蒼南縣人民醫院

頭痛緊張型頭痛

臨床表現、診斷和治療

緊張型頭痛

(TENSIONTYPEHEADACHE,TTH)肌收縮性頭痛,心源性頭痛,抑郁性頭痛,應激性頭痛,精神-肌源性頭痛,肌緊張性頭痛等非常常見 有比沒有更多見TTH是病嗎? (齲齒,感冒)

InternationalClassification

ofHeadacheDisorders

2ndedition

(ICHD-2)ICHD-2分類Part1:

PrimaryheadachedisordersPart2:

SecondaryheadachedisordersPart3:

Cranialneuralgias,centralandprimaryfacialpainandotherheadachesTTH的流行病學研究最多見的頭痛類型普通人群年患病率30%,終身患病率70%男性69%，女性88%有過TTH;各年齡均有18-37%為數次/月,10-25%為每周有,2-3%為CTTH40%頭痛門診病人為CTTH年發病率14.2/1000隨年齡增加，發生率下降TTH的發病機制肌筋膜疼痛:痛閾低,頭面部皮質區大,多有異常姿勢，TTH病人有增加的顱周肌筋膜壓痛,85%有扳機點；但EMG，壓痛與頭痛無相關。TTH不是持續肌收縮引起的缺血性疼痛，因為頭痛時無肌肉缺血。中樞機制:

腦干和脊髓中慢性或間歇性單胺能和5-HT能功能異常導致痛覺敏感化，痛閾下降，正常閾下刺激仍感到痛（即使肌筋膜本身的痛覺敏感度沒有增高），故顱周肌疼痛的原因是神經元敏感性升高TTH的發病機制心理學機制(CTTH多見)TTH病人體驗更多的日常應激對應激影響的判斷增高缺乏有效的方法處理應激對疼痛的敏感性增高,痛閾值降低,肌肉壓痛增加TTH病人有高發的焦慮,抑郁和軀體化障礙緊張型頭痛的誘因應激焦慮疲乏憤怒邊緣系統和中樞控制系統運動核三叉神經核上脊髓后角顱周肌筋膜組織周圍性敏感化中樞性敏感化α-神經元γ-神經元GABA肌肉收縮,壓迫血管致痛物質釋放外周中樞NO丘腦IHS-2的TTH分類偶發性TTH

與顱周肌肉緊張有關的偶發性緊張型頭痛

與顱周肌肉緊張無關的偶發性緊張型頭痛頻發性TTH

與顱周肌肉緊張有關的頻發性緊張型頭痛

與顱周肌肉緊張無關的頻發性緊張型頭痛慢性TTH

與顱周肌肉緊張有關的慢性緊張型頭痛

與顱周肌肉緊張無關的慢性緊張型頭痛很可能的緊張型頭痛

很可能的偶發性緊張型頭痛

很可能的頻發性緊張型頭痛

很可能的慢性緊張型頭痛

TTH的分型診斷標準

偶發性 頻發性 慢性A

發作次數 至少10次 至少10次發作頻率 每月＜1天 每月1～14天 每月＞15天 每年<12天 每年≥12天 每年≥180天

<180天 至少3個月 至少3個月B

持續時間

30分鐘－7天 30分鐘－7天 數小時或持續顱周肌緊張 伴/不伴壓痛 伴/不伴壓痛 伴/不伴壓痛TTH的頭痛診斷標準

C

頭痛至少有以下特點中的兩個:1.雙側頭痛2.性質為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)3.輕到中度頭痛4.日常活動如行走或爬樓梯不加重頭痛D符合以下兩條:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲（兩項中不超過一項）

CTTH: 1.畏光或畏聲或輕度惡心(不超過一項) 2.沒有中-重度惡心或嘔吐 E

不能歸因于其它疾病很可能TTH的診斷標準很可能的偶發性TTH

偶發性TTH診斷標準,僅一項不滿足很可能的頻發性TTH 頻發性TTH診斷標準,僅一項不滿足很可能的慢性TTH

慢性TTH診斷標準 近2月內有藥物過度使用,符合藥物過量性頭痛中各種藥物過量使用標準(但少于3月)

發作性TTH 慢性TTH就醫 少 多預防治療 少 多治療困難 少 多濫用止痛劑 少 多病理生理機制 周圍 中樞,周圍兒童青少年中TTH與偏頭痛比較發作性TTH的臨床表現疼痛性質:

逐漸發生，下午重，無前驅癥狀。脹痛(85%),非搏動性(偶爾搏動性),發緊感(83%),壓迫性,束帶感,帶帽,頭、頸沉重感疼痛部位:

雙側(90%),多變(20%),固定一側少(4-12%),枕、頂、顳部多見，感額-枕束帶典型，可放射頸肩部疼痛時間和頻率： 每次30min-7d（平均12hr），2-12/月（平均6d）疼痛程度: 87%-99%的TTH病人的頭痛程度為輕—中度,程度隨發作頻繁而加重活動后不加重(75%-85%)最重要伴隨癥狀: 出現惡心,嘔吐要重新考慮診斷,厭食(18%),少數可輕度畏光(10%)或畏聲(7%)其他:

疲乏(80%),睡眠障礙(53%),頭昏(50%),偏頭痛病人易伴發TTH,1/4的TTH患者伴偏頭痛發作性TTH的臨床表現112例偏頭痛患者頭痛程度與發作頻率的關系

N=41N=42N=18N=7N=4578例緊張型頭痛患者疼痛程度與發作頻率的關系N=29N=192N=130N=101N=102N=24體格檢查目的是排除其他疾病壓迫顱周肌（用2、3指劃圈）以發現壓痛點和扳機點0-3級分壓痛程度，將各處壓痛分相加，得到壓痛總分（TTS）壓痛計半定量測定壓痛注意：性別，年齡，方法，慢性TTH比發作性TTH明顯TTH的可能誘因顳頜關節紊亂心理社會應激焦慮,抑郁睡眠障礙不適姿勢飲食不規則激素濫用藥物慢性TTH的臨床表現臨床基本特點

典型者為中年人，有10-20年的頭痛史，幾乎每日頭痛，對多種藥物反應差，基本不影響日常活動;多有普通型偏頭痛病史和家族史;多無明確原因和伴隨疾病疼痛性質： 72-95%為束帶感或帶帽感疼痛部位： 88%為雙側，額、顳（66%），枕（25%）疼痛程度： 輕度（15-20%）、中度（42-78%），也可有重度（7-40%）,活動不加重，但影響日常生活和工作伴隨癥狀： 診斷標準與臨床不一致;失眠多見慢性TTH的臨床表現體格檢查仔細眼、耳鼻喉和神經系統檢查排除其他疾病顱周肌壓痛最多見，隨疼痛程度和頻率增加而增加,病人的TTS高.顱周肌壓痛不是頭痛的結果,而是頭痛的始因顱周肌發硬發作性TTH轉變為慢性TTH多有顱周肌疼痛50%以上有濫用止痛劑病史焦慮,抑郁和應激可能起作用TTH的鑒別診斷多數病人符合IHS標準,但18%可為搏動性頭痛,10%為單側頭痛,28%活動后加重,18%有厭食,4%有惡心,11%有畏光診斷為排除性,缺乏特異性重要鑒別疾病包括:高血壓,濫用藥物,副鼻竇和眼部疾病,顱內壓改變,頸椎疾病,腦腫瘤和口下頜功能紊亂等與發作性普通偏頭痛關鍵鑒別點:殘疾性活動加重惡心畏光共同表現:肌壓痛,肩痛,頸痛與藥物過度使用性頭痛(MOH)鑒別:MOH導致發作性TTH轉化為慢性TTH藥物類型,使用頻率(10-15天/月),時間(2/3月)

TTH的鑒別診斷TTH的治療正確診斷和教育重要,記頭痛日記充分保證不可遺漏尋找和避免誘因重要,規律鍛煉和戒煙重要伴有抑郁時用抗抑郁劑比用止痛劑好非藥物干預:推拿按摩,針灸,放松和心理行為治療發作性TTH主要用ASA,撲熱息痛,肌松劑或NSAID三環抗抑郁劑對慢性TTH最有效阿片類,麥角胺,神經安定劑,咖啡因和鎮靜催眠藥對TTH效果差TTH的藥物治療選擇止痛劑和NSAIDs:A證據適合ETTH而非CTTH,早用量大(98%),避免長期用.重者加抗組胺和止吐劑抗抑郁:A證據阿米替林,10-75mg/睡前1h,無抑郁有效.其他TCA也有效;SSRI證據少肌松劑:B證據妙納(松弛肌肉,血管擴張,抑制脊髓反射止痛)抗焦慮藥:B證據

苯二氮卓類(廣泛使用,注意長期依賴)肉毒毒素治療CTTH無效ClinJPain2006;22:278–285Conclusions: Theauthorsfoundnorigorousevidencethatmanualtherapiesha