目錄一、糖皮質激素的作用機制及甲基強的松龍特點二、GCs的藥理作用三、GCs在部分疾病中的應用四、GCs使用基本準則當前1頁，總共49頁。一、糖皮質激素的作用機制及甲基強的松龍特點糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）基本結構為甾核（類固醇），非常簡單，但作用譜十分廣泛，為什么？當前2頁，總共49頁。糖皮質激素快速起效的藥理學機理經典機制——基因組機制(genomicmechanism)胞內受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)需要數日或周起效非經典機制——非基因組機制(non-genomicmechanism)膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導的特異性作用快速起效,可在數分鐘內產生臨床效應當前3頁，總共49頁。激素通過膜受體的非經典機制途徑當前4頁，總共49頁。當前5頁，總共49頁。-7-常用GCs藥理學和藥動學比較短效中效長效外用當前6頁，總共49頁。常用糖皮質激素對HPA抑制特性比較血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲潑尼龍當前7頁，總共49頁。長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod常用糖皮質激素對HPA抑制特性比較當前8頁，總共49頁。HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強的松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強的松龍OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3F地塞米松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲強龍CH3當前9頁，總共49頁。6-甲基強的松龍（甲潑尼龍）分子結構及特點OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021糖皮質激素活性增強鹽皮質激素活性減弱HPA軸抑制弱無氟，肌毒性少肺組織等濃度增加6-甲基強的松龍當前10頁，總共49頁。二、GCs的藥理作用及甲基強的松龍特點

1.抗炎作用感染或非感染因素激活趨化因子刺激PMN炎癥介質（急性）血管通透性增強局部組織充血水腫炎細胞侵潤單核巨噬細胞系統（慢性）炎癥介質膠原物質增多纖維組織增生[組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13]NCFLCFECF[TNF-α、IL-1~6IL-8、生長因子]阻斷趨化因子、阻斷刺激降低黏附、穩定溶酶體膜、阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴張、降低通透性、抑制成纖維細胞和膠原成分當前11頁，總共49頁。2.免疫抑制作用

抑制吞噬細胞的吞噬活動，降低巨噬細胞對抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子釋放抑制各種介質，減輕免疫-變態反應所致的損傷可抑制抗體的合成或促進抗體的溶解可抑制補體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補體介導的免疫反應當前12頁，總共49頁。3.抗毒素和抗休克作用高濃度時有顯著的抗毒素作用，可保護機體受細菌內毒素的攻擊，但它不能中和內毒素，對外毒素無保護作用減少內源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調節中樞對致熱原的敏感性有人認為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環，且對心臟有直接增加收縮力的作用4.對某些細胞的調亡作用

當前13頁，總共49頁。甲潑尼龍（甲強龍）起效迅速

達峰時間(分鐘)起效時間(小時)肺部檢測到時間(分鐘)甲潑尼龍(甲強龍)

151-2hr＜20氫化可的松

606hr地塞米松

60(磷酸鹽)480(醋酸鹽)

180當前14頁，總共49頁。0102030405060708002.557.51012.515強的松龍甲強龍血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug治療濃度的甲強龍，支氣管肺泡內藥物濃度是等劑量強的松龍藥物濃度的5倍Vichyanond,1989支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug肺部分布當前15頁，總共49頁。甲潑尼龍（甲強龍）治療具有良好的安全性**括號內數據為病人百分數當前16頁，總共49頁。甲強龍：最佳的療效、安全比當前17頁，總共49頁。起效迅速，靜脈給藥5分鐘內即達血藥濃度峰值與糖皮質激素受體親和力最強，藥物的有效治療濃度高抗炎作用強，為氫化可的松的5倍血漿半衰期適中，體內不蓄積，減少全身副作用的發生，對HPA軸抑制弱短程大劑量沖擊治療其副作用與安慰劑相比無統計學差異鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留少可隔天使用(Alternate-daytherapy,ADT)劑量調整方便(藥品分割線）甲強龍:全球處方量第一的糖皮質激素當前18頁，總共49頁。三、GCs在部分疾病中的應用中華醫學會《哮喘防治指南》還指出：－地塞米松由于血漿和組織中半衰期較長，對HPA軸抑制時間長，故應盡量避免使用1.當前19頁，總共49頁。激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。吸入為首選途徑?？诜o藥：適用于中度哮喘發作、慢性持續哮喘吸入大劑量吸入激素治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。地塞米松因對HPA抑制作用大，不推薦長期使用。嚴重急性哮喘發作時，應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（10～20mg/kg.d）或甲潑尼龍（2～4mg/kg.d）。無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內停藥；有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。我國支氣管哮喘防治指南（2008）

當前20頁，總共49頁。甲潑尼龍劑量對肺功能的改善作用治療時間(天)P<0.01(與治療前相比)**********高、中劑量組FEV1改善在50%以上0123天FEV1改善率當前21頁，總共49頁。靜脈應用甲潑尼龍治療支氣管哮喘發作的優勢達峰快—15分鐘即達血漿峰值濃度起效迅速—1小時即可發揮療效鹽皮質激素作用弱肺臟的親和力強HPA抑制時間短—短期使用對腎上腺皮質功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣及水腫—改善通氣顯著減少哮喘的復發率、住院率、節省醫療費用 當前22頁，總共49頁。輕度哮喘強的松1mg/kg.d×5-7天甲強龍0.5-1mg/kg.d×5-7天中、重度哮喘－甲強龍靜脈使用1mg~2mg/kg.dBid×2~3天癥狀改善后改口服0.5-1mg/kg.dBid×5~7天－琥珀氫化可的松5~10mg/kg.dbid×2~3天危重度哮喘－甲強龍靜脈使用2~4mg/kg.dq6~8h使用2~3天癥狀改善后改口服治療：1mg~2mg/kg.d/天×7~10天－琥珀酸氫化可的松5~10mg/kg.dq6~8h×2~3天全身性糖皮質激素

治療哮喘急性發作的推薦劑量當前23頁，總共49頁。ARDS2.當前24頁，總共49頁。ARDS的主要治療方法針對病因治療（需要應用糖皮質激素）呼吸支持治療體液管理藥物治療：腎上腺皮質激素治療（全身和局部的炎癥反應是ALI/ARDS發生和發展的重要機制）

當前25頁，總共49頁。大量基礎與臨床研究已證實甲強龍對ARDS的作用

降低肺毛細血管通透性，減少滲出；

減輕肺間質水腫和透明膜形成所致的彌散障礙；

增加肺表面活性物質，降低肺表面張力；

減少肺泡萎陷所致的肺內分流；

抑制肺泡上皮和巨噬細胞，肺毛細血管內皮細胞凋亡；

降低各種促炎細胞因子水平。當前26頁，總共49頁。糖皮質激素應用時機問題

目前大多主張在病程中晚期肺間質纖維化階段應用

ALI/ARDS早期應用不能改善預后

但目前仍有推薦早中期就應用當前27頁，總共49頁。甲潑尼龍（甲強龍）

長療程治療對難治性ARDS的療效背景：目前尚無能顯著改善ARDS病程的有效藥物，ARDS的病死率仍在50%以上。目的：確定長療程甲強龍治療對難治性ARDS患者肺功能及病死率的影響。設計：隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照試驗。地點：4個醫學中心的內科監護病房（MICU）。參加者：24例重癥ARDS患者，呼吸衰竭第7天時肺損傷評分（LIS）無改善者。Madura1998當前28頁，總共49頁。甲潑尼龍(甲強龍)

長療程治療對難治性ARDS的療效藥物干預：16例患者接受甲潑尼龍(甲強龍)治療，8例接受安慰劑。甲潑尼龍(甲強龍)的起始劑量為每天2mg/kg，連續用藥32天。主要預后指標：主要預后指標為肺功能改善率及病死率，次要預后指標為MODS及院內感染情況。結果：治療組肺損傷明顯改善，病死率12%

對照組病死率62%Madura1998當前29頁，總共49頁。當前30頁，總共49頁。甲基強的松龍（甲強龍）具有良好的安全性當前31頁，總共49頁。甲潑尼龍(甲強龍)

長療程治療對難治性ARDS的療效研究表明，長療程甲潑尼龍(甲強龍)可改善難治性ARDS患者的肺損傷和MODS評分并降低病死率。當前32頁，總共49頁。甲強龍治療ARDS的條件應有明顯ALI證據且FiO2≥50%無明顯感染應于7天后開始，不宜超過28天無潰瘍病史或活動性上消化道出血不宜使用的情況需進行皮膚移植的燒傷妊娠患者AIDS準備撤除生命支持者MeduriGU,HeadleyAS,GoldenE,etal.JAMA.1998;280:159-165當前33頁，總共49頁。ALI/ARDS診斷和治療指南（2006草案）中華醫學會重癥醫學分會糖皮質激素既不能預防ARDS的發生，對早期ARDS也沒有治療作用。對于過敏原因導致的ARDS病人，早期應用糖皮質激素經驗性治療可能有效。感染性休克并發ARDS的病人，如合并有腎上腺皮質功能不全，可考慮應用替代劑量的糖皮質激素。當前34頁，總共49頁。持續的過度炎癥反應和肺纖維化是導致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。糖皮質激素能抑制ARDS晚期持續存在的炎癥反應，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對晚期ARDS有保護作用。對于治療一周后未好轉的ARDS病人，糖皮質激素治療組的病死率明顯低于對照組，感染發生率與對照組無差異，高血糖發生率低于對照組。ARDS發病>14d應用糖皮質激素明顯增加病死率，對于晚期ARDS患者不宜常規應用糖皮質激素治療。甲基強的松龍2mg/kg.d，分四次iv，14d后減量。當前35頁，總共49頁。肺間質性疾病—毛細支氣管炎3.當前36頁，總共49頁。毛支不同與其他感染性肺炎。部分表現為閉塞性毛支。

發病與特異體質、遺傳因素有關，IgE多升高。1/3病人發展為哮喘。一般在急性發作期用激素能緩解癥狀，甲強龍2～4mg/kg.d,3～5天。

配合應用普米克、萬托林霧化，適當增加液體補充。有條件的應用丙種球蛋白。當前37頁，總共49頁。對GCS治療有效的疾病一、呼吸系統疾病哮喘、毛支、ARDS、過敏性肺炎，肺含鐵血黃素沉著癥。二、結締組織疾病風濕、類風濕、SLE、皮肌炎三、血管炎性疾病過敏性紫癜、滲出性多形性紅斑、大動脈炎四、泌尿系統疾病腎病、間質性腎炎、Goodpasture綜合癥當前38頁，總共49頁。對GCS治療有反應的疾病五、血液系統疾病自身免疫性溶血、ITP、再障六、神經系統疾病格林－巴利綜合癥、急性播散性腦脊髓炎、多發性硬化七、其他膿毒性休克、肺水腫、心肌炎、結核性腦膜炎等當前39頁，總共49頁。系指短時間內靜脈注射大劑量皮質激素進行治療一般用甲基強的松龍10~30mg/kg溶于5％葡萄糖液中靜脈滴注，qd~Bid，用3~5d。沖擊療法當前40頁，總共49頁。腎上腺糖皮質激素的沖擊治療指征：危及生命的肺臟免疫性炎癥或損傷重癥彌漫性肺泡出血或血管炎重癥危及生命的哮喘，常規治療無效重癥迅速進展的間質性肺炎重癥SARS方法：甲潑尼龍（唯一可用于沖擊治療的糖皮質激素）10-30mg/kg.d，連續三天當前41頁，總共49頁。為什么甲強龍

是唯一可用于沖擊治療的激素類藥物激激素受體結合速率高于其它激素類5～10倍起起效時間快于各類激素藥物約1.5～2倍HHPA抑制作用弱水溶性強