關于急診科常用鎮痛鎮靜方法第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一急診科鎮靜鎮痛的必要性解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應激反應解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復患者的晝夜生理節律第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一實施鎮靜鎮痛治療之前，盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予鎮痛治療評分方法語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數字評分法(NRS)面部表情評分法（FPS）第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一疼痛治療藥物治療

阿片類鎮痛藥非阿片類中樞性鎮痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥物治療

心理治療物理治療第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一阿片類鎮痛藥

臨床中應用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一常用阿片類

嗎啡

治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯影響對低血容量病人則容易發生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一哌替啶體內代謝產物：去甲哌替啶易蓄積，產生神經毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發作)腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應反復肌注可致肌肉組織重度纖維化第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一阿片類鎮痛藥——芬太尼人工合成強效鎮痛藥）【特點】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應】與嗎啡類似，但較輕(與μ2受體結合力弱)【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直——肌松藥第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一【特點】u阿片受體高選擇性激動劑，鎮痛強于芬太尼，嗎啡數倍，比芬太尼強10倍，作用時間長2倍。小劑量有一定的催眠作用，協同鎮靜催眠作用，安全范圍更大治療指數大于25000。血液動力學穩定性優，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，【用法】0.2~0.3

μg/kg，恒速維持

0.2μg/kg/hr，單次追加5-10μg【不良反應】惡心嘔吐瘙癢等不良反應少舒芬太尼第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一地佐辛的獨特作用對κ受體完全激動，鎮痛作用強、起效快、時間久。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關的不良反應較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮痛藥——地佐辛（激動-拮抗混合劑）第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一總的原則

應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼，舒芬太尼。持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一非阿片類中樞性鎮痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮痛強度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)

通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯反應中的關鍵酶——環氧化酶（COX），提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一具體用量方法第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮痛完善環境使用鎮靜藥物第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一躁動引起焦慮的原因均可導致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是常見原因第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應該盡快接受鎮靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療躁動的處理第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜治療

鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一苯二氮卓類藥物

是較理想的鎮靜、催眠藥物，產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用個體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩定的病人反復或長時間使用可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經常評估病人的鎮靜水平以防鎮靜延長第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一咪達唑侖

作用強度是地西泮的2~3倍，起效快、持續時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產生耐受現象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一地西泮（安定）

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點可用于急性躁動病人的治療反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一丙泊酚（異丙酚）

特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一丙泊酚（異丙酚）

單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人使用時可出現外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式

部分病人長期使用后可能出現誘導耐藥

第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮靜可減輕ICP（顱內壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統評估有直接擴張支氣管平滑肌的作用

第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一短期(≤3天)鎮靜

丙泊酚與咪達唑侖產生的臨床鎮靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發生過度鎮靜

第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一長期(>3天)鎮靜

與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘勞拉西泮長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜劑的選擇方案第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜劑的選擇方案第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜劑的選擇方案第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜劑的選擇方案第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一鎮靜劑的選擇方案第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一停藥

大劑量使用鎮靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發作為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一推薦對急性躁動病人可以使用咪達唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚短期的鎮靜可選用咪達唑侖或丙泊酚長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃鎮靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一中華醫學會麻醉學分會.右美托咪定臨床應用指導意見(2013)選擇性α2受體激動劑——右美托咪定能產生近似自然睡眠的鎮靜作用；具有一定的鎮痛作用，減少阿片類用量易喚醒，保持良好定向力，譫妄發生率低于咪達唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用，FDA批準可用于非插管患者的鎮靜及拔管后持續鎮靜，呼吸機撤離前不需停藥（右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者可能出現氣道梗阻，故在使用過程中需注意監測換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態）持續輸注時對血流動力學影響小，可有低血壓和心動過緩，但停藥后不會產生心血管系統的反彈效應第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一臨床常見不良反應暫時性高血壓主要發生在給負荷劑量期間通常不需要治療降低負荷輸注速度即可第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一Dex慎用于：高齡病人低血容量傳導障礙肝腎功能不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物小兒和孕婦（缺乏研究資料）第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一藥效和藥代參數起效時間 抗高血壓和鎮痛30min達峰時間60~90min作用時間2.5~4h生物利用度

肌注：73%蛋白結合 94%代謝 肝酶P450葡萄糖醛酸排泄