↗呼吸機管道↘胃管↘有創血壓監測↖PICC管↙心電監護胸腔引流管→當前1頁，總共41頁。病例（Case)

患者：蔡銀花B，女主訴：胎齡29+2周，生后氣促、呼吸困難1+天病史：患兒為早產兒，產前未促胎肺成熟，順產娩出，羊水清、無臍帶繞頸，Apgar評分1分鐘10分，五分鐘10分。出生體重1.0Kg,皮膚紅嫩，生后反應差，哭聲弱，呼吸淺促，輕度三凹征，進行性加重的呼吸困難，于2011年7月12日轉入我院本區。生后無惡心、嘔吐、腹瀉、尖叫、抽搐等。未開奶，已解大、小便。當前2頁，總共41頁。入院體檢(Checkup)T：35.5°C,P：148次/分，R：機械通氣，BP：58/26mmHg,Wt:1.0kg。頭圍25cm，身長36cm；患兒呼吸機輔助通氣下，血氧飽和度90%以上反應差，全身皮膚微黃，雙下肢及會陰部輕度水腫，四肢肌張力稍低下，原始反射稍低下，毛細血管充盈時間2秒，無蒼白及發紺，無皮疹及出血點，鹵門平軟，瞳孔等大等圓，對光反射良好。腹脹，可見腹壁靜脈曲張，腹壁皮膚透亮，腹圍23.5cm,肝右肋下約1.0cm,脾肋下未觸及，腸鳴音1次/分。當前3頁，總共41頁。實驗室檢查當前4頁，總共41頁。入院診斷(Diagnosis

)1.早產兒，極低出生體重兒，小于胎齡兒2.新生兒肺透明膜病3.新生兒肺炎4.動脈導管未閉（PDA)5.新生兒敗血癥？6.新生兒壞死型小腸結腸炎？當前5頁，總共41頁。診治經過

(treatmentprocess)保暖、吸氧、糾正貧血抗感染、呼吸機輔助呼吸等對癥治療。固爾蘇氣管滴入改善呼吸系統的功能。限制液體入量于2011-7-25全麻下施行動脈導管結扎術，術后留置左胸腔引流管。當前6頁，總共41頁。查房重點早產兒？極低出生體重兒？小于胎齡兒？早產兒的特點？引起早產兒動脈導管未閉（PDA）的主要因素是什么？如何做好PDA結扎術的術前和術后護理？該如何護理胸腔引流管？當前7頁，總共41頁。早產兒指胎齡未滿37周(<259天)，出生體重在2500g以下的活產新生兒。當前8頁，總共41頁。1500g2500g1000g極低體重兒低體重兒超低體重兒當前9頁，總共41頁。

010%90%100%小于胎齡兒適于胎齡兒大于胎齡兒綜合考慮體重和胎齡因素小于胎齡兒當前10頁，總共41頁。外表特點(1)頭部：頭大，囟門寬大，顱縫可分開，頭發呈短絨樣，耳殼軟，缺乏軟骨，耳舟不清。

(2)皮膚：鮮紅薄嫩，富含水分，胎毛多，胎脂豐富，皮下脂肪少，趾(指)甲軟，不超過趾(指)端。

(3)乳腺結節：不能觸到，36周后觸到直徑小于3mm的乳腺結節。（4)胸腹部：胸廓呈圓筒形，肋骨軟，肋間肌無力，吸氣時胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有臍疝。（5）體重大多在2500g以下，身長不到47cm。早產兒特點

胎齡29+2周，出生體重1.0kg,身長36cm，皮膚紅嫩，四肢肌張力稍低下，原始反射稍低下當前11頁，總共41頁。生理特點1.呼吸系統2.體溫調節3.消化系統4.循環系統5.中樞神經系統早產兒特點當前12頁，總共41頁。呼吸系統(a)呼吸中樞相對更不成熟呼吸→呼吸淺快不規則，常出現呼吸暫停(b)肺泡表面活性物質↓→肺透明膜病(c)嘔吐反射與咳嗽反射↓→吸入性肺炎早產兒特點呼吸暫停(apnea)指呼吸停止時間達15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢(＜100次／分)和出現紫紺當前13頁，總共41頁。體溫調節(a)棕色脂肪少+基礎代謝低+汗腺發育不成熟+缺乏寒冷發抖反應=產熱↓(b)體表面積相對大+皮下脂肪少=散熱↑(c）穩定性↓→體溫易隨環境溫度變化而變化早產兒特點當前14頁，總共41頁。消化系統吞咽反射弱易嗆乳而發生誤吸賁門括約肌松弛，胃容量小早產兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉換酶不足，生理性黃疽較重，持續時間長，易引起核黃疸易溢乳早產兒特點當前15頁，總共41頁。循環系統心率↑、血壓↓、動脈導管未閉并發癥：缺血缺氧、肺炎早產兒特點當前16頁，總共41頁。中樞神經系統功能與胎齡密切相關→胎齡越小，反射越↓易發生缺氧+腦室周圍微血管成熟度↓=缺氧缺血性腦病

腦血管屏障耐受性↓→核黃疸早產兒特點當前17頁，總共41頁。其他

早產兒酸堿調節功能差，易發生水、電解質紊亂早產兒糖原儲存少，腎小管重吸收葡萄糖能力低下，易發生低血糖。此外，早產兒還易發生貧血和嚴重感染早產兒特點當前18頁，總共41頁。引起早產兒PDA的因素內在因素外在因素1.遺傳，特別是染色體易位和畸變，常合并先天性心血管畸形2.先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發生率比預計發病率明顯的多1.感染，尤其是病毒感染，某些血管活性物質，PH變化以及前列腺素2.妊娠期接觸大劑量射線、使用某些藥物3.母親高齡(接近更年期)，患代謝性疾病或慢性病、缺氧等該例患兒為早產兒，對前列腺素1（PGE1）敏感，而對氧張力（PO2）不敏感，易導致動脈導管擴張，加上肺部感染明顯和肺透明膜病，肺泡表面活性物質減少，張力增高，動脈導管發生左向右分流，形成PDA當前19頁，總共41頁。動脈導管未閉

血流動力學變化

HemodynamicsofPDA當前20頁，總共41頁。臨床表現

（clinicalmanisfestations

ofPDA）

1.心動過速（HR＞160～170次／min）2.呼吸增快、吸氧濃度或呼吸機參數增加，生后3~4天肺部疾病好轉后再次加重；已經應用機械通氣的患兒再次出現呼吸暫停3.不能用感染或其它原因解釋的代謝性酸中毒4.周圍血管體征：頸動脈搏動增強，脈壓加大（>25~35mmHg)

，心前區搏動增強水沖脈，毛細血管搏動，股動脈槍擊音等。當前21頁，總共41頁。臨床表現(ClinicalManisfestationsOf

PDA）5.胸骨左緣第二肋間出現響亮的連續性機器樣雜音。當前22頁，總共41頁。PDA手術指征診斷明確，除外禁忌證，原則上都應手術治療。手術適宜的年齡是4～5歲。充血性心力衰竭內科治療無效者應緊急手術。有癥狀的動脈導管未閉者應盡早手術。動脈導管未閉合并有嚴重的肺動脈高壓，出現右向左分流，禁忌手術。代償性動脈導管，除非同時矯治其他心臟畸形，不能單純手術閉合動脈導管。當前23頁，總共41頁。

PDA術前

遵醫囑完善各項術前檢查和準備控制感染尤其肺部炎癥嚴格控制補液的速度和量術前普卡皮試，交叉配血和相關血標本檢查，備好術中用藥術前6小時禁食禁飲，給予TPN維持提高抵抗力

當前24頁，總共41頁。護理問題

(NursingProbrom)不能維持自主呼吸：與胎齡過小，呼吸系統發育不成熟，產前未促胎肺成熟有關氣體交換受損：與感染、PDA開放導致肺血流量增多、滲出增多有關潛在并發癥：早產兒慢性肺部疾病、左側喉返神經麻痹、有營養失調的危險活動無耐力：與體循環血量減少和血氧飽和度下降有關生長發育遲緩：與體循環血量減少，吸吮、吞咽、消化功能差影響生長發育有關當前25頁，總共41頁。護理目標(NursingGoal)保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸患兒不發生感染，滲出減少患兒不發生并發癥或發生并發癥時能及時發現，得到及時適當的處理患兒活動耐力增加，能滿足基本生活所需患兒獲得充足的營養，滿足生長發育所需當前26頁，總共41頁。

護理措施

nursinginterventions當前27頁，總共41頁。不能維持自主呼吸呼吸機輔助呼吸替代治療使用表面活性物質，降低肺泡表面張力，增加肺順應性，促進肺成熟當前28頁，總共41頁。呼吸機管道護理管道銜接緊密，防止漏氣觀察記錄氣管導管的位置及長度，防止脫出或插入過深妥善固定管道，避免管道受壓、扭曲、折疊及時清理接水器，呼吸管路內冷凝水

呼吸機管路及時更換按需吸痰，注意無菌操作及時準備記錄呼吸機參數當前29頁，總共41頁。氣體交換受損保持呼吸道通暢必要時、濕化吸痰，給予氧氣和霧化吸入

聽診有痰鳴音時吸痰，密閉式吸痰吸痰前提高氧濃度，增強患兒耐受用生理鹽水濕化，充分吸干凈痰液，減少吸痰次數吸痰管6號、負壓數值小于130mmHGQ4h口腔護理，清潔口腔，防吸入性肺炎密切觀察呼吸頻率、節律、幅度和雙肺呼吸音當前30頁，總共41頁。并發癥左喉返神經麻痹有營養失調的危險早產兒慢性肺部疾病當前31頁，總共41頁。持續恒速TPN

防外滲維持血糖穩定：必須監測血糖變化至少三天，注意觀察是否有高血糖的癥狀補液時，注意調整劑量監測患兒的I/O情況，將輸液與TPN溶液分開記錄于病歷體溫表單中使用TPN管徑必須用單一導管，不可與其他治療或藥物共同使用。當前32頁，總共41頁。控制感染予保暖防寒，避免受涼感冒、并發呼吸道感染；嚴格消毒隔離制度，強化洗手意識,防止交叉感染；遵醫囑給予抗生素當前33頁，總共41頁。活動無耐力持續監測患兒血氧濃度采取俯臥或者側躺的姿勢，用毛毯卷放在身體四周，將嬰兒床圍成巢狀，使寶寶感到舒適，安全，減少不安情緒，減少活動量。安撫患兒，避免煩躁不安集中操作，動作輕柔，避免搬動，減少刺激。當前34頁，總共41頁。生長發育遲緩

發展性照顧模擬子宮環境軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感睡眠時用毯子遮蓋暖箱，保證其充足的睡眠減少光線噪音對患兒的影響

進行各項操作時盡量關閉大燈，開啟床旁燈，并根據晝夜調節亮度，培養患兒感覺晝夜的能力；聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發高頻聲音如監護儀的報警聲、電話鈴聲等。

當前35頁，總共41頁。胸腔閉式引流的護理保持管道密閉，妥善固定引流瓶（掛在床邊60cm）；嚴格無菌操作，防止逆行感染；保持引流通暢：保證有效引流；觀察和記錄拔管指征當前36頁，總共41頁。胸腔閉式引流的護理保持管道密閉（1）隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落（2）保持水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm并直立（3）用油紗布嚴密包蓋胸腔引流管周圍（4）搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管，防止空氣進入（5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置（6）若引流管從胸腔滑脫，應立即用手捻閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫師進一步處理調壓瓶水封瓶貯液瓶當前37頁，總共41頁。有創動脈血壓監測的護理密切觀察：穿刺點情況、末梢血運、波形；妥善固定導管：定期矯零嚴格無菌操作；排空氣泡；防止導管堵塞：持續注入肝素鈉鹽水沖洗導管，保持測壓徑路通暢；嚴