血栓彈力圖-(課件)第一頁，共34頁。TEG血栓彈力圖Thrombelastograph

Coagulation

Analyzer

TEG一種能夠動態監測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測。第二頁，共34頁。常規凝血檢測難以評估凝血狀態全貌3常規凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數/功能評估凝血全貌血液凝固過程-TEG啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復TEG能夠反映除血管內皮因素之外,從凝血到纖溶的整個凝血過程第三頁，共34頁。杯體震蕩旋轉，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統將檢測到信息進行分析4第四頁，共34頁。血栓彈力圖：第五頁，共34頁。TEG檢測的主要種類注：r-TEG的反應時間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數：R、K、a、MA、LY30參數：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖第六頁，共34頁。血栓彈力圖的參數

R時間1、R時間是血樣放在TEG分析儀內到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常6~8min。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態而縮短。第七頁，共34頁。（二）K時間（R+K正常為10~12min）1.從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間；2.評估血凝塊強度達到某一水平的速率；3.影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。第八頁，共34頁。（三）α角度1.從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2.α角度與K時間密切相關，影響因素均為Fg和PLT3.α角度不受極其低凝狀態的影響，較K時間更全面第九頁，共34頁。（四）最大幅度MA1.正常值為50~60mm2.MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩定性；3.主要受Fg及PLT（質量、數量）影響，PLT的作用要比纖維蛋白原大第十頁，共34頁。（五）A1、是任一時刻曲線兩點間的掃描寬度，是血凝塊強度或彈性函數，A值用單位mm來計量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。第十一頁，共34頁。（六）TMA時間（timetoMA）1.從凝血開始至MA值確定所需用的時間2.TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩定血凝塊所需用的時間。第十二頁，共34頁。（七）EPL（EstimatePercentLysis）1.預測在MA值確定后30分鐘內血凝塊溶解的百分比2.EPL=(MA-A30)/MA×100%第十三頁，共34頁。（八）CL301.測量在MA值確定后30分鐘內血凝塊溶解剩余的百分比。2.CL30＜85%意示處于高纖溶狀態，即纖溶亢進；應使用抗纖溶藥來糾正。3.CL30=100×(A30/MA)（九）LY301.MA值后30分鐘血凝塊幅度減少速率；2.LY30＞7.5%意示處于高纖溶狀態，應使用抗纖溶藥來糾正。第十四頁，共34頁。（十）TTL1、TTL=Timetolysis溶解時間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時所經過的時間第十五頁，共34頁。六、TEG的應用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數量與質量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態，判斷血栓風險16第十六頁，共34頁。7、鑒別術后滲血和出血，準確判斷原因8、診斷彌漫性血管內凝血（DIC）9、監測體外循環、心臟介入治療等的抗凝情況10、監測肝移植手術的出血及凝血狀態11、監測抗血小板藥物治療12、指導成分輸血及測試治療效果17第十七頁，共34頁。TEG實際圖例分析如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入血漿FFP凝血因子缺乏第十八頁，共34頁。病人有血栓風險，建議治療：抗凝處理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝狀態）TEG實際圖例分析第十九頁，共34頁。如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平TEG實際圖例分析第二十頁，共34頁。如果病人在出血，建議治療：輸入血小板制劑低血小板或功能不良TEG實際圖例分析第二十一頁，共34頁。TEG實際圖例分析病人有血栓風險，建議治療：給予抗血小板藥物高血小板功能（高凝狀態）第二十二頁，共34頁。病人有血栓風險，建議治療：抗血小板+抗凝處理高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態）TEG實際圖例分析第二十三頁，共34頁。原發性纖溶亢進是：正常凝血，異常纖溶。建議治療：抗纖溶處理，如6-氨基己酸TEG實際圖例分析第二十四頁，共34頁。繼發纖溶亢進是：異常凝血，正常纖溶。建議治療：抗凝處理如肝素TEG實際圖例分析第二十五頁，共34頁。26TEG肝素酶對比試驗R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在肝素酶對比檢測實際上是由2個不同的杯子，分別對同樣一份血樣單獨進行的2個檢測。(圖1)普通杯（白杯）：進行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測時使用的都是白色普通杯（杯內不含任何化學物質）。肝素酶杯：肝素酶杯是一個藍色的杯子，內壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*綠色

=高嶺土+肝素酶(KH)黑色

=高嶺土(K)第二十六頁，共34頁。肝素酶對比檢測報告解讀使用肝素后：高嶺土檢測R值超過肝素酶杯檢測R值2min以上，表示肝素起效；否則表示肝素未起效。使用魚精蛋白后：高嶺土檢測R值超過肝素酶杯檢測R值2min以上，表示肝素殘留；否則表示肝素無殘留。第二十七頁，共34頁。血小板圖---血小板功能評估的可靠工具，可監測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個重要參數抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACKTEG小板圖檢測原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板對血凝塊強度的貢獻B

被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率AB第二十八頁，共34頁。抑制率：抑制率低：PCI術后服用常規劑量抗血小板藥物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反應性（HPR）*，需要結合臨床缺血事件風險，加量或者聯合其他藥物。注：患者服用抗血小板藥物期間，出現胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過高）MAADPMAADP<31mm，提示血小板功能過低，有出血風險，可減量/停用ADP抑制劑，如存在出血癥狀，必要時可輸適量血小板。MAADP>47mm,提示血小板功能過強，有發生血栓風險。MAADP31-47mm是ADP抑制劑的個體化治療窗（2013年ADP抗血小板專家共識）TEG血小板圖參數意義CircCardiovascInterv2012;5;261-269;第二十九頁，共34頁。血小板圖報告解讀支架介入術后病人MA（ADP）值在31～47mm之間顯示ADP誘導劑（氯吡格雷）為較好抑制狀態；如果MA(ADP)>47mm，說明發生血栓風險較大；如果MA(ADP)＜31mm，說明發生出血風險較大；如果ADP%<30%，則說明藥物（氯吡格雷）療效不好，建議增加其他抗血小板藥物以改變現狀；如果藥物抑制率ADP%>30%,說明藥物已經起效，如果MA(CK)>70mm，應該適當增加藥物劑量；如果R（CK）<5min，提示應該增強抗凝治療；另外，如果MA（A）>25mm應該增加降纖治療，降低纖維蛋白原參與織網的功能。第三十頁，共34頁。非支架介入術后病人我們主要關注抗血小板藥物是否存在低反應性，藥物抑制血小板是否有效，如果ADP%<30%或AA%<50%，要進行調整使藥物有效，一般調整至ADP%>50%或AA%>75%，當然還需要結合MA（CK）是否過高，同樣也需要關注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。第三十一頁，共34頁。TEG每一種檢測參數都有明確的臨床價值檢測類型常用參數正常范圍參數意義臨床意義臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動R時間延長，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風險高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導致R時間延長Angle53-72°血凝塊生成速率angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進（反之）上述藥物導致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會減低，a角變小,K時間延長K時間1-3minK時間延長，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進（反之）注：抗血小板藥物對血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風險（創傷、重癥、AMI等）Ly30＜7.5%纖溶系統功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進DIC、嚴重創傷、大手術、增加纖溶功能亢進風險EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血啟動意義同普通TEG的R時間同普通TEG的R時間注：快速TEG也有a角度、K時間、MA值和LY30，意義同普通TEG對應參數3.肝素酶對比R時間普通杯R時間>10min，且與肝素酶杯R’差值>2min，提示患者體內有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內肝素殘留第三十二頁，共34頁。TEG每一種檢測參數都有明確的臨床價值檢測類型常用參數參數意義影響因素4.血小板圖抑制率內科價值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板藥效不足【7】抑制率>76%,提示血小板抑制較強，臨床需注意出血風險【8】外科價值：服用抗血小板藥物者，可根據抑制率選擇手術時期，避免術前血栓事件及術中大出血。P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞羅）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受體抑制劑（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低嚴重創傷本身也會導致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手術后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP內科價值PCI術后服用P2Y12受體抑制劑的患者個體化治療窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血風險高；MAADP>47mm,血栓風險高外科價值（服用P2Y12受體抑制劑）CABG手術前患者，MAADP<35mm，提示手術需等待5天以上MAADP35mm-50mm之間，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示當天就可手術【10】注：其他外科科室，可借