南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任

主任醫(yī)師、哈佛醫(yī)學(xué)院博士后、博士、博士生導(dǎo)師

江西省百千萬人才;江西省5511人才工程人選

解放軍醫(yī)學(xué)成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)；江西省自然科學(xué)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)

國家自然基金二項(xiàng)；科技廳自然基金和重點(diǎn)課題5項(xiàng)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)常委

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)生物治療委員會(huì)委員江西省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員

江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主任委員

江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌與糖尿病學(xué)分會(huì)常委

江西省內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)委員

GeneandCellTherapy編委

InternationalJournalofEndocrinology審稿人

核心期刊《國際內(nèi)分泌代謝雜志》審稿人

DiabetesCare中文版青年編委

SCI論文9篇核心期刊及國家級期刊30余篇

《中國胰島素泵治療指南(2021年版)》要

點(diǎn)

解

讀南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院劉建萍02中國胰島素泵治療指南2021年版—要點(diǎn)解讀01中國胰島素泵治療指南更新背景21世紀(jì)胰島素泵技術(shù)發(fā)展迅速首款貼敷式胰島素泵

國外上市2005具有低血糖閾值暫停功能的胰島素泵國外上市2009具有低血糖預(yù)測性暫停功能的胰島素泵國外上市2015高級混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)國外上市基礎(chǔ)率+校正大劑量自動(dòng)化2020實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵國外上市2006實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵中國上市2012首款國產(chǎn)貼敷式胰島素泵-中國上市全球首款混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)（基礎(chǔ)率自動(dòng)化)國外上市

2017我國越來越多的糖尿病患者長期使用泵治療我國胰島素泵長期使用者調(diào)查顯示使用泵患者分布情況%%

截止到2020年胰島素泵進(jìn)入中國市場20年超過3000家醫(yī)院開展了胰島素泵治療個(gè)人長期用泵者已近6萬指南更新的背景胰島素泵技術(shù)的進(jìn)步無輸注管路的貼敷式胰島素泵混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)

血糖監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展實(shí)時(shí)CGM和FGM循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新胰島素泵臨床研究文獻(xiàn)指南更新解決的問題突出了新型以及傳統(tǒng)胰島素泵治療的操作技術(shù)，還涵蓋了與胰島素泵治療密切相關(guān)的問題，包括血糖監(jiān)測、血糖控制質(zhì)量評估、低血糖對策、胰島素泵的院內(nèi)院外管理和維護(hù)等中國胰島素泵使用現(xiàn)狀中國20年的應(yīng)用智能化血糖管理閉環(huán)模式02中國胰島素泵治療指南2021年版—要點(diǎn)解讀01中國胰島素泵治療指南更新背景《中國胰島素泵治療指南(2021)》內(nèi)容更細(xì)化第一章

指南更新說明第二章

胰島素泵治療的定義和原理

第三章胰島素泵治療技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

第四章胰島素泵治療的優(yōu)勢和獲益

第五章中國市場主要胰島素泵特點(diǎn)

第六章胰島素泵療效的臨床證據(jù)

第七章胰島素泵治療的適應(yīng)證和禁忌證

第八章胰島素泵治療的劑量設(shè)定和劑量調(diào)整

第九章胰島素泵治療期間血糖監(jiān)測

第十章胰島素泵治療期間飲食與運(yùn)動(dòng)管理

第十一章胰島素泵的操作、維護(hù)與管理

第十二章胰島素泵技術(shù)發(fā)展與未來展望

第一章胰島素泵概述第二章胰島素泵治療的適應(yīng)證與禁忌證第三章胰島素泵治療規(guī)范第四章胰島素泵操作、維護(hù)及管理規(guī)范附錄參考文獻(xiàn)2014版2021版胰島素泵概述胰島素泵技術(shù)發(fā)展的歷史回顧21世紀(jì)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵和人工智能的出現(xiàn)，逐漸邁向全閉環(huán)系統(tǒng)胰島素泵誕生于1963年，背包式胰島素泵，體積大，可輸注胰島素和胰高血糖素1979年時(shí)代雜志《人工胰腺》，可隨身佩戴90年代，體積小，便于操作和攜帶的胰島素泵開始廣泛用于臨床1984年，有最大劑量限制功能，患者可在家中使用胰島素泵治療優(yōu)勢和臨床獲益中國胰島素泵治療指南(2014版)有效、安全控糖提高生活質(zhì)量經(jīng)濟(jì)成本效益降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中國市場主要胰島素泵的分類導(dǎo)管式經(jīng)典胰島素泵(CSII)導(dǎo)管式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵無導(dǎo)管式胰島素泵(貼敷式胰島素泵)2005年，全球首款全拋型無導(dǎo)管式泵，又稱貼敷式胰島素泵在美國上市。2017年國內(nèi)首款半拋棄型貼敷式胰島素泵上市貼敷式胰島素泵體積較小，無輸注管路，佩戴隱私性相比傳統(tǒng)管路式胰島素泵更優(yōu)?？刂破鞑捎弥悄懿僮飨到y(tǒng)，簡單易學(xué)中國市場主要胰島素泵的產(chǎn)品特點(diǎn)胰島素泵療效的臨床證據(jù)短期胰島素泵強(qiáng)化治療對于新診斷的T2DM患者，短期CSII強(qiáng)化治療有助于快速解除高糖毒性，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)。在病程較長的T2DM患者，CSII仍然可以使部分患者的胰島β細(xì)胞功能得以恢復(fù)。圍手術(shù)期患者應(yīng)用CSII治療可以顯著降低患者術(shù)后感染率、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間。長期胰島素泵治療對于青少年兒童T1DM患者，CSII可以更好的管理青春期激素變化導(dǎo)致的血糖波動(dòng)，使血糖控制更加平穩(wěn)。對于妊娠期糖尿病患者，CSII可以通過加強(qiáng)血糖管理，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在胰島素用量大、基線HbA1c高以及MDI治療效果不佳的T2DM患者中，CSII比MDI降糖效果更優(yōu)；在達(dá)到相同的治療效果時(shí)CSII治療患者胰島素用量更小，糖尿病并發(fā)癥相關(guān)花費(fèi)較少，炎癥指標(biāo)更低。新診斷T2DM短期強(qiáng)化治療改善β細(xì)胞功能，實(shí)現(xiàn)血糖長期緩解Wengj，LiY,etal.Lancet.2008may24;371(9626):1753-60急性胰島素反應(yīng)（pmol/L/min）P=0.006患者緩解率（%）緩解時(shí)間（天）P=0.0012胰島素短期強(qiáng)化治療vs口服藥CSII組MDI組口服藥組一項(xiàng)多中心、隨機(jī)試驗(yàn)，納入382例新診斷T2DM患者，比較短期強(qiáng)化胰島素治療(持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)或每日多次注射胰島素(MDI))與口服降糖藥相比，患者的血糖緩解時(shí)間和緩解率。胰島素強(qiáng)化治療后：胰島β細(xì)胞功能能得到明顯改善，1年維持更好胰島素強(qiáng)化治療后：1年后緩解率達(dá)50%左右《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》對短期強(qiáng)化治療的新推薦Kendalletal.AmJMed2009:122(6Suppl):S37–S50300250200150100500相對功能(%)糖尿病病史（年）糖尿病前期（IFG,IGT）糖尿病胰島素抵抗胰島素水平下降β細(xì)胞不斷衰竭-15-10-5051015202530新診斷進(jìn)展中CDS新版指南推薦，臨床上所有病程的T2DM患者，均可根據(jù)個(gè)體情況，合理選擇胰島素強(qiáng)化治療方案。國際學(xué)者提出一種新的治療思路，即通過間歇性胰島素強(qiáng)化治療（每3月1次，每次2周）有望保持長期血糖緩解HbA1c

(%)P<0.001ISSI-2經(jīng)4周的短期胰島素強(qiáng)化治療有效降低HbA1c研究納入63例年齡30-75歲，2型糖尿病病程小于7年，使用0-2種口服降糖藥，進(jìn)行為期4周的每日多次胰島素注射治療經(jīng)4周的短期胰島素強(qiáng)化治療有效改善胰島β細(xì)胞功能P<0.05ISSI-2：胰島素分泌敏感性指數(shù)-2，反映整體胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)，數(shù)值越大，胰島功能越好HaysookChoiRN,etal.Diabetes&Metabolism,2018,45(2).進(jìn)展中T2DM經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療：顯著降低HbA1c，改善胰島β細(xì)胞功能術(shù)后危重病人的并發(fā)癥率重癥監(jiān)護(hù)病房5天以上的病人的死亡率CSII強(qiáng)化胰島素治療顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率CSII強(qiáng)化胰島素治療顯著降低術(shù)后死亡率P=0.005P=0.007P=0.003*急性腎衰竭為需要透析的急性腎功能衰竭VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.NewEnglandjournalofmedicine,2001,345(19):1359-1367.CSII強(qiáng)化胰島素治療可以減少危重病人術(shù)后的并發(fā)癥率和死亡率一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對照的研究，納入1548例外科重癥監(jiān)護(hù)病房接受機(jī)械通氣的成人患者，患者被隨機(jī)分配接受CSII強(qiáng)化胰島素治療(維持血糖水平在80毫克/分升和110毫克/分升)或常規(guī)治療(只有當(dāng)血糖水平超過每分升215毫克，并維持在每分升180至200毫克之間時(shí)，才注射胰島素)。BeateK;AnkeS.etal.JAMA2017;318(14):1358-1366

一項(xiàng)隊(duì)列研究，共納入30579名T1DM患者(平均年齡14.1歲，53%的男性)，14119例使用泵治療(中位持續(xù)時(shí)間，3.7年)和16460例使用胰島素注射(中位持續(xù)時(shí)間，3.6年)，使用泵治療的患者與使用注射治療的患者相匹配。差異：?0.18%（P<.001）HbA1c（%）*胰島素泵治療，顯著降低T1DM患者HbA1c差異：?0.14U（P<.001）胰島素總劑量(U/kg)*胰島素泵治療，顯著降低胰島素總量顯著降低HbA1c顯著降低胰島素用量胰島素泵治療，顯著降低T1DM患者HbA1c及胰島素總量汪凌霄等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志：2009;25(11):1798-9.對照研究：納入52例GDM患者均來自2004年10月至2008年6月中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和婦產(chǎn)科門診，孕24周，年齡22—35歲，平均27歲，均符合WHO診斷(1999年)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。26例使用CSII治療，26例使用傳統(tǒng)方法多次皮下注射(MDI)，觀察血糖控制、妊娠并發(fā)癥及新生兒患病情況。并發(fā)癥發(fā)生率(%)CSII治療后孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降*P<0.05***并發(fā)癥發(fā)生率(%)CSII治療后新生兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降*

P<0.05****GDM患者采用CSII短期強(qiáng)化治療，有效降低母嬰并發(fā)癥胰島素泵治療的適應(yīng)證短期胰島素泵治療適應(yīng)證T1DM、需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的T2DM患者T2DM患者伴應(yīng)激狀態(tài)妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制長期胰島素泵治療適應(yīng)證需要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：T1DM患者需要長期胰島素治療的T2DM患者，特別是：血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長的患者需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)中國胰島素泵治療指南(2014版)短期胰島素泵治療主要人群肖像新診斷2型糖尿病患者年齡18-60歲（更推薦年輕患者）患者確診后<1年（優(yōu)先推薦新診斷并收治入院患者）就診時(shí)HbA1c>9%或空腹血糖(FPG)＞11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀1長病程2型糖尿病具有一定病程T2DM，因血糖控制不佳收治入院使用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c＞9.0%者；已經(jīng)啟用基礎(chǔ)胰島素治療，仍然血糖控制不佳(HbA1c＞7.0%)或反復(fù)發(fā)生低血糖者1GDM患者在妊娠期間（大多為24~28周）糖化篩查時(shí)確診GDM，并接受3~5天飲食、運(yùn)動(dòng)治療，血糖仍然不達(dá)標(biāo)*的患者2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見妊娠合并糖尿病診治指南(2014)血糖控制質(zhì)量評估新指標(biāo)-TIR隨著持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)的發(fā)展，葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）等新指標(biāo)，近年來逐漸引起重視。最新的研究證據(jù)表明TIR與糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥之間具有顯著的相關(guān)性，并肯定了其在臨床試驗(yàn)評估以及治療方案制定等方面的重要意義。隨著更多循證證據(jù)的積累，以及CGM研發(fā)的推進(jìn)，未來TIR有望超越HbA1c成為血糖控制與管理的重要指標(biāo)之一。什么是TimeinRange?TIR的定義：通常所說的TIR為狹義的TIR，指的是24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9~10.0mmol/L，或?yàn)?.9~7.8mmol/L）的時(shí)間（通常用min表示）或其所占的百分比。廣義的TIR可以指葡萄糖處于不同范圍內(nèi)（低、高值）的時(shí)間，臨床中亦應(yīng)對廣義的TIR進(jìn)行定量分析葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（timeaboverange,TAR）1級TAR：血糖10.1~13.9mmol/L2級TAR：血糖>13.9mmol/L葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TimeinRange,TIR）血糖3.9~10.0mmol/L葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（timebelowrange,TBR）1級TBR：血糖3.0~3.8mmol/L2級TBR：血糖<3.0mmol/LBattelinoT,etal.DiabetesCare.2019，42(8):1593-1603.院外治療方案的轉(zhuǎn)換住院期間血糖控制目標(biāo)嚴(yán)格(空腹血糖<6.1mmol/L、餐后2h血糖<7.8mmol/L)、高糖誘因解除、有臨床緩解趨勢的患者可以考慮將出院前胰島素泵治療時(shí)TDD減少10%作為出院后胰島素治療劑量，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐步調(diào)整治療方案部分β細(xì)胞功能較好的患者

可僅給予生活方式干預(yù)口服降糖藥或已經(jīng)接受胰島素治療但原方案不能維持降糖療效、住院期間血糖控制目標(biāo)一般(空腹血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<10.0mmol/L)的患者院外需要繼續(xù)胰島素治療，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量持續(xù)葡萄糖監(jiān)測掀起血糖管理新革命近年來CGM的使用急劇增加，被推薦為胰島素強(qiáng)化治療糖尿病患者的金標(biāo)準(zhǔn)與自我血糖監(jiān)測（SMBG）/床旁血糖監(jiān)測（POCT）不同的是，CGM可以：提供實(shí)時(shí)葡萄糖數(shù)據(jù)，且趨勢箭頭顯示葡萄糖變化的方向和速度，醫(yī)生/患者可以通過及時(shí)干預(yù)減輕或預(yù)防急性血糖事件提供完整的血糖信息，如動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜，五角模型圖，全面了解血糖特征，幫助臨床醫(yī)生和患者調(diào)整管理策略KudvaYC,etal.JEndocrSoc2018,2(12):1320-1337.動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜葡萄糖統(tǒng)計(jì)和目標(biāo)目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間極高水平高水平目標(biāo)范圍低水平極低水平2018年11月21日-2018年12月3日CGM啟用時(shí)間%13天葡萄糖范圍目標(biāo)[讀數(shù)%（時(shí)間／天）]目標(biāo)范圍70-180mg/dL…大于70%（16h48min）低于70mg/dL……………小于4%（58min）低于54mg/dL……………小于1%（14min）高于180mg/dL…………小于25%（6h）高于250mg/dL…………小于5%（1h12min）目標(biāo)范圍（70-180mg/dL）內(nèi)時(shí)間每增加5%均會(huì)帶來臨床受益。平均葡萄糖165mg/dL葡萄糖管理指標(biāo)（GMI）7.3%葡萄糖變異性49.4%是指變異系數(shù)百分比（%CV）；目標(biāo)≤36%

動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）每日葡萄糖圖譜AGP是報(bào)告期內(nèi)葡萄糖值的總結(jié)，顯示一天內(nèi)的中位數(shù)（50%）和其他百分位數(shù)。目標(biāo)范圍周三周四周五周六周日周一周二每日圖譜顯示了午夜至午夜時(shí)間段的葡萄糖水平。專利申請中——HealthPartnersInstitutedba國際糖尿病中心——版權(quán)所有。2019五角模型（雷達(dá)圖）預(yù)測低血糖報(bào)警葡萄糖降低實(shí)時(shí)葡萄糖數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)發(fā)展：助力糖尿病患者血糖管理FGM按需讀取式CGM可連續(xù)監(jiān)測長達(dá)14天傳感器已經(jīng)過工廠校準(zhǔn)，無需指血校正不具備高/低血糖報(bào)警功能FGM:掃描式葡萄糖監(jiān)測實(shí)時(shí)CGM提供即時(shí)血糖信息提供高/低血糖報(bào)警提供高/低血糖預(yù)警

顯示葡萄糖變化趨勢

（用箭頭表示）回顧式CGM讓醫(yī)患能夠通過回顧查看患者的血糖變化模式結(jié)合到治療中，但回顧式CGM僅能“盲測”，醫(yī)患無法實(shí)時(shí)獲知血糖數(shù)據(jù)回顧式CGM中國糖尿病胰島素泵治療進(jìn)入以泵師為中心管理新模式胰島素泵師（簡稱泵師）是在經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、考核認(rèn)證之后，能獨(dú)立進(jìn)行使用和管理胰島素泵的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員胰島素泵師是胰島素治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的主要組織、協(xié)調(diào)和執(zhí)行者打造治療專業(yè)團(tuán)隊(duì)，胰島素泵治療力求術(shù)有專攻

胰島素泵師的職責(zé)1.評估評估患者的血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)以及治療方案、治療依從性等。2.胰島素泵的使用與管理（1）進(jìn)行胰島素泵的安裝、首次基礎(chǔ)率