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

1.循環系統的護理（1）血壓監測：平均動脈壓維持在70~90mmHg。（2）心功能監測：連續監測48h，并作好記錄，每15分鐘1次，平穩后改為30分鐘1次。（3）體溫監測。（4）膚色、皮溫的觀察。（5）保持各測壓管通暢。第一百零三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日術后護理1.循環系統的護理2.呼吸道管理3.腎功能監測4.心包縱隔引流管的護理5.體位6.活動與功能鍛煉7.心理護理8.飲食與營養9.并發癥的護理第一百零四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

4.心包縱隔引流管的護理

（1）保持引流管通暢。（2）每h記錄引流液量、色與性質的變化。（3）密切觀察病情，注意有無心包壓塞征