外科尿石癥的學(xué)習(xí)材料第1頁/共46頁第一節(jié)概述第2頁/共46頁尿路結(jié)石是很常見的泌尿外科疾病之一。包括：腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石第3頁/共46頁結(jié)石形成的影響因素1.流行病學(xué)因素男性多于女性（3：1）。有色人種比白人少。職業(yè)差別。南方地區(qū)多于北方地區(qū)。飲食成分和結(jié)構(gòu)有重要影響。飲水多少。疾病第4頁/共46頁2.尿液因素

1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過多；

2）尿PH改變：

3）尿量減少：

4）尿中抑制物含量減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。

5）泌尿系感染3.泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常第5頁/共46頁第6頁/共46頁陽性結(jié)石

草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石陰性結(jié)石

尿酸、胱氨酸結(jié)石結(jié)石成份及性質(zhì)第7頁/共46頁第8頁/共46頁第9頁/共46頁病理生理與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度有關(guān)。對(duì)泌尿系影響：直接損傷、梗阻、感染、惡變。

結(jié)石

梗阻

感染第10頁/共46頁病理生理形成于腎、膀胱。輸尿管結(jié)石常停留于生理狹窄處。第11頁/共46頁

第二節(jié)上尿路結(jié)石第12頁/共46頁臨床表現(xiàn)

疼痛腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，上腹部或腰部鈍疼，腎絞疼。血尿與活動(dòng)有關(guān)的血尿（鏡下或肉眼）。

惡心嘔吐輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配。

膀胱刺激征尿頻、尿急、尿痛。并發(fā)癥表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、少尿、無尿。

第13頁/共46頁診斷與鑒別診斷

病史和體檢:與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿,尤其是典型腎絞痛時(shí)。體檢主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。第14頁/共46頁實(shí)驗(yàn)室檢查1）尿常規(guī)檢查：鏡下血尿；伴感染時(shí)膿尿。2）腎功能測(cè)定。3）酌情測(cè)定血鈣、磷、尿酸尿鈣、尿酸、草酸含量。4）尿細(xì)菌培養(yǎng)第15頁/共46頁影像學(xué)檢查

B超：能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石和透光結(jié)石。

第16頁/共46頁X線診斷1）泌尿系平片：95％以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應(yīng)作正側(cè)位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。2）排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。3）逆行腎盂造影4）CT：能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石。第17頁/共46頁腹部平片第18頁/共46頁靜脈尿路造影第19頁/共46頁逆行腎盂造影第20頁/共46頁膀胱尿道造影第21頁/共46頁子宮輸卵管造影第22頁/共46頁第23頁/共46頁放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡。第24頁/共46頁治療

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定。

第25頁/共46頁

保守療法:

結(jié)石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。第26頁/共46頁病因治療

少數(shù)病人能找到形成結(jié)石的病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)切除腺瘤尿路梗阻解除梗阻

第27頁/共46頁藥物治療純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)（避免動(dòng)物內(nèi)臟），別嘌呤醇(高尿酸血癥)。感染性結(jié)石：控制感染、酸化尿液、應(yīng)用脲酶抑制劑。胱氨酸結(jié)石：堿化尿液、D-青霉胺、∝-巰丙酰甘氨酸。腎絞痛的治療：阿托品、度冷丁、黃體酮。第28頁/共46頁體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥：適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265μmol／L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等。第29頁/共46頁經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適應(yīng)癥：直徑＞2.5cm的腎盂結(jié)石下腎盞結(jié)石；對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、殘余結(jié)石；有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者；與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石；禁忌癥：凝血機(jī)制障礙；對(duì)造影劑過敏；過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎臟者。第30頁/共46頁輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：

適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長而不能用ESWL者。治療ESWL所致之“石街”。

第31頁/共46頁

腹腔鏡輸尿管取石

適用于輸尿管結(jié)石﹥2cm，原來考慮開放性手術(shù);或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。第32頁/共46頁開放手術(shù)治療由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL技術(shù)的普遍開展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再需要開放手術(shù)。腎盂切開取石術(shù)：腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：腎切除術(shù)；結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿時(shí)，而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎。輸尿管切開取石術(shù)：第33頁/共46頁

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。（2）一側(cè)腎結(jié)石：另一側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。

第34頁/共46頁（3）雙側(cè)腎結(jié)石；根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎臟。先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。

(4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，留置雙豬尾導(dǎo)管引流，經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。第35頁/共46頁

預(yù)防

大量飲水調(diào)節(jié)飲食特殊性預(yù)防

（1）草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預(yù)防方法與保守療法相同。（3）別嘌醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。（4）伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。第36頁/共46頁第三節(jié)膀胱結(jié)石第37頁/共46頁原發(fā)性膀胱結(jié)石：多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱。第38頁/共46頁臨床表現(xiàn)：典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：癥狀，X片，B超，膀胱鏡檢，直腸指檢。第39頁/共46頁治療采用手術(shù)治療。應(yīng)同時(shí)治療病因，膀胱感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)先控制感染。

1、經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：碎石鉗機(jī)械、超聲、液電、彈道、激光。

2、恥骨上膀胱切開取石術(shù)第40頁/共46頁

第四節(jié)尿道結(jié)石第41頁/共46頁

尿道結(jié)石絕大多數(shù)來自腎和膀胱。有尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石。多數(shù)尿道結(jié)石位于前尿道。

第42頁/共46頁臨床表現(xiàn)：典型癥狀排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿疼。重者可發(fā)生急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛；