關于康復醫學科病歷書寫規范第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一概念病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一病歷的重要性

檔案：記錄患者住院期間所經歷的醫療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一規范化病歷粗化：把康復科作為一個專科進行規范；細化：根據不同專業組的特點進行規范；—神經損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷

。—骨關節損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）。—老年性/慢性病：涉及多個系統。—兒童：腦癱、腦炎、脊髓炎。

第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一困難之處

臨床醫學：

成熟；分科細，每個系統都有相應的規范要求；

康復醫學：

大科設置，相對專業組；涉及面廣，全科性質；規范化？

第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

康復醫學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統一的格式，故一般采用臨床醫學病歷的模式書寫；但由于康復醫學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫學的特點。

第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

入院記錄

由管床醫師書寫，其內容和要求原則上與住院病歷相同；應簡明扼要，重點突出。

第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現，以及持續時間，能與主要診斷相關聯。

功能障礙多于一項者，則按出現的先后次序列出，以及各項功能障礙的持續時間。

不要超過20字。第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

現病史：系指患者本次功能障礙的發生、演變、診療等方面的詳細情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內容包括：發病情況：記錄發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能原因和誘因。主要癥狀及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷、和手術名稱加（“”）以示區別康復治療經過及結果。發病以來一般情況：患者發病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。發病以來日常生活活動能力描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉移、行走、上下樓梯等情況。第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

與本次患病有密切關聯的其他疾病情況；雖與本次患病無關聯但確需治療的其他疾病情況，都可在現病史后另起一段予以記錄。若存在兩個以上不相關的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。

第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

既往史：記錄患者過去的與本病無關聯的重大陽性病史，以及與本病有關聯的陰性病史。包括：

既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預防接種史；手術史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一個人史：包括出生地、居住地、重要疫區居留經歷，生活習慣，個人生活的重大變化等。（患者如果是腦癱患兒，應記錄患兒出生情況、喂養情況、生長發育情況等）

婚育史，女性患者的月經史。家族史：包括與本病無關聯的重大陽性家族史，與本病有關聯的陰性家族史。

第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體格檢查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統循序進行書寫，包括：

營養發育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；

腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經系統；肛門及外生殖器。第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一專科情況：應當根據專科需要記錄與本病直接相關的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認知，情緒，包括量表得分）；運動及感覺功能；肌力、肌張力；神經反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力；專科檢查與一般體格檢查內容無需重復。

第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。應注明檢查醫院名稱、檢查日期及報告的編號或片號

第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙

次要功能障礙

主要并發癥主要合并癥

醫師簽名：例：1、腦梗死（左基底節，恢復期）右側肢體偏癱混合性失語

2、高血壓病（3級極高危）

第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一康復科各專業病歷書寫規范康復科各專業病歷的書寫基本要求遵循康復醫學科病歷書寫要求；但各專業另有重點需要強調。

第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

腦卒中康復主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現及其出現時間，能與主要診斷相關聯。比如：左側肢體活動受限六月余。左側肢體活動受限伴言語不利六月余。左側肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。

第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一現病史：敘述此次致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：身體傷病發生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續時間，大小便失禁及恢復情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內容、性質及程度；以往診治的情況，是否接受過康復醫療。與此次發病密切相關的既往病史及治療情況。與此次發病密切相關的既往病史及治療情況

第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一既往史：重點記錄可能與此次發病有關的病史（比如多發性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復功能訓練的需要，要對病人重要系統的能力進行估價，特別是心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發病可能密切有關的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲病：個人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。家族遺傳病史第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發育、營養、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結、頭顱、毛發；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。

第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體格檢查——專科檢查高級腦功能：神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表，老年患者MMSE量表）、精神、合作；言語（自發言語、聽理解、視理解、復述、命名；構音）；認知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算）；顱神經：眼球運動、瞳孔、視野、偏側忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一運動功能一般情況：肌肉萎縮、肩關節脫位。關節活動范圍：主動和被動運動肌張力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏癱側肢體綜合運動能力評級（Brunstrom分期）感覺功能：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）反射：腱反射、病理征平衡及協調能力：坐位、立位；共濟運動。Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL評分第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一實驗室及器械檢查

頭顱影像學檢查第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一入院診斷

病因（腦梗塞；腦出血）功能障礙1（X側偏癱）

功能障礙2（失語癥；構音障礙）

功能障礙3（血管性認知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態）

并發癥（肩關節脫位；肩手綜合征）

合并癥

第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一腦外傷康復現病史內需要記錄：受傷原因及時間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識狀態；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳；傷后有無癲癇發作感知覺、認知情況，其他系統損傷情況。第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一專科檢查內記錄

腦高級功能、頭部外觀、顱神經功能，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關節活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與功能。

第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一脊髓損傷康復入院記錄

主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現及其出現時間，能與主要診斷相關聯。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。

第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一現病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折肢體功能障礙的內容、性質及程度，診療情況，其他系統損傷及處理；脊髓炎應說明發病前有無感染、預防接種等誘因，發病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）呼吸情況及植物神經功能紊亂表現。

第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響（注意是患者正常狀態下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復醫療。與此次發病有密切關系的既往疾病史，如脊髓結核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

既往史：重點記錄可能與此次發病有關的病史；雖然與此次疾病無關但仍在治療的其他疾病史；個人史及家族史：

同一般病歷，重點描述與此次發病可能密切有關的危險因素第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發育、營養、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結、頭顱、毛發；顱神經（眼球運動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在專科檢查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體格檢查——專科檢查脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運動；肢體運動功能（運動平面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA評分肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；

第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一被動關節活動范圍（PROM）：跟腱攣縮肌張力（損傷平面以下，雙側）雙側腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數）；膀胱容量測定

第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一康復科各專業病歷書寫規范實驗室及器械檢查

脊柱脊髓影像學檢查

第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一入院診斷

病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經源性膀胱）功能障礙2（神經源性直腸）功能障礙3（自主神經過反射）并發癥1（壓瘡）并發癥2（異位骨化）并發癥3（骨質疏松）并發癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發癥5（抑郁狀態）合并癥第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一骨折及骨關節病康復骨折應敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況（是否手術、何種固定方式）。骨關節病應描述患病誘因、時間、病情進展情況，詳細記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關節僵硬、無力、發熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經過及效果等。

第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一疼痛應注明：

①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（持續性或間歇性發作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及相關因素（晨起重、活動后好轉，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等）。第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系和必要的鑒別診斷資料。第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一專科檢查：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫師檢查。

望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關節、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動脈搏動。

動診：查靜態和動態肌肉收縮，關節主動和被動活動。

量診：測量肢體的長度與周徑、關節活動范圍、肌力、感覺障礙區等，并測量對側肢體對稱部位，分別記錄。第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一兒童康復主訴現病史：病史采集要著重追溯與腦癱有關的病因。目前普遍認為低出生體重、先天性異常、腦缺氧缺血、核黃疸（膽紅素性腦病）是腦癱的四大病因。因此采集病史應著重采集母孕期、圍產期情況，孕期母親患病史、用藥史，是否接觸放射線等。既往史：與現病相同或類似的疾病，急性傳染病史、藥物及其他過敏史，創傷、手術史第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一個人史應從以下四個方面重點描述出生史：胎次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點，出生時體重，出生時情況喂養史：喂養方式（母乳、人工、混合喂養）生長發育史：體格發育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙、身高、體重增長情況），智力發育（何時能笑、能認人、能發話單字及短名，如已入學，應詢問學習成績及一般活動情況）第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一家族史：有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史；父母年齡、職業、是否近親結婚；母親各次分娩情況，孕期健康情況；同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一專科檢查肌力肌張力關節活動范圍反射和病理征（神經系統評定表）活動能力：日常生活能力評定量表，腦癱兒童粗大運動功能測試（CMFM)兒童感覺統合能力發展評定量表第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一內臟病康復以導致主要功能障礙的內臟病作為主要疾病進行描述，針對引起主要功能障礙的原因、時間、病情演變經過、治療及其效果等，具體參見各臨床專科病歷書寫要求。

第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一首次病程記錄要求

首次病程記錄的內容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一簡要描述患者發病過程及功能障礙情況，重點描寫與診斷有關的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫生看過后能迅速掌握患者的情況。8小時內完成第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一入院診斷后增加項目：

診斷依據：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業）主訴：主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側肢體上運動神經元損害，不要再詳細描寫級數

實驗室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的發病特點和有助于鑒別的功能障礙表現。鑒別診斷第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

康復目標：在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實可行，能在規定的住院時間內達到；一定要有ADL目標。要有量化指標。

康復計劃：根據康復問題（功能障礙）制定，預防并發癥和二次殘疾。

第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一入院第二天——主治醫師查房：著重記錄對診斷、康復問題、康復目標及康復計劃的意見；入院第三天——（副）主任醫師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復問題、康復目標及康復計劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復目標或康復計劃等；（康復治療情況在病歷中記載）第五十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一非常規檢查項目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結果，異常結果要分析原因，是否需要復查等