克羅恩病近代臨床進展隨著小腸疾病內鏡和影像學檢查手段的進步，打破了小腸這個消化道的“盲區(qū)”合理應用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進粘膜愈合，為難治性CD開辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國外共識意見賦予CD更為詳細和相對明確的當代診治觀念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935當前1頁，總共86頁。提綱克羅恩病診斷的難處和對策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設想當前2頁，總共86頁。克羅恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對策

當前3頁，總共86頁。WHO的診斷要點，臨床難以滿足CD的持點臨床X線腸鏡活檢切除標本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②縱形潰瘍/鋪路石征+++③全壁炎+（腹塊）++（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++具有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項中之任何一項可確診。有第④項者，只要加上①②③3項中之任何兩項亦可確診當前4頁，總共86頁。CD組織學檢查難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細胞浸潤，底部和粘膜下層淋巴細胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴張神經節(jié)炎隱窩結構大多正常，杯狀細胞不減少。當前5頁，總共86頁。診斷標準（我國2007年濟南共識意見）

在排除診斷的基礎上，可按下列標準診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現者，安排進一步檢查。臨床擬診：同時具備上述臨床表現、影像學和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學檢查或手術標本病理檢查，發(fā)現肉芽腫與其他1項典型表現或無肉芽腫而有3項典型組織學改變者初發(fā)病例難以確診時，應隨訪觀察3-６個月。如與TB混淆不清者應按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效當前6頁，總共86頁。

CD診斷狀況的調查研究

對1998-2007年就診的268例CD進行回顧性調查：按我國2007年濟南共識意見：擬診236例,完全符合診斷規(guī)范5例按WHO標準：疑診20例，完全符合診斷規(guī)范10例龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）當前7頁，總共86頁。克羅恩病臨床診斷的難處臨床表現多樣性

消化道病變部位不一，嚴重度不一疾病過程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點由活檢發(fā)現的典型組織學改變檢出率低，非手術病例很難依靠病理診斷當前8頁，總共86頁。克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）當前9頁，總共86頁。認識CD各項特點CD的持點臨床X線腸鏡活檢手術標本全消化道病變+++++非連續(xù)性病變++++++++縱形潰瘍/鋪路石征++++++++全壁炎(狹窄/瘺)+++++++++肛周病變++++非干酪壞死性肉芽腫+++++當前10頁，總共86頁。CD檢查程序與評價對于可疑CD，進入回腸末段的結腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測當前11頁，總共86頁。克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）當前12頁，總共86頁。顆粒狀粘膜糜爛地圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥彌漫、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍Anallesions

瘺管

CDUC限于結腸全消化道（從口到肛門）UC與CD的鑒別診斷當前13頁，總共86頁。UC與CD難以鑒別時的診斷命名未定型結腸炎（IndeterminateColitis,IC）指結腸炎病理難以區(qū)分UC和CD。現建議用于病理檢查報告。炎癥性腸病類型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于結腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。當前14頁，總共86頁。

UC還是CD

男，20歲，學生回盲部黏膜水腫、降結腸以下黏膜散在點狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血。考慮UC可能性大（直腸為主，早期）當前15頁，總共86頁。SASP治療6月后(自停藥3月）闌尾開口充血水腫、全結腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕。考慮潰瘍性結腸炎（全結腸型）。當前16頁，總共86頁。UC還是CDoC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉黃稀便、無肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細胞、OB（+），Hb波動于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A250mg靜點，當晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml，BP50/25mmHg、Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結腸出血。當前17頁，總共86頁。UCIC還是CD?

結腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥，考慮為IC。當前18頁，總共86頁。手術后兩年回納術1年診斷：IBDU

CD當前19頁，總共86頁。白塞病可表現為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復口腔潰瘍，且符合國際診斷標準（下列4項中2項陽性：反復生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗陽性），則有助于鑒別診斷不能符合上述診斷標準，則難以與CD區(qū)別，激素治療無禁忌當前20頁，總共86頁。

原發(fā)性腸道淋巴瘤

與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F，腸道T淋巴細胞瘤可表現為全腸道多發(fā)病變病程短、單個部位受累、明顯隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據，反復、多塊、深取活檢至關重要當前21頁，總共86頁。一塊啃不動的骨頭臨床表現相似甚至雷同典型內鏡表現易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變●●●

TB與CD鑒別

當前22頁，總共86頁。影像學（X線）TB：肺部常有結核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側；多部位受累；內外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。當前23頁，總共86頁。CD與TB的典型內鏡表現TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結核。CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。鄒寧等臨床內科雜志2005

當前24頁，總共86頁。非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結核當前25頁，總共86頁。腸結核克羅恩病病變位于回盲部時，腸結核的回盲瓣大多是開大的，而CD的回盲瓣大多狹窄CD與TB的內鏡表現當前26頁，總共86頁。TB與CD的內鏡鑒別對44例TB和44例CD的結腸鏡研究：

肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個參數更常見于CD

病灶少于4個節(jié)段、回盲瓣擴張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個參數更常見于TBAsanMedicalCener,Seoul,Korea當前27頁，總共86頁。組織學發(fā)現干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個不融合TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合當前28頁，總共86頁。TB的判定潛伏性結核感染（LTBI）判定？

PPD局限性接種卡介苗免疫抑制治療PPD假陰性82例IBD在inflaximin治療前進行PPD，71%（49/69）任何抗原反應均陰性，83%(40/48)曾應用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個月內為陰性

MowWS,etal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:309當前29頁，總共86頁。實驗室檢查TB-DNAPCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71%；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。當前30頁，總共86頁。T-SPOT---診斷LTBI一種新的手段對產生γ干擾素的T細胞進行檢測的酶聯(lián)免疫斑點試驗原理：計數體內近期遭遇結核抗原的效應記憶T細胞結果是定量和動態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100%）當前31頁，總共86頁。TB與CD的鑒別點與困惑◆既往或現有腸外TB證據(但也可沒有)◆

PPD皮試及PPD抗體（敏感性和特異性都不理想）◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變（但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形（也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶（也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學發(fā)現干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對TB特異性高，對鑒別CD非常有用（但敏感性低）◆ASCA被視為CD的特異性標志物（但不能鑒別CD與TB）◆IFN-r-releaseassays(IGRA):（價格昂貴,敏感性?）不能鑒別腸結核與CD時：診斷性抗癆治療！當前32頁，總共86頁。最后診斷：腸TB!當前33頁，總共86頁。回腸末端回盲部升結腸07－7－1108－11－2108－06－1308－8－10起抗癆治療當前34頁，總共86頁。CD的診斷臨床上很難制訂一個明確的診斷標準根據CD的特點，通過多種檢查手段(臨床、內鏡、X線影象及病理)，進行綜合分析，可以作出臨床診斷必須排除相關的疾病(在我國特別是腸結核)確立診斷手術切除標本的病理組織學特征臨床治療后的隨訪當前35頁，總共86頁。克羅恩病治療及其困難之處當前36頁，總共86頁。克羅恩病病程CosnesJ,CattanS.InflammBowelDis.2002;8(4):244-50

當前37頁，總共86頁。CD的危害性當前38頁，總共86頁。39首選副作用小的藥物治療無效則藥物升級疾病嚴重程度時間傳統(tǒng)治療方法（StepUp）當前39頁，總共86頁。SASP/5ASA糖皮質激素免疫抑制劑手術克羅恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中國克羅恩病的治療現狀誘導緩解后無法長期維持治療中國IBD協(xié)作組，Falk論壇163，杭州2008CD臨床治療存在的問題必須更重視病情的觀察和分析，更強調個體化的治療原則。當前40頁，總共86頁。CD治療的困難之處

與UC相比，CD具有以下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復常不一致治療效果不如UC，疾病過程中病情復雜多變當前41頁，總共86頁。一、制訂CD治療方案時應考慮的問題制定治療方案？調整治療方案？判斷疾病的活動性及評定治療效果？當前42頁，總共86頁。患者，女，35歲，先后發(fā)現腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊9個月。腹部CT＋增強顯示部分小腸及降結腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時出現腹痛。目前體重無明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。病情嚴重程度分析？處理抉擇？病例報告2安徽醫(yī)科大學一附院當前43頁，總共86頁。1.制定治療方案：

考慮病情嚴重程度和病變部位（1）輕度中度重度飲食不受限、體重下降<10%兩者之間體重下降明顯無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴重程度的臨床評估CD部位：回腸型回結腸型結腸型CD范圍局限性（<30cm，通常位于回結腸）廣泛性>100cm

當前44頁，總共86頁。根據病變部位和活動度進行治療ECCOstatement5A局限在回盲部的輕度活動CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCOStatement5B中度活動性回盲部CD：應選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時，可加用抗生素ECCOStatement5C重度活動性回盲部CD：應開始全身激素治療。對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。當前45頁，總共86頁。根據病變部位和活動度進行治療ECCOStatement5D結腸活動性CD：如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠端病變可考慮局部治療。ECCOStatement5E中或重度廣泛性小腸CD：應使用全身激素治療。硫唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應考慮甲氨喋呤），輔以營養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔當前46頁，總共86頁。變量權重過去7天內稀便次數總和2過去7天內腹痛程度評分的總和（0～3分）5過去7天內一般情況評分的總和（0～4分）7腸外表現與并發(fā)癥（1項1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥（0.1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100x(標準體重-實際體重)/標準體重1總分＝各分值之和各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分。2.調整治療方案：根據CDAI當前47頁，總共86頁。CD疾病活動與分度輕度中度重度CDAI150-220例如：不臥床，可進食，體重下降<10%。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。CRP通常增高CDAI220-450例如：間歇性嘔吐，或體重下降>10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。CRP增高CDAI>450例如：惡液質（BMI<18），或梗阻或膿腫征象。經強化治療后癥狀持續(xù)。CRP增高CD疾病活動判斷標準：CRP>10mg/l結合CDAI＞150當前48頁，總共86頁。CD療效判斷標準治療有反應：CDAI減低≥100點緩解標準：CDAI<150，CD緩解維持的研究至少持續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/Kg/天4周以上疾病仍有活動性激素依賴激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無再發(fā)的活動性疾病，或停用激素3月以內復發(fā)。激素抵抗或依賴的評價應仔細除外并發(fā)癥當前49頁，總共86頁。CD復發(fā)定義與標準復發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過100點早期復發(fā)：治療緩解后3月內復發(fā)者復發(fā)類型：偶爾復發(fā)（≤1次/年），反復頻繁復發(fā)（≥2次/年），或持續(xù)（活動性CD的癥狀持續(xù)，無緩解期）。當前50頁，總共86頁。根據治療反應調整治療方案ECCOStatement5G任何早期復發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑ECCOStatement5H激素依賴者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應考慮甲氨喋呤。同時應考慮和討論手術治療。ECCOStatement5I激素抵抗者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時應考慮和討論手術。當前51頁，總共86頁。輕-中度CD的治療流程圖輕-中度CD回結腸型結腸型5-ASA*布地奈德口服#無效/藥物副反應無效

常規(guī)激素指SASP或美沙拉嗪#輕度回結腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無效重新評估為中/重度5-ASA維持治療好轉好轉當前52頁，總共86頁。P=.005P=.7P=.5P=.04HanauerSBetal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:379.ChangeinCDAIscoresanddifferencein

remissionratesin3placebo-controlledtrials5-氨基水楊酸制劑的療效評價

—3個安慰劑對照的RTCs的薈萃分析當前53頁，總共86頁。循證醫(yī)學證據5-ASA對輕-中度活動性CD誘導緩釋有效，無證據表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑

AkobengAK,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue1.當前54頁，總共86頁。三、糖皮質激素使用存在的問題使用前應注意是否合并感染，有合并感染者應在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反應當前55頁，總共86頁。激素治療CD的短期與長期預后1月療效(n=74)1年療效(n=74)FaubionWAJretal.Gastroenterology.2001;121:255.激素依賴28%(n=21)完全緩解32%(n=24)手術治療38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解26%(n=19)無效16%(n=12)1月療效(n=74)當前56頁，總共86頁。●激素能有效地誘導CD緩解,激素的副作用并未導致治療的中斷。

Beuchimoletal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

2008,Issue2●誘導CD緩解,Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應發(fā)生率更低。SeowCH,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

,2008,Issue3

●不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥Beuchimoletal.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2009,IssueI循證醫(yī)學證據當前57頁，總共86頁。

●使用激素超過3月的患者，應監(jiān)測骨密度（GradeA)●使用激素的患者,應監(jiān)測血糖和其他一些代謝指標(GradeB)●使用激素的患者應注意腎上腺皮質功能不全和發(fā)生感染的危險（GradeB)并發(fā)癥的監(jiān)測當前58頁，總共86頁。四、緩解期維持治療的問題CD復發(fā)率高，特別是由激素誘導的緩解非常容易復發(fā)。“反復頻繁復發(fā)或/及病情嚴重者，再使用糖皮質激素誘導緩解時，即應加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關鍵。當前59頁，總共86頁。●對慢性活性(激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA，2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeA)●對激素治療后復發(fā)的CD和UC有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)●對CD術后復發(fā)中度有效;(GradeB)●對肛瘺有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935免疫抑制劑（AZA/6-MP）應用的推薦意見當前60頁，總共86頁。3Ms(n=32)15Ms(n=32)Remission68.8%(n=22)Response15.6%(n=5)Noresponse15.6%(n=5)Remission53.1%(n=17)Response18.8%(n=6)Noresponse28.1%(n=9)HuPJ&ChenMH2007Leucopeniaoccurredin9.4%(3/32)免疫抑制劑的應用A15-monthfollowing-upstudyofAZAtreatment

Patientswithcorticosteroidrefractory/dependent當前61頁，總共86頁。五、免疫抑制劑應用的價值1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素無效或激素依賴的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導緩解和維持緩解AZA,6-MP盡管能促進粘膜愈合，但不能減少手術率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對UC還有爭論當前62頁，總共86頁。嘌呤類似物的不良反應和療效與藥物的代謝產物有關。6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代謝產物；硫嘌呤甲基轉移酶(TPMT)是AZA代謝的關鍵酶,二者均與AZA/6-MP療效和不良反應有關。使用AZA/6-MP時，檢測6-TGN和TPMT對于監(jiān)測療效及不良反應是行之有效。在使用AZA/6-MP前,檢測TPMT基因型或表型可能對預測療效和不良反應有一定價值不良反應和療效的監(jiān)測當前63頁，總共86頁。64

優(yōu)點缺點使用毒性較小的藥物達到緩解獲得對自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物在得到最有效的治療前生活質量已經下降降低不良反應的風險手術風險較高節(jié)約費用？不能改變疾病的病程傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點當前64頁，總共86頁。傳統(tǒng)治療目標

PanaccioneRetal.APT2008;28:674-88治療目標和策略的變遷傳統(tǒng)治療目標最新治療目標控制發(fā)作誘導迅速反應維持緩解不用激素維持治療預防復發(fā)防治并發(fā)癥完全的黏膜愈合保證生活質量防止并發(fā)癥、住院和手術提高生活質量當前65頁，總共86頁。生物制劑的應用前景Week0 Week10 Week54對難治性CD可能有效可使病變愈合英夫利昔當前66頁，總共86頁。67

患者緩解率(%)LemannM,etal.Gastroenterology.2006;130:1054-1061IFX/AZA在激素依賴的CD患者中的研究當前67頁，總共86頁。評估癥狀的嚴重性手術的可行性及危險性開始或調整免疫調節(jié)劑AZA,6-MP,MTX評估療效維持治療考慮infliximab第6周時評估必要時注射infliximab低危病人隨訪?高危病人維持注射infliximab增加infliximab劑量?其他療法?外科手術反應好反應差8周內復發(fā)8周后復發(fā)好轉無效常規(guī)激素無效中-重度/難治性CD治療流程圖當前68頁，總共86頁。患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡如何評價術后復發(fā)的危險性及其預防措施？

病例報告3安徽醫(yī)科大學一附院當前69頁，總共86頁。手術治療MunkholmPetal.Gastroenterology.1993;105:1716.YearsPercentProbability020406080100025811141720±2SDDxN=373當前70頁，總共86頁。McLeodRSetal.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060%RecurrenceYears0123456Radiologic/Endoscopic

recurrenceSymptomatic

recurrence術后復發(fā)當前71頁，總共86頁。選擇合適的手術時機？CD術后復發(fā)率高，手術治療是CD治療的最后選擇手術指征：積極內科治療無效而病情危及生命或嚴重影響患者生存質量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應評估手術的價值和風險，力求在最合適的時間施行最有效的手術治療當前72頁，總共86頁。術后復發(fā)的預防？CD病變腸道切除術后復發(fā)率相當高。患者術后原則上均應用藥預防復發(fā)。一般選用5-ASA，易于復發(fā)的高危患者可考慮使用Aza或6-MP預防用藥推薦在術后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預防復發(fā)仍是當今研究的熱點當前73頁，總共86頁。CD術后病人復發(fā)高危病人*復發(fā)低危病人正服AZA未服AZA繼續(xù)AZA開始AZA或/及甲硝唑3-6個月后內鏡復查中-重度病變無/輕病變有癥狀無癥狀布地奈德+AZA美沙拉嗪?隨訪*高危因素:內科治療無效手術者、因瘺手術者、2次手術CD術后的處理流程圖當前74頁，總共86頁。患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡系術后復發(fā)高危病人，宜采取免疫抑制劑預防措施？

病例報告5安徽醫(yī)科大學一附院當前75頁，總