妊娠期甲狀腺疾病規培講課第1頁/共22頁妊娠期甲狀腺功能減退癥第2頁/共22頁甲狀腺激素的生理作用對于全身器官有廣泛的影響TheThyroidIncreasedLDLcholesterol2Elevated

triglycerides2TheLiverTheIntestinesConstipation4DecreasedGImotility4Decreasedfertility6Menstrualabnormalities6TheReproductiveSystemDepression1Decreasedconcentration1Generallackofinterest1Impairedfetalintellectualdevelopment7TheBrainDecreasedfunction5Fluidretentionandedema5TheKidneysDecreasedheartrate3Increasedbloodpressure3Decreasedcardiacoutput3Diastolicdysfunction3TheHeart1. NemeroffCB.Clinicalsignificanceofpsychoneuroendocrinologyinpsychiatry:focusonthethyroidandadrenal.JClinPsychiatry.1989;50(suppl):13-20.2. KlausenIC,NielsenFE,HegedüsL,GerdesLU,CharlesP,FaergemanO.Treatmentofhypothyroidismreduceslow-densitylipoproteinsbutnotlipoprotein(a)Metabolism.1992;41:911-914.3. PolikarR,BurgerAG,ScherrerU,NicodP.Thethyroidandtheheart.Circulation.1993;87:1435-1441.4. Vassilopoulou-SellinR,SellinJH.Thegastrointestinaltractandliverinhypothyroidism.In:BravermanLE,UtigerRD,eds.WernerandIngbar’sTheThyroid.7thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-RavenPublishers;1996:816-820.5. MosesAM,ScheinmanSJ.Thekidneysandelectrolytemetabolism.In:BravermanLE,UtigerRD,eds.WernerandIngbar’sTheThyroid.7thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-RavenPublishers;1996:812-815.6. EmersonCH.Thyroidfunctionanddiseaseinthefemale.In:GoldJJ,JosimovichJB,eds.GynecologicEndocrinology.4thed.NewYork,NY:PlenumPublishingCorp;1987:109-133.7. HaddowJE,PalomakiGE,AllanWC,etal.Maternalthyroiddeficiencyduringpregnancyandsubsequentneuropsychologicaldevelopmentofthechild.NEnglJMed.1999;341:549-555. 第3頁/共22頁甲狀腺激素的生物學作用一、對代謝的影響1.產熱效應：使組織耗氧量和產熱量增加；2.對蛋白質、糖、脂肪代謝影響：加速蛋白質和各種酶的生成、促進糖的吸收，增強糖原分解；促進脂肪氧化；二、對生長與發育的影響：促進組織分化、生長與發育成熟三、對神經系統的影響：影響神經系統的發育，興奮交感神經系統；四、其他:心血管系統、水和電解質第4頁/共22頁甲狀腺功能的調節肝臟下丘腦垂體甲狀腺TRHT4

/T3TBG雌激素卵巢TSH碘化物結合FT4負反饋FT4/FT30.04%0.5%TRH（促甲狀腺素釋放激素） TSH（促甲狀腺素）T4（甲狀腺素） T3（三碘甲狀腺原氨酸）FT4（游離T4） FT3（游離T3）TBG（甲狀腺素結合球蛋白）正反饋第5頁/共22頁研究背景妊娠期甲狀腺的生理變化：妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；妊娠婦女的碘需要量顯著增加，足夠碘攝入才能保證甲狀腺內充足的碘儲備。碘缺乏會導致甲狀腺激素缺乏，流產、死產、新生兒死亡率增加，新生兒智力低下、體格發育落后等不良后果。第6頁/共22頁妊娠期母體甲狀腺功能的調節妊娠期生理性變化基礎代謝率甲狀腺體積及血運雌激素碘清除及需求

TBG（~20w高峰）

HCG（~10w高峰）

TT4,TT3

T3/T4降解FT4（早孕期）TSH(~10–12w)肝臟下丘腦垂體甲狀腺TRHT4

/T3TBG雌激素HCG卵巢胎盤TSH碘化物結合FT4負反饋FT4/FT30.04%0.5%正反饋第7頁/共22頁研究背景妊娠期甲狀腺激素的變化：由于妊娠期大量雌激素刺激肝臟，使TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加；由于hCG與TSH的化學結構相似，對甲狀腺細胞TSH受體有刺激作用，故受到HCG的抑制作用，TSH在妊娠早期下降，隨hCG的增加達到最高值時，TSH受到抑制而下降達最低值，呈鏡像改變；妊娠早期FT4輕度升高，在8～12周出現高峰,然后下降,20周回到非妊娠水平。

第8頁/共22頁胎兒甲狀腺發育10～12周后垂體-甲狀腺軸開始有功能甲狀腺開始有合成功能胎兒血清中能測到TSH,T4,TBG胎兒FT4,FT3,TBG逐漸穩步升高胎盤富集碘于胎兒側，胎兒甲狀腺比母體更能富集碘放射性碘或大量常規碘對此后的胎兒有害36周前胎兒垂體對負反饋不敏感。早孕期胎兒甲狀腺還不能產生T4，母親甲狀腺功能，特別是妊娠早期，對胎兒腦發育至關重要！第9頁/共22頁妊娠期甲狀腺疾病篩查的必要性原因：妊娠期甲狀腺激素水平的變化和甲狀腺素對胎兒生長發育的重要影響；篩查時間：推薦計劃妊娠期間或確定妊娠后盡早（8周前）行甲狀腺功能篩查；

篩查項目：血清TSH、

游離甲狀腺素（FT4）甲狀腺過氧化物酶抗體

（TPOAb）。第10頁/共22頁妊娠期甲狀腺疾病的高危人群有以下情況的婦女:有甲狀腺病史、和（或）甲狀腺葉切除史或131碘治療史甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺自身抗體陽性有甲狀腺功能不全的癥狀或臨床體征（例如貧血、膽固醇升高、低鈉血癥）的女性以往頭部或頸部放射治療服用胺碘酮治療，近期碘造影劑暴露居住地已知中重度碘缺乏地區不孕以往流產或早產史I型糖尿病其他自身免疫性疾病肥胖癥（體重指數>40）30歲以上第11頁/共22頁甲狀腺自身抗體TPOAb（thyroidperoxidaseantibody）：甲狀腺過氧化物酶抗體，通過與TPO結合，破壞甲狀腺細胞，是診斷自身免疫性甲狀腺疾病的首選指標；TGAb（thyroglobulinantibody）:甲狀腺球蛋白抗體，通過細胞毒性發揮一定作用，提示甲狀腺功能損傷嚴重程度；TRAb:促甲狀腺激素(TSH)受體抗體，為一組多克隆抗體，包括刺激型（TsAb）和阻斷型。

TsAb是甲亢Graves的直接致病因素。第12頁/共22頁甲狀腺功能減退的臨床表現

與妊娠有許多共同癥狀由于甲減對妊娠可造成潛在的不利影響，對甲減作出診斷至關重要，然而，大部分甲減孕婦無明顯癥狀…..即使表現癥狀也可能被歸因于懷孕本身疲勞惡心體重增加皮膚，毛發，指甲的改變失眠便秘頭暈乏力情緒波動頭疼甲狀腺疾病妊娠第13頁/共22頁妊娠期甲狀腺功能減退的臨床特點發病率高：達2.5%癥狀不典型：疾病發展隱匿而緩慢，早期癥狀無特異性易被誤診或漏診第14頁/共22頁甲狀腺功能減退的甲功表現正常甲功（Euthyroid）：TSH正常，fT4正常亞臨床甲減（Subclinical

hypothyroid）：TSH↑，fT4正常臨床甲減（Clinicalhypothyroid）：TSH↑，fT4↓低T4血癥：TSH正常，fT4↓，TPOAb陰性“Normal”RangeEuthyroidTransitionHypothyroid“Subclinical”TimelineforcourseofhypothyroidismTSHFreeT4第15頁/共22頁妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標準（1）妊娠期臨床甲減：血清TSH高于妊娠期特異參考值的上限，伴FT4水平低于妊娠期特異參考值的下限；或TSH＞10mU/L。（2）妊娠期亞臨床甲減：血清TSH高于妊娠期特異參考值的上限，但FT4水平參考范圍之內。（3）妊娠期單純低T4血癥：孕期TSH水平正常，FT4水平低于妊娠期特異參考值的下限，甲狀腺自身抗體陰性。第16頁/共22頁TSH、FT4的妊娠期特異參考值2011美國甲狀腺學會（ATA（AmericanThyroidAssociationGuideline））推薦范圍：早孕期：TSH0.1-2.5mIU/L；中孕期：TSH0.2-3.0mIU/L；晚孕期：TSH0.3-3.0mIU/L；2017美國甲狀腺學會，推薦建議不同人群不同妊娠時期TSH和FT4特異性參考范圍，如果無法建立TSH特異性參考值范圍，建議將妊娠早期TSH的參考值上限定為4.0mU/L；推薦可以在妊娠后半期檢測TT4來評估妊娠期甲狀腺素水平。第17頁/共22頁TSH、FT4的妊娠期特異參考值第18頁/共22頁甲狀腺功能減退與不良妊娠結局臨床型甲低可導致嚴重的母兒并發癥，激素替代治療能將多數不良妊娠結局的風險降到最低。亞臨床型甲減近來日益受到關注，尤其是可能影響胎兒的神經精神發育母體流產妊娠期高血壓疾病胎盤早剝剖宮產產后出血胎兒早產低出生體重新生兒呼吸窘迫神經精神發育異常第19頁/共22頁妊娠期甲減的治療妊娠期臨床甲減：一旦診斷，立即干預。治療藥物：左旋甲狀腺素（LT4）：起始劑量50-100ug/d，2周以后隨訪TSH水平，根據TSH升高程度決定用量每次增加25～50ug，直至TSH達到治療目標治療目標：T1：0.1-2.5mU/l